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【摘要】目的：探讨推拿治疗脑卒中痉挛状态的临床疗效，为推拿的临床应用提供循证医学依据。方法：采用Cochrane系统评价方法，通过文献检索收集推拿治疗脑卒中痉挛状态的随机对照试验和半随机对照试验的临床报告，由两名评价员独立进行文献质量评估、提取资料并交叉核对，再采用RevMan5.2软件进行Meta分析。结果：共16项研究，总计1098例患者纳入本次研究，其中Fugl-Meyer评分中有7个亚组、Ashworth评分和临床神经功能缺损程度评分NDS各有4个亚组、Barthel指数评分有3个亚组、临床痉挛指数CSI量表有1个亚组的治疗组优于对照组（P<0.05）。结论：虽然结果显示推拿治疗有改善脑卒中痉挛状态的趋势，但由于本评价所纳入的研究质量不高，存在发表偏倚，目前未能得出对其疗效肯定的结论。因此，需要更多高质量的临床研究来进一步提供有力的证据。
【关键词】推拿；脑卒中；痉挛状态
【中图分类号】R244.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）03-0024-04
随着现代医疗水平的发展，脑卒中的病死率下降明显，但致残率却居高不下。资料显示，大部分脑卒中患者3周内会出现不同程度的偏瘫肢体痉挛[1]，严重影响患者运动功能的恢复，降低了其生活自理能力，给家庭及社会造成沉重的负担。近年来关于推拿改善脑卒中痉挛的研究报道很多，但关于推拿治疗脑卒中偏瘫肢体痉挛的系统评价尚处于空白。本研究收集了推拿治疗脑卒中偏瘫肢体痉挛的临床随机对照试验报道，进行Cochrane系统评价，为推拿治疗脑卒中痉挛提供循证依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略 电子检索Pubmed数据库、中国循证医学（Cochrane）中心临床对照试验资料库（CCTR）、中国期刊网全文数据库（CNKI）、万方数据库、重庆维普（VIP）数据库；手工检索广西中医药大学图书馆资料库及相关论文集。中文文献检索词包括“脑卒中、中风、脑出血、脑梗塞、偏瘫、痉挛、推拿、手法、按摩”；英文检索词包括“Apoplexy， cataptosis， theoplegia， stroke， spastic hemiplegia， Chinese traditional manipulation， whirlpool， massage， exercise”。检索语种设定为中文和英文。以上检索截至时间为2014年7月15日。
1.2 文献的纳入标准 ①研究类型：有关推拿治疗脑卒中偏瘫痉挛的临床随机对照试验和半随机对照试验研究，无论是否采用盲法。②研究对象：中医诊断标准符合国家中医药管理局制定的《中风病诊断疗效评定标准》[2]，西医诊断标准符合WHO[3]或1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[4]，头颅CT/MRI诊断证实有颅脑损伤、脑梗塞或脑出血，或临床症状描述明确，Ashworth评定肌张力>0级，Brunnstrom分级为Ⅱ～Ⅳ级。③干预措施：任何类型的推拿疗法对比康复、针灸等非推拿疗法，推拿与康复对比康复疗法或推拿与针刺对比针刺疗法的随机对照和半随机对照试验研究均被纳入。④结局指标：Fugl-Meyer评分、Ashworth评分、Barthel指数评分、临床痉挛指数CSI量表、步行功能分级FAC和临床神经功能缺损程度评分。
1.3 文献的排除标准 ①试验采用非随机对照试验；②诊断标准不明确或无诊断标准；③研究对象合并其他严重性器质性病变或并发症；④推拿为辅助疗法；⑤文献中存在明显的质量问题。
