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1病例报告患者，张建彬，男、53岁、以“乏力一个月”为主诉入院，人住感染科39床。诊断为“酒精性肝硬化代偿期”、给予复方甘草酸单胺及甲硫氨酸维B1等药物保肝治疗，在住院第10d，护士在匆忙中错将29床的10％葡萄糖250ml加硫普罗宁0．2错换上，在核对输液卡签名时发现，立即重新拿来了39床的10％葡萄糖250ml加甲硫氨酸维B130mg更换，历时不到1min，液体输人有1～2ml，患者于30min后感到全身瘙痒，胸闷不适，测血压70／50mmHg。立即给予吸氧，抗休克，抗过敏治疗，2h后症状缓解。