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【关键词】 心绞痛；误诊
文章编号：1004-7484（2013）-10-5584-01
心绞痛临床误诊者较常见，临床上将心绞痛误诊为溃疡病，食管炎、胃炎、胆囊炎、牙病者屡见不鲜。由于误诊误治导致猝死者也时有发生。胸痛患者占心内科门诊第一位，但有大于1/2的患者非心绞痛，笔者将常见的原因总结如下：
1 因症状不典型而发生误诊
1.1 典型的心绞痛胸痛常位于胸骨后和心前区，不典型者也可以位于上腹部，面颊部，颌部，咽部和肩臂部等，但强调同一患者的胸痛部位固定，任何部分的突发性疼痛，都与全身性劳力有关，如有胸痛患者，胸痛在劳累时发作，休息时缓解，均应疑为心绞痛。
1.2 范围多为手掌大小，不会发生在右胸。
1.3 心绞痛疼痛性质具有压、沉的感觉，而非针刺样，撕裂样，心绞痛的胸痛与呼吸无关，但与劳累密切相关。
1.4 诱因 强调体力活动中，而非劳累后。
1.5 缓解方式 多经休息或含服硝酸甘油缓解（常为1-3分钟缓解），强调时间短，而不是长，大于半小时的缓解不是心绞痛。
2 由于心电图改变不典型而发生误诊
2.1 因胸痛发作时心电图阴性而排除心绞痛 心绞痛发作时，常可出现缺血型ST段压低和（或）T波倒置，于胸痛缓解后恢复正常。此种可逆性心电图改变为诊断心绞痛的确证。但不少心绞痛患者发作胸痛时，心电图可以完全正常，因此，胸痛发作时心电图阴性绝不能排除心绞痛，对频繁发作胸痛的患者，进行持续心电监护，可及时发现ST-T的变化。
2.2 ST-T异常就考虑心绞痛，这也是一种误区。引起ST段轻度压低，T波异常的情况很常见，其中正常人群也有ST-T轻度变化，比如：正常人心率快，心率慢时也可继发ST-T改变。同时有些患者因电解质紊乱，抗心律失常药物的应用时，也可导致ST段轻度压低，T波倒置。尚有一些疾病如高血压性心脏病所致左心室肥厚，心肌炎，心肌病等疾病，均可引起ST-T改变。但心绞痛的ST-T有动态改变，方为可靠。
3 冠脉造影正常而排除心绞痛也是误区，冠脉造影为诊断冠心病的“金指标”，但冠脉造影阴性仍不能排除心绞痛
3.1 X综合症（冠状动脉微血管功能紊乱），此病也多见于劳力时心绞痛，心绞痛的部位、放射部位和持续的时间与一般心绞痛并无不同，但有以下特点：①典型劳力性心绞痛。②冠脉造影正常。③心绞痛发作时出现ST段压低。④麦角新碱激发试验阴性，超声心动不出现节段性室壁运动异常。上述特点具备的患者应考虑X综合症。
3.2 变异型心绞痛 本型心绞痛是由于冠脉痉挛诱发，发作时常有胸痛及ST段抬高，经治疗症状缓解，ST段回落基线，但冠脉造影可正常。
3.3 肌桥 是某一段冠状动脉（左前降支最多见），行走于心室壁与心肌纤维之间，致使收缩期受到挤压，因而血流减少甚至闭塞，引起心绞痛。
3.4 左室过度肥厚引起心肌耗氧量增加，在劳累时诱发心绞痛，但冠脉造影检查阴性。上述疾病说明并不是冠脉造影检查正常就可排除心绞痛。
总之，心绞痛是一种常见疾病，但由于医生未仔细询问病史和进行必要的辅助检查，而常常误诊和漏诊。因此我们应重视病史的询问，心绞痛诊断主要依据病史，通过病史询问判断病人是否为心绞痛，准确率可达到70%-80%。同时应动态观察心电变化，而非靠一份两份心电图就盲目下结论，而不注意ST-T的动态变化，导致误诊，同时尚应关注U波的改变，U波的倒置对心绞痛的诊断也有一定价值，还要注意心电图“伪性改善”，即有一些心绞痛患者心电图原有ST段压低，T波倒置，而发生胸痛时，ST段回至基线，T波转为直立，这种改变对诊断心绞痛亦有价值。最后应改变观念，并不是冠脉造影阴性，就排除心绞痛，尚有X综合症，变异性心绞痛，肌桥等疾病亦可导致心绞痛。
参考文献
[1] 卢喜烈.冠心病心电图.1版.天津：天津科学技术出版社，2005：43.
[2] 陆再英，钟南山.内科学.7版.北京：人民出版社，2008：274.