1.4 文献学质量评价标准及方法 ①评价标准：按照Cochrane 系统评价员手册4.2.2版本所推荐的质量评价标准评价纳入研究的方法学质量，采用Jadad评分标准对纳入文献进行评分，0～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献。②评价方法：由两位评价人员独立阅读文献题目与摘要，剔除明显不符合纳入标准的研究，对可能符合标准的研究进行全文阅读，以进一步确定文献是否符合纳入标准；两位评价员对所纳入的研究进行交叉评价，若有意见分歧，则由第三位评价员决定是否纳入。
1.5 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析。①对纳入的临床研究进行异质性检验，按临床同质性对各研究进行亚组分析，然后再进行亚组内异质性检验。采用Cochrane Q检验分析统计学异质性，P>0.1提示异质性可忽略，P<0.1提示存在异质性；同时对异质性的定量评估采用I.2表示，I.2值超过25%、50%、75%时，分别提示研究间存在低、中、高异质性，I.2>50表示存在实质性异质性，异质性较大；根据检验结果选择不同分析模型，有统计学意义的研究结果合并分析选用随机效应模型，无意义的研究结果合并分析选用固定效应模型。②效应量合并分析采用区间估计和假设检验，分类变量采用相对危险度（RR），连续性变量采用加权均数差（WMD），以α=0.05为检验标准，计算95%可信区间（cl）；假设检验采用U检验，结果用z和P值表示，当P<0.05为差异具有统计学意义，检验结果通过森林图显示。③必要时发表偏倚和进行敏感分析。
2 结果
2.1 检索结果 按上述检索策略，初检中文文献664篇，英文文献4篇，通过阅读标题、摘要和全文，排除不及格文献，截至2014年7月15日，最终纳入16篇[5-20]文献，共1098例患者，无符合标准的英文文献被纳入，未检出有关推拿治疗脑卒中痉挛状态的系统评价或Mate分析。各纳入文献具体情况详见表1。
2.2 纳入文献的质量评价（见表2） ①随机方法：所有研究均提及随机，6篇[9，11，13-16]采用随机数字表法，2篇[6-7]按入院顺序进行随机，1篇[8]按住院后随机，其余各篇随机方法未进行描述。②分配隐藏：1篇[13]提及隐藏，其余均未提及。③盲法：3篇[10-11，13]充分描述使用盲法。④失访/退出：2篇[13-14]对此进行描述。⑤基线情况：所有研究均交代基线资料具有可比性。⑥Jadad评分：16篇文献中3篇为高分文献[11，13-14]，其余均为低分文献。 2.3 疗效评价
2.3.1 Fugl-Meyer评分 共11项研究[7-12，14-18]采用该评估方法，每项研究都具有临床同质性，分析结果提示：推拿+康复VS康复组治疗4周后上肢Fugl-Meyer评分与推拿+康复VS康复组治疗4周后下肢Fugl-Meyer评分无统计学意义外，其余各亚组均具有统计学意义（见图1）。由于以Fugl-Meyer为评分标准的研究纳入数量较多，故作漏斗图分析偏倚，结果显示图形对称性一般（见图2），因此表明纳入研究可能存在发表偏倚。
2.3.2 Ashworth评分 共14项研究[5-8，10-13，15-20]采用该方法，具有临床同质性的只有8项研究[5，10-13，15-17]。分析结果显示：除推拿+康复VS康复组治疗12周后上肢Ashworth评分无统计学意义外，其余各亚组研究均具有统计学意义（见图3）。因Ashworth评分标准的研究纳入数量较多，需作漏斗图分析偏倚，结果显示图形对称性一般（见图4），表明纳入研究可能存在发表偏倚。
2.3.3 Barthel指数评分 共8项[5-6，9，13-14，16，18-19]研究采用该评分标准，每项研究均具有临床同质性，分析结果显示：推拿+针灸VS针灸组治疗后（2、4）周与推拿VS针灸4周Barthel指数评分结果比较差异无统计学意义，其余各项亚组都具有统计学意义（见图5）。由于该标准纳入研究数量较多，故作漏斗图分析偏倚，结果显示图形对称性欠佳（见图6），由此表明纳入研究可能存在发表偏倚。
