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关键词 胫骨平台骨折 骨折固定术 临床研究
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.051
2005年2月～2009年3月手术治疗胫骨平台骨折48例,临床疗效满意,报告如下。
资料与方法
一般资料:本组48例,男32例,女16例。年龄23～76岁,平均48岁。交通事故伤38例,坠落伤10例。开放性骨折12例,闭合性骨折36例。均为新鲜骨折,按Schatzker 分型,Ⅰ型2例,Ⅱ型18例,Ⅲ型5例,Ⅳ型8例,Ⅴ型12例,Ⅵ型3例。合并颅脑外伤3例,脊柱、骨盆损伤10例,半月板损伤20例,侧副韧带损伤9例,交叉韧带损伤15例。伤后至来诊时间2小时～7天。
治疗方法:①术前准备:根据骨折的不同类型及软组织的损伤程度确定手术时间,如果软组织损伤较轻,应一次清创内固定;如果严重软组织损伤应彻底清创后,先用石膏后托制动,抬高患肢,内服中药治以活血化瘀、利水消肿,同时行静脉脱水消肿治疗,在软组织无严重炎症反应,皮皱出现,膝关节周围可触及骨性标志时才可进行,把软组织损伤程度和恢复情况作为择期手术的标志[1]。手术距受伤时间平均5天。手术前常规摄膝关节正侧位X线片并行膝关节三维螺旋CT重建扫描或MRI检查,了解胫骨平台骨折的详细情况,对骨折进行分型,制定手术方案。②手术治疗:手术在连续硬膜外麻醉下进行,根据骨折类型选择手术切口,SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折采用胫骨外侧切口,Ⅳ型骨折采用胫骨内侧切口,Ⅴ、Ⅵ型骨折采用胫骨正中或内外侧切口。切开关节囊,检查半月板,如无损伤或仅周围分离,则予保留。切开连在半月板上冠状韧带,翻起半月板,显露塌陷的关节面。SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折,在塌陷的骨块下方的胫骨骨皮质处开窗,探入顶棒并由下往上锤击顶撬,使塌陷的关节面复位;SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折,则翻开骨折的皮质骨块,清理骨折端嵌入的软骨快,皮质骨及凝血块,预测骨缺损的大小和形状,去髂骨或人工骨,根据骨缺损形状修整移植骨块的松质骨部分,以镶嵌形式植入缺损处,然后使胫骨髁骨片与关节面相互吻合,先用细克氏针临时固定,术中用C型臂X线机观察骨折复位满意后,对Ⅰ型骨折行松质骨螺钉固定;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折行支持钢板加螺钉内固定;Ⅴ、Ⅵ型行双侧支持钢板内固定。确定关节复位满意并活动膝关节待骨折稳定关节面平整后,缝合冠状韧带,修复损伤的半月板和韧带。置引流管,缝合伤口。③术后处理:稳定骨折、内固定牢固者,术后不予石膏托固定,术后第2天即可行股四头肌收缩练习,同时应用CPM机进行膝关节功能锻炼。术后2周拆线,之后主动锻炼膝关节,10～12周逐渐扶拐部分负重,3个月后根据骨折愈合情况,逐渐负重及步态训练。对严重粉碎性骨折患者,予以石膏托固定3～4周,再进行CPM机锻炼,扶双拐不负重下地,3～4个月后逐渐负重。对合并侧副韧带损伤及交叉韧带损伤的患者,予以长腿石膏托外固定4～6周,拆除石膏后非负重下功能锻炼。均常规内服中药三期辨证治疗,功能锻炼时配合中药熏洗。
结 果
