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【摘要】 目的：探讨立体定向血肿抽吸与小骨窗治疗高血压脑出血的临床效果，为临床医生提供治疗依据。方法：选取本院2012年1月-2013年1月收治的高血压脑出血患者80例，随机均分为治疗组和对照组，每组各40例。对照组行立体定向血肿抽吸治疗，观察组给予小骨窗开颅治疗，观察两组患者的临床效果和预后。结果：观察组总有效率为90.0%，优于对照组的70.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。同时经ADL量表以及神经功能评估，观察组均优于对照组（P<0.05）。经一年回访复查后两组预后无差异。结论：经小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床效果优于立体定向血肿抽吸，值得临床推广。
【关键词】 立体定向血肿抽吸； 尿激酶； 小骨窗开颅； 高血压脑出血
高血压脑出血是高血压的最严重并发症，多发于中老年人，发病急骤，病情凶险，若不能得到及时治疗，则极易威胁患者生命，即使及时抢救，也有可能造成后期的神经功能障碍[1]。高血压脑出血主要是因为脑小动脉管壁出现纤维变性，血管壁强度降低，当患者激动或从事重体力劳动时，脑动脉血流增加，血管壁压力增加，从而导致血管壁破裂出血，造成脑出血。目前临床主流治疗方法还倾向于保守治疗，但是有研究表明，保守治疗致残率高达70%，因此手术开颅清除血肿对患者恢复和后期生命质量有重要意义[2]。本研究对患者实施立体定向血肿抽吸及小骨窗治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采集本院2012年1月-2013年1月收治的高血压脑出血患者80例，其中男59例，女21例，年龄45～88岁，平均（67±11.3）岁；经头颅CT诊断，出血部位在基底节区出血39例，脑叶出血22例，丘脑出血19例，其中基底节区的壳核出血31例，混合型出血17例，破入脑室出血11例。将患者随机分为对照组和观察组，对照组40例，其中男24例，女16例；年龄45～88岁，平均（68.4±9.5）岁；治疗组40例，其中男25例，女15例；年龄45～88岁，平均（66.9±13.7）岁；所有患者术前均经过CT检查，且明确诊断为高血压脑出血，研究经过患者家属知情同意，两组患者在年龄、性别、出血部位等资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组 采取立体定向血肿抽吸，采用深圳安科公司生产的型号为ASA-602S的CT-脑立体定向仪，行头颅扫描或者增强扫描，计算手术靶点三维坐标值，准确确定血肿位置。确定好手术方案后返回手术室。常规消毒后给患者进行局部麻醉，按坐标值安装定向仪和导向系统进行标记颅骨钻孔处。以导向针为辅助工具，根据确定好的手术开颅点和手术进行的轨迹环缓缓插入穿刺针，当达到预定深度后，拔出针芯，可见有暗红色血液涌出[3]，即为穿刺成功，然后在导针外口接入10 mm一次性针筒进行抽吸，直至针筒内无明显血液吸出为止，在CT扫描下观察确认颅内血肿是否抽吸干净。清理完成后，使用明胶海绵贴覆于血肿壁，并放置引流管。抽吸完毕后，然后给予6000单位的尿激酶与5 mL生理盐水稀释后注入血肿腔内。留置引流管进行引流，同时给予暂时封闭引流管外端，并给予加压包扎，经2～4 h后再给予开放引流，每日可进行2～3次。手术后应密切监测患者生命体征，同时进行CT跟踪复查，直至血肿完全清楚后，将引流管拔出。
1.2.2 观察组 采用小骨窗开颅治疗。全麻下按照CT扫描结果显示的血肿位置，以颅脑出血面积最大和接近颅骨最小距离的CT层面作为中心点切开头皮，切口长度约为5 cm。使用乳突牵开器将切口撑开后钻孔，扩大成为直径大于3 cm但不超过4 cm的小骨窗[2]。穿刺后抽出部分血肿进行减压，视情况采取十字形切开患者硬脑膜后沿脑沟或切开非功能区脑皮质，切口控制在2～3 cm。缓慢伸入至血肿腔内，采取低压吸除血肿。术中注意冲洗至洗液清亮，术后留置引流管并使用明胶海绵贴于创面。
1.3 观察指标 根据全国第四届血管病学术会议通过的评分标准评价[4]，对患者术前及术后进行神经功能缺损积分。术后临床疗效评价标准，显效：完全清除血肿，患者无明显神经功能障碍；有效：基本清除血肿，出现部分神经功能障碍；无效：血肿残留超过60%，患者神经功能障碍严重。
ADL评估采取的是ADL量表[4]，满分100分，得分越高的说明自理能力越强。神经功能评估采取的是CCS量表[4]，得分越高的说明神经损伤比较大。
1.4 统计学处理 用统计软件SPSS 13.0对所有数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组患者平均手术时间明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术中平均输血量、术后切口脑脊液漏发生率、平均住院时间均明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