2.3.4 临床神经功能缺损程度评分NDS 共4项[13-16]研究采用该指标评分，且均具有临床同质性，分析结果显示：各亚组都具有统计学意义。见图7。
2.3.5 临床痉挛指数CSI量表 共2项[9，13]研究采用该评估指标，且无临床异质性。分析结果显示：推拿+针灸VS针剂治疗2周后评分结果具有统计学意义，而治疗4周后则无统计学意义。见图8。
2.3.6 步行功能分级FAC 仅一项研究被纳入[9]，因此不能作效应量合并分析。而该项研究结果显示：推拿+针刺组和针刺组治疗4周后FAC评分各为（3.32±0.95）分与（2.84±0.94）分，两组比较P<0.05，推拿+针刺组疗效优于针刺组。
2.3.7 不良反应 仅2项[13，20]研究对实施治疗过程中是否出现不良反应情况进行描述。其中，苏敏之[13]报道治疗组出现2例皮下瘀斑，6例患者感觉肢体瘫软无力。丁子良[20]报道治疗组与观察组均未出现不良反应。
3 讨论
本项研究表明，推拿疗法治疗脑卒中痉挛状态有一定疗效，能够改善患者肢体运动功能，提高日常生活能力。但由于文献质量偏低，可能存在发表偏倚，论证的强度不高。其主要原因为文献报道中采用的方法学质量不高：①如小样本随机对照试验，无多中心试验。9项[6-9，11，13-16]试验描述随机方法，仅1项[13]实施分配隐藏，可能导致选择性偏倚；②仅3项研究[10-11，13]使用盲法，尽管推拿疗法有辩证施治特点，施治者不适合采用盲法，但可以对资料收集及疗效评定者实施盲法，尽可能减少选择上与测量上的偏倚；③只有2篇文献[13-14]描述失访、退出情况，同时，伦理学原因难以采用单纯推拿疗法进行研究，可能造成夸大疗效和影响真实性等不良情况；④纳入文献均为已发表文献，缺乏灰色文献，这可能遗漏阴性研究结果，从而造成发表偏倚。
笔者在临床中观察到推拿疗法对脑卒中肢体痉挛具有一定疗效，专家们近期也相继报道证实[21-22]，因此，开展推拿疗法对脑卒中痉挛状态的研究有很好的临床意义。通过这项研究，笔者认识到若要得到更可靠、更能够令人信服的证据证实其疗效，今后必须提供更多高质量的研究，才能更好地指导推拿在脑卒中的应用。
参考文献
[1]杨期东.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2002：118.
[2]中华全国中医学会内科学会.中风病中医诊断、疗效评定标准[J].中国医药学报，1986，1（2）：56-57.
[3]Hatano S. Experience from a multicenter stroke register：a preliminary report[J]. Bull WHO，1976， 54（5）：541- 553.
[4]全国第4届脑血管学术会议.各类脑血管疾病诊断要点及临床神经功能缺损评分标准（1995） [J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-383.
[5]周建瑞，王俊华，徐远红，等.经筋推拿手法治疗脑卒中后上肢痉挛临床观察[J].中国中医急症，2013，22（4）：674-675.
[6]余天智，李昌柳，吕泽平，等.躯干扳法治疗痉挛性偏瘫的效果观察[J].广西医学，2011，33（7）：821-823.
[7]董赟，郝盼富，王二争，等.通督推拿法治疗脑卒中痉挛性偏瘫临床研究[J].中医药临床杂志，2013，25（6）：480-482.
[8]雷迈吕，泽平，谭威，等.推拿点穴联合康复治疗对脑卒中偏瘫患者上肢功能恢复的影响[J].广西医学，2012，34（12）：1613-1618.
[9]陈岚榕，吴加勇，林志城，等.推拿结合针刺治疗脑卒中后下肢痉挛25 例临床研究[J].福建中医药，2011，42（1）：38-39.
[10]詹蕾，张玉娟.推拿与抗痉挛技术改善卒中患者肌痉挛的疗效[J].上海护理，2012，12（5）：21-23.
