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目的通过对妇幼医院护理不良事件进行总结分析，探讨如何减少不良事件的发生，提高患者安全管理方法。方法采用回顾性研究，对妇幼医院2012年6月。2013年12月主动上报的56例护理不良事件进行总结，对发生率居前三位的护理不良事件用鱼骨图进行归纳分析，并从中找出根本问题及原因。按“人、物、环、法”进行分析。结果在妇幼保健医院中护理不良事件发生的前三位分别是：给药错误、输液相关事件、分娩意外。分析其根本原因是“人”的原因：工作责任心不强、不遵守操作规程、知识缺乏、技术因素等。其次是“法”的原因即系统的原因或管理的