本组48例,经9～52个月平均36.6个月随访。伤口Ⅰ期愈合45例,Ⅱ期愈合3例,所有骨折均获得骨性愈合。术后均未出现骨筋膜室综合征、下肢深静脉血栓、骨髓炎及异体骨排异反应等并发症。骨折愈合时间为3.5～6个月,平均4.6个。疗效参照Merchant评分标准,按膝关节功能、疼痛程度、步态、稳定程度及活动范围等进行综合评分,结果优(90分以上)29例,良(80～89分)12例,中(60～79分)6例,差(60分以下)1例。总优良率85.4%。
讨 论
胫骨平台骨折的损伤机制、能量不同,骨折类型也不尽相同,每种骨折都有独特的病理解剖特点,不同类型骨折应制定不同的治疗方案[2]。
术前评估:胫骨平台骨折包括两个重要部分,胫骨平台关节面的塌陷和劈裂骨折块的分离、移位。胫骨近端解剖形态不规则,如骨折劈裂无移位、塌陷程度小或骨折只涉及小部分关节面,则会出现X线片上正常的隐性骨折。另外,胫骨平台骨折常伴有软组织损伤,而这些结构的损伤对关节的稳定性和协调性有重要影响。X线片是临床最为常用的影像诊断手段,但不能充分显示关节面塌陷程度及骨折块的空间关系,CT检查有助于临床诊断与手术治疗,CT三维重建和MRI能准确显示骨折分离和塌陷的程度,还可识别有无半月板损伤,可对损伤作出正确评估和准确分型,以指导手术计划的制定。
关节面的修复:关节面的处理是手术的关键,胫骨髁关节面由半月板覆盖,术中应将半月板上提使之充分显露,利用胫骨髁的裂隙,直视下用骨刀撬起塌陷处使整体塌陷骨折块上移,或在塌陷的骨块下方的胫骨骨皮质处开窗,探入顶棒并由下往上锤击顶撬,使塌陷的关节面复位,缺损处用自体髂骨足量植入。关节软骨的完整性对预防创伤性关节有重要意义。手术过程强调关节面的无损伤操作,未完全游离的关节软骨应将其重新覆盖缝合固定,缺损软骨面较大时应取带蒂骨膜翻转覆盖。
胫骨平台骨折合并症的治疗:对于合并关节囊及韧带损伤应及时修复,关节囊和内、外侧副韧带损伤可缝合,一期修复,修复时注意缝合松紧度,尽量保持膝关节的动力平衡,防止发生关节不稳。对于韧带止点已经粉碎无法进行附着的,可以将韧带埋入骨折中,远端钻孔固定到胫骨上。半月板是膝关节的重要稳定装置,术中应尽可能给予修复。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.051
2005年2月～2009年3月手术治疗胫骨平台骨折48例,临床疗效满意,报告如下。
资料与方法
一般资料:本组48例,男32例,女16例。年龄23～76岁,平均48岁。交通事故伤38例,坠落伤10例。开放性骨折12例,闭合性骨折36例。均为新鲜骨折,按Schatzker 分型,Ⅰ型2例,Ⅱ型18例,Ⅲ型5例,Ⅳ型8例,Ⅴ型12例,Ⅵ型3例。合并颅脑外伤3例,脊柱、骨盆损伤10例,半月板损伤20例,侧副韧带损伤9例,交叉韧带损伤15例。伤后至来诊时间2小时～7天。
治疗方法:①术前准备:根据骨折的不同类型及软组织的损伤程度确定手术时间,如果软组织损伤较轻,应一次清创内固定;如果严重软组织损伤应彻底清创后,先用石膏后托制动,抬高患肢,内服中药治以活血化瘀、利水消肿,同时行静脉脱水消肿治疗,在软组织无严重炎症反应,皮皱出现,膝关节周围可触及骨性标志时才可进行,把软组织损伤程度和恢复情况作为择期手术的标志[1]。手术距受伤时间平均5天。手术前常规摄膝关节正侧位X线片并行膝关节三维螺旋CT重建扫描或MRI检查,了解胫骨平台骨折的详细情况,对骨折进行分型,制定手术方案。②手术治疗:手术在连续硬膜外麻醉下进行,根据骨折类型选择手术切口,SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折采用胫骨外侧切口,Ⅳ型骨折采用胫骨内侧切口,Ⅴ、Ⅵ型骨折采用胫骨正中或内外侧切口。切开关节囊,检查半月板,如无损伤或仅周围分离,则予保留。切开连在半月板上冠状韧带,翻起半月板,显露塌陷的关节面。SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折,在塌陷的骨块下方的胫骨骨皮质处开窗,探入顶棒并由下往上锤击顶撬,使塌陷的关节面复位;SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折,则翻开骨折的皮质骨块,清理骨折端嵌入的软骨快,皮质骨及凝血块,预测骨缺损的大小和形状,去髂骨或人工骨,根据骨缺损形状修整移植骨块的松质骨部分,以镶嵌形式植入缺损处,然后使胫骨髁骨片与关节面相互吻合,先用细克氏针临时固定,术中用C型臂X线机观察骨折复位满意后,对Ⅰ型骨折行松质骨螺钉固定;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折行支持钢板加螺钉内固定;Ⅴ、Ⅵ型行双侧支持钢板内固定。确定关节复位满意并活动膝关节待骨折稳定关节面平整后,缝合冠状韧带,修复损伤的半月板和韧带。置引流管,缝合伤口。③术后处理:稳定骨折、内固定牢固者,术后不予石膏托固定,术后第2天即可行股四头肌收缩练习,同时应用CPM机进行膝关节功能锻炼。术后2周拆线,之后主动锻炼膝关节,10～12周逐渐扶拐部分负重,3个月后根据骨折愈合情况,逐渐负重及步态训练。对严重粉碎性骨折患者,予以石膏托固定3～4周,再进行CPM机锻炼,扶双拐不负重下地,3～4个月后逐渐负重。对合并侧副韧带损伤及交叉韧带损伤的患者,予以长腿石膏托外固定4～6周,拆除石膏后非负重下功能锻炼。均常规内服中药三期辨证治疗,功能锻炼时配合中药熏洗。
结 果
本组48例,经9～52个月平均36.6个月随访。伤口Ⅰ期愈合45例,Ⅱ期愈合3例,所有骨折均获得骨性愈合。术后均未出现骨筋膜室综合征、下肢深静脉血栓、骨髓炎及异体骨排异反应等并发症。骨折愈合时间为3.5～6个月,平均4.6个。疗效参照Merchant评分标准,按膝关节功能、疼痛程度、步态、稳定程度及活动范围等进行综合评分,结果优(90分以上)29例,良(80～89分)12例,中(60～79分)6例,差(60分以下)1例。总优良率85.4%。
讨 论
胫骨平台骨折的损伤机制、能量不同,骨折类型也不尽相同,每种骨折都有独特的病理解剖特点,不同类型骨折应制定不同的治疗方案[2]。
术前评估:胫骨平台骨折包括两个重要部分,胫骨平台关节面的塌陷和劈裂骨折块的分离、移位。胫骨近端解剖形态不规则,如骨折劈裂无移位、塌陷程度小或骨折只涉及小部分关节面,则会出现X线片上正常的隐性骨折。另外,胫骨平台骨折常伴有软组织损伤,而这些结构的损伤对关节的稳定性和协调性有重要影响。X线片是临床最为常用的影像诊断手段,但不能充分显示关节面塌陷程度及骨折块的空间关系,CT检查有助于临床诊断与手术治疗,CT三维重建和MRI能准确显示骨折分离和塌陷的程度,还可识别有无半月板损伤,可对损伤作出正确评估和准确分型,以指导手术计划的制定。
关节面的修复:关节面的处理是手术的关键,胫骨髁关节面由半月板覆盖,术中应将半月板上提使之充分显露,利用胫骨髁的裂隙,直视下用骨刀撬起塌陷处使整体塌陷骨折块上移,或在塌陷的骨块下方的胫骨骨皮质处开窗,探入顶棒并由下往上锤击顶撬,使塌陷的关节面复位,缺损处用自体髂骨足量植入。关节软骨的完整性对预防创伤性关节有重要意义。手术过程强调关节面的无损伤操作,未完全游离的关节软骨应将其重新覆盖缝合固定,缺损软骨面较大时应取带蒂骨膜翻转覆盖。
胫骨平台骨折合并症的治疗:对于合并关节囊及韧带损伤应及时修复,关节囊和内、外侧副韧带损伤可缝合,一期修复,修复时注意缝合松紧度,尽量保持膝关节的动力平衡,防止发生关节不稳。对于韧带止点已经粉碎无法进行附着的,可以将韧带埋入骨折中,远端钻孔固定到胫骨上。半月板是膝关节的重要稳定装置,术中应尽可能给予修复。