[11]詹蕾，吴璇，廖阳.穴位推拿结合抗痉挛技术抑制脑卒中患者上肢肌痉挛疗效观察[J].新乡医学院学报，2012，29（3）：201-203.
[12]陈峰，苏庆军.穴位推拿结合抗痉挛技术对脑卒中后上肢肌痉挛改善的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（1）：74-75.
[13]苏敏之.点穴疗法配合针刺治疗缺血性中风痉挛性偏瘫的疗效观察[D].广州：广州中医药大学，2012.
[14]郑智元.疏经通督手法结合Bobath疗法对脑卒中康复效应的研究[D].南京：南京中医药大学，2012.
[15]吴振国.推拿关节综合治疗缺血性中风下肢肌张力增高的临床研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2011.
[16]吴振国，梅荣军.推拿关节综合治疗缺血性中风下肢肌张力增高30例[J].针灸临床杂志，2011，27（5）：43-45.
[17]刘晓林，林坚，田亮，等.推拿结合Bobath技术对脑卒中痉挛期肢体康复作用观察[J].浙江中西医结合杂志，2011，22（9）：706-707.
[18]林红霞，廖辉雄，王文靖，等.现代康复训练结合中医按摩治疗脑卒中偏瘫痉挛状态疗效观察[J].吉林中医药，2013，33（4）：414-415.
[19]王亚锋.中医按摩结合现代康复训练对中风病偏瘫痉挛状态的疗效观察[D].北京：北京中医药大学，2003.
[20]丁子良.推拿治疗卒中偏瘫上肢肌张力增高疗效观察[J].河北中医，2010，32（10）：1522-1523.
[21]苏敏芝，林敏，易玮，等.点穴疗法配合针刺治疗缺血性中风痉挛性偏瘫疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（8）：194-196.
[22]严连凤，金宏柱.推拿治疗脑卒中后痉挛[J].长春中医药大学学报，2015，31（2）：311-312.
（收稿日期：2015.11.30）
【关键词】推拿；脑卒中；痉挛状态
【中图分类号】R244.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）03-0024-04
随着现代医疗水平的发展，脑卒中的病死率下降明显，但致残率却居高不下。资料显示，大部分脑卒中患者3周内会出现不同程度的偏瘫肢体痉挛[1]，严重影响患者运动功能的恢复，降低了其生活自理能力，给家庭及社会造成沉重的负担。近年来关于推拿改善脑卒中痉挛的研究报道很多，但关于推拿治疗脑卒中偏瘫肢体痉挛的系统评价尚处于空白。本研究收集了推拿治疗脑卒中偏瘫肢体痉挛的临床随机对照试验报道，进行Cochrane系统评价，为推拿治疗脑卒中痉挛提供循证依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略 电子检索Pubmed数据库、中国循证医学（Cochrane）中心临床对照试验资料库（CCTR）、中国期刊网全文数据库（CNKI）、万方数据库、重庆维普（VIP）数据库；手工检索广西中医药大学图书馆资料库及相关论文集。中文文献检索词包括“脑卒中、中风、脑出血、脑梗塞、偏瘫、痉挛、推拿、手法、按摩”；英文检索词包括“Apoplexy， cataptosis， theoplegia， stroke， spastic hemiplegia， Chinese traditional manipulation， whirlpool， massage， exercise”。检索语种设定为中文和英文。以上检索截至时间为2014年7月15日。