文章编号：1004-7484（2013）-10-5584-01
心绞痛临床误诊者较常见，临床上将心绞痛误诊为溃疡病，食管炎、胃炎、胆囊炎、牙病者屡见不鲜。由于误诊误治导致猝死者也时有发生。胸痛患者占心内科门诊第一位，但有大于1/2的患者非心绞痛，笔者将常见的原因总结如下：
1 因症状不典型而发生误诊
1.1 典型的心绞痛胸痛常位于胸骨后和心前区，不典型者也可以位于上腹部，面颊部，颌部，咽部和肩臂部等，但强调同一患者的胸痛部位固定，任何部分的突发性疼痛，都与全身性劳力有关，如有胸痛患者，胸痛在劳累时发作，休息时缓解，均应疑为心绞痛。
1.2 范围多为手掌大小，不会发生在右胸。
1.3 心绞痛疼痛性质具有压、沉的感觉，而非针刺样，撕裂样，心绞痛的胸痛与呼吸无关，但与劳累密切相关。
1.4 诱因 强调体力活动中，而非劳累后。
1.5 缓解方式 多经休息或含服硝酸甘油缓解（常为1-3分钟缓解），强调时间短，而不是长，大于半小时的缓解不是心绞痛。
2 由于心电图改变不典型而发生误诊
2.1 因胸痛发作时心电图阴性而排除心绞痛 心绞痛发作时，常可出现缺血型ST段压低和（或）T波倒置，于胸痛缓解后恢复正常。此种可逆性心电图改变为诊断心绞痛的确证。但不少心绞痛患者发作胸痛时，心电图可以完全正常，因此，胸痛发作时心电图阴性绝不能排除心绞痛，对频繁发作胸痛的患者，进行持续心电监护，可及时发现ST-T的变化。
2.2 ST-T异常就考虑心绞痛，这也是一种误区。引起ST段轻度压低，T波异常的情况很常见，其中正常人群也有ST-T轻度变化，比如：正常人心率快，心率慢时也可继发ST-T改变。同时有些患者因电解质紊乱，抗心律失常药物的应用时，也可导致ST段轻度压低，T波倒置。尚有一些疾病如高血压性心脏病所致左心室肥厚，心肌炎，心肌病等疾病，均可引起ST-T改变。但心绞痛的ST-T有动态改变，方为可靠。
3 冠脉造影正常而排除心绞痛也是误区，冠脉造影为诊断冠心病的“金指标”，但冠脉造影阴性仍不能排除心绞痛
3.1 X综合症（冠状动脉微血管功能紊乱），此病也多见于劳力时心绞痛，心绞痛的部位、放射部位和持续的时间与一般心绞痛并无不同，但有以下特点：①典型劳力性心绞痛。②冠脉造影正常。③心绞痛发作时出现ST段压低。④麦角新碱激发试验阴性，超声心动不出现节段性室壁运动异常。上述特点具备的患者应考虑X综合症。
3.2 变异型心绞痛 本型心绞痛是由于冠脉痉挛诱发，发作时常有胸痛及ST段抬高，经治疗症状缓解，ST段回落基线，但冠脉造影可正常。
3.3 肌桥 是某一段冠状动脉（左前降支最多见），行走于心室壁与心肌纤维之间，致使收缩期受到挤压，因而血流减少甚至闭塞，引起心绞痛。
3.4 左室过度肥厚引起心肌耗氧量增加，在劳累时诱发心绞痛，但冠脉造影检查阴性。上述疾病说明并不是冠脉造影检查正常就可排除心绞痛。
总之，心绞痛是一种常见疾病，但由于医生未仔细询问病史和进行必要的辅助检查，而常常误诊和漏诊。因此我们应重视病史的询问，心绞痛诊断主要依据病史，通过病史询问判断病人是否为心绞痛，准确率可达到70%-80%。同时应动态观察心电变化，而非靠一份两份心电图就盲目下结论，而不注意ST-T的动态变化，导致误诊，同时尚应关注U波的改变，U波的倒置对心绞痛的诊断也有一定价值，还要注意心电图“伪性改善”，即有一些心绞痛患者心电图原有ST段压低，T波倒置，而发生胸痛时，ST段回至基线，T波转为直立，这种改变对诊断心绞痛亦有价值。最后应改变观念，并不是冠脉造影阴性，就排除心绞痛，尚有X综合症，变异性心绞痛，肌桥等疾病亦可导致心绞痛。
参考文献
[1] 卢喜烈.冠心病心电图.1版.天津：天津科学技术出版社，2005：43.
[2] 陆再英，钟南山.内科学.7版.北京：人民出版社，2008：274.