1.2 文献的纳入标准 ①研究类型：有关推拿治疗脑卒中偏瘫痉挛的临床随机对照试验和半随机对照试验研究，无论是否采用盲法。②研究对象：中医诊断标准符合国家中医药管理局制定的《中风病诊断疗效评定标准》[2]，西医诊断标准符合WHO[3]或1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[4]，头颅CT/MRI诊断证实有颅脑损伤、脑梗塞或脑出血，或临床症状描述明确，Ashworth评定肌张力>0级，Brunnstrom分级为Ⅱ～Ⅳ级。③干预措施：任何类型的推拿疗法对比康复、针灸等非推拿疗法，推拿与康复对比康复疗法或推拿与针刺对比针刺疗法的随机对照和半随机对照试验研究均被纳入。④结局指标：Fugl-Meyer评分、Ashworth评分、Barthel指数评分、临床痉挛指数CSI量表、步行功能分级FAC和临床神经功能缺损程度评分。
1.3 文献的排除标准 ①试验采用非随机对照试验；②诊断标准不明确或无诊断标准；③研究对象合并其他严重性器质性病变或并发症；④推拿为辅助疗法；⑤文献中存在明显的质量问题。
1.4 文献学质量评价标准及方法 ①评价标准：按照Cochrane 系统评价员手册4.2.2版本所推荐的质量评价标准评价纳入研究的方法学质量，采用Jadad评分标准对纳入文献进行评分，0～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献。②评价方法：由两位评价人员独立阅读文献题目与摘要，剔除明显不符合纳入标准的研究，对可能符合标准的研究进行全文阅读，以进一步确定文献是否符合纳入标准；两位评价员对所纳入的研究进行交叉评价，若有意见分歧，则由第三位评价员决定是否纳入。
1.5 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析。①对纳入的临床研究进行异质性检验，按临床同质性对各研究进行亚组分析，然后再进行亚组内异质性检验。采用Cochrane Q检验分析统计学异质性，P>0.1提示异质性可忽略，P<0.1提示存在异质性；同时对异质性的定量评估采用I.2表示，I.2值超过25%、50%、75%时，分别提示研究间存在低、中、高异质性，I.2>50表示存在实质性异质性，异质性较大；根据检验结果选择不同分析模型，有统计学意义的研究结果合并分析选用随机效应模型，无意义的研究结果合并分析选用固定效应模型。②效应量合并分析采用区间估计和假设检验，分类变量采用相对危险度（RR），连续性变量采用加权均数差（WMD），以α=0.05为检验标准，计算95%可信区间（cl）；假设检验采用U检验，结果用z和P值表示，当P<0.05为差异具有统计学意义，检验结果通过森林图显示。③必要时发表偏倚和进行敏感分析。
2 结果
2.1 检索结果 按上述检索策略，初检中文文献664篇，英文文献4篇，通过阅读标题、摘要和全文，排除不及格文献，截至2014年7月15日，最终纳入16篇[5-20]文献，共1098例患者，无符合标准的英文文献被纳入，未检出有关推拿治疗脑卒中痉挛状态的系统评价或Mate分析。各纳入文献具体情况详见表1。
2.2 纳入文献的质量评价（见表2） ①随机方法：所有研究均提及随机，6篇[9，11，13-16]采用随机数字表法，2篇[6-7]按入院顺序进行随机，1篇[8]按住院后随机，其余各篇随机方法未进行描述。②分配隐藏：1篇[13]提及隐藏，其余均未提及。③盲法：3篇[10-11，13]充分描述使用盲法。④失访/退出：2篇[13-14]对此进行描述。⑤基线情况：所有研究均交代基线资料具有可比性。⑥Jadad评分：16篇文献中3篇为高分文献[11，13-14]，其余均为低分文献。 2.3 疗效评价
2.3.1 Fugl-Meyer评分 共11项研究[7-12，14-18]采用该评估方法，每项研究都具有临床同质性，分析结果提示：推拿+康复VS康复组治疗4周后上肢Fugl-Meyer评分与推拿+康复VS康复组治疗4周后下肢Fugl-Meyer评分无统计学意义外，其余各亚组均具有统计学意义（见图1）。由于以Fugl-Meyer为评分标准的研究纳入数量较多，故作漏斗图分析偏倚，结果显示图形对称性一般（见图2），因此表明纳入研究可能存在发表偏倚。
2.3.2 Ashworth评分 共14项研究[5-8，10-13，15-20]采用该方法，具有临床同质性的只有8项研究[5，10-13，15-17]。分析结果显示：除推拿+康复VS康复组治疗12周后上肢Ashworth评分无统计学意义外，其余各亚组研究均具有统计学意义（见图3）。因Ashworth评分标准的研究纳入数量较多，需作漏斗图分析偏倚，结果显示图形对称性一般（见图4），表明纳入研究可能存在发表偏倚。
2.3.3 Barthel指数评分 共8项[5-6，9，13-14，16，18-19]研究采用该评分标准，每项研究均具有临床同质性，分析结果显示：推拿+针灸VS针灸组治疗后（2、4）周与推拿VS针灸4周Barthel指数评分结果比较差异无统计学意义，其余各项亚组都具有统计学意义（见图5）。由于该标准纳入研究数量较多，故作漏斗图分析偏倚，结果显示图形对称性欠佳（见图6），由此表明纳入研究可能存在发表偏倚。
2.3.4 临床神经功能缺损程度评分NDS 共4项[13-16]研究采用该指标评分，且均具有临床同质性，分析结果显示：各亚组都具有统计学意义。见图7。
2.3.5 临床痉挛指数CSI量表 共2项[9，13]研究采用该评估指标，且无临床异质性。分析结果显示：推拿+针灸VS针剂治疗2周后评分结果具有统计学意义，而治疗4周后则无统计学意义。见图8。
2.3.6 步行功能分级FAC 仅一项研究被纳入[9]，因此不能作效应量合并分析。而该项研究结果显示：推拿+针刺组和针刺组治疗4周后FAC评分各为（3.32±0.95）分与（2.84±0.94）分，两组比较P<0.05，推拿+针刺组疗效优于针刺组。
2.3.7 不良反应 仅2项[13，20]研究对实施治疗过程中是否出现不良反应情况进行描述。其中，苏敏之[13]报道治疗组出现2例皮下瘀斑，6例患者感觉肢体瘫软无力。丁子良[20]报道治疗组与观察组均未出现不良反应。
3 讨论
本项研究表明，推拿疗法治疗脑卒中痉挛状态有一定疗效，能够改善患者肢体运动功能，提高日常生活能力。但由于文献质量偏低，可能存在发表偏倚，论证的强度不高。其主要原因为文献报道中采用的方法学质量不高：①如小样本随机对照试验，无多中心试验。9项[6-9，11，13-16]试验描述随机方法，仅1项[13]实施分配隐藏，可能导致选择性偏倚；②仅3项研究[10-11，13]使用盲法，尽管推拿疗法有辩证施治特点，施治者不适合采用盲法，但可以对资料收集及疗效评定者实施盲法，尽可能减少选择上与测量上的偏倚；③只有2篇文献[13-14]描述失访、退出情况，同时，伦理学原因难以采用单纯推拿疗法进行研究，可能造成夸大疗效和影响真实性等不良情况；④纳入文献均为已发表文献，缺乏灰色文献，这可能遗漏阴性研究结果，从而造成发表偏倚。
笔者在临床中观察到推拿疗法对脑卒中肢体痉挛具有一定疗效，专家们近期也相继报道证实[21-22]，因此，开展推拿疗法对脑卒中痉挛状态的研究有很好的临床意义。通过这项研究，笔者认识到若要得到更可靠、更能够令人信服的证据证实其疗效，今后必须提供更多高质量的研究，才能更好地指导推拿在脑卒中的应用。
参考文献
[1]杨期东.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2002：118.
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[16]吴振国，梅荣军.推拿关节综合治疗缺血性中风下肢肌张力增高30例[J].针灸临床杂志，2011，27（5）：43-45.
[17]刘晓林，林坚，田亮，等.推拿结合Bobath技术对脑卒中痉挛期肢体康复作用观察[J].浙江中西医结合杂志，2011，22（9）：706-707.
[18]林红霞，廖辉雄，王文靖，等.现代康复训练结合中医按摩治疗脑卒中偏瘫痉挛状态疗效观察[J].吉林中医药，2013，33（4）：414-415.
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[22]严连凤，金宏柱.推拿治疗脑卒中后痉挛[J].长春中医药大学学报，2015，31（2）：311-312.
（收稿日期：2015.11.30）