经可见观察组患者40例，显效患者17例，总有效率为90.0%；而对照组显效患者16例，总有效率为70.0%；观察组的临床治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者的神经功能评估情况 两组治疗前神经功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05），两组治疗后神经功能评分较治疗前均有下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后两组神经功能评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。
经1年回访，未出现再出血以及神经评估情况较之前无明显差异或升高为预后良好，其中治疗组患者预后良好率72.5%，对照组患者预后良好率70.0%。差异无统计学无意义（P>0.05）。
3 讨论
高血压脑出血是高血压的最严重并发症，多发于中老年人，发病急骤，病情凶险，若不能得到及时治疗，则极易威胁患者生命，即使及时抢救，也有可能造成后期的神经功能障碍。高血压脑出血主要是因为脑小动脉管壁出现纤维变性，血管壁强度降低，当患者激动或从事重体力劳动时，脑动脉血流增加，血管壁压力增加，从而导致血管壁破裂出血，造成脑出血。目前临床主流治疗方法还倾向于保守治疗，但是有研究表明，保守治疗致残率高达70%，因此手术开颅清除血肿对患者恢复和后期生命质量有重要意义[5]。 立体定向血肿抽吸术是将计算机扫描影像技术和立体定向技术相结合，使得颅内病变部位影响更清晰和精确，更加真实直观地显示出血部位与脑内组织结构的关系。可以更科学合理地选择手术开颅点，同时此项技术为微创手术，仅继续局部麻醉即可，因此对于高血压脑出血患者来说可有效降低对神经的损伤，又会减轻对患者脑部组织神经的创伤，因此降低了手术的致残率和死亡率，提高了临床疗效[6]。立体定向血肿抽吸术具有诊断性和治疗性两大特点，其中定向活检是诊断颅内病变的可靠方法，可避免不必要的开颅，对于脑深部和功能区的病变其术前诊断的意义尤为突出，可以精确手术路径，减少对周围组织的损伤。
立体定向血肿抽吸术治疗脑出血的关键是准确定位穿刺点。原则上穿刺点定位需要在血肿距头皮最近处，且避开大血管及重要功能区，以减少穿刺对于脑功能造成意外损伤。定位主要依据CT影像学检查结果，临床上可直接根据CT片表现确定血肿颅表位置，从而选取穿刺点；计算血肿大小选取穿刺位置；根据CT结果，采用L形网板定位等方法[7]。基层医院由于条件限制，前两种方法较为常用。准确定位穿刺点、适当抽取血肿量、操纵中注意防止空气进入及再出血是提高手术效果的关键[8]。
尿激酶为溶栓制剂，尿激酶直接作用于循环中的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，启动纤溶系统，导致栓系溶解[9]，恢复血流再灌注，在临床中往往作为脑栓塞等疾病的主要用药，而尿激酶自身的纤溶酶原可有效将血块溶解的特点，对于高血压脑出血患者由于自身凝血系统从而很容易导致颅内出血后形成血块[10]，在抽吸过程中往往很难抽吸，在之前治疗中往往针管中无血后，经CT复查又见血块，在进行反复抽吸，从而导致手术时间长，抽吸困难等情况，因此在手术完毕后，对于残留难抽吸的血块，给予注入尿激酶进行溶解，并经加压包扎后，残存血块溶解后经引流条顺利流出[11]。
观察组采用小骨窗开颅血肿清除术，该手术则是经颞部3 cm×3 cm骨窗，用穿刺针穿刺抽出血肿，使用电凝对出血点进行止血，创口小，且基本不损伤正常神经组织。
高血压脑出血在临床上较为常见，属于死亡率较高的脑血管病之一。临床上一般采用外科治疗提高患者的生存率。准确CT定位技术为开颅血肿清除手术提供了依据，根据患者脑出血部位、出血量、出血速度以及体质的不同可以采取多种外科治疗方式。本院在小骨窗开颅与立体定向血肿抽吸均有较为丰富的经验。本组研究结果显示，采用小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效优于立体定向血肿抽吸术，值得临床推广。
参考文献
[1] 谭鑫，张宗平，陈春燕，等.立体定向血肿穿刺引流术治疗高血压性脑出血的临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，21（11）：3135-3136.
[2]卜雨华，秦卫和，龙宇辉，等.CT导向下立体定向血肿抽吸[J].临床和实验医学杂志，2007，1（1）：47.
[3] 乔建勇，张海军，王昌盛，等.立体定向血肿抽吸术治疗自发性颅内出血57例[J].河北医学，2012，12（12）：1776-1777.
[4] 苏治国，李罡，刘振林.立体定向下血肿穿刺引流术在高血压脑出血治疗中的应用[J].中国现代医学杂志，2013，30（10）：98-101.
[5] 周智斌，刘巍，洪庆峰.立体定向血肿穿刺引流术治疗脑出血的临床效果观察[J].中国实用神经疾病杂志，2013，21（7）：72-73.
[6] 龙新泉.脑肿瘤立体定向靶向微创手术的临床效果观察[J].中国医学创新，2013，31（11）：89-90.
[7] 张超，谢延风，但炜，等.高血压脑出血立体定向穿刺与内科保守治疗的临床比较分析[J].中国神经精神疾病杂志，2013，10（10）：624-626.
[8] 徐苑源，张凤志.98例立体定向穿刺治疗少量高血压基底节脑出血患者效果观察[J].国际医药卫生导报，2013，21（11）：3325-3328.
[9]万鹏，肖鹏，郭盛.开颅血肿清除术与微创锥颅立体定向软通道置管血肿引流术治疗高血压脑出血的比较[J].内蒙古中医药，2013，27（9）：39.
[10] 韦日恒.基底节区脑出血采用立体定向置管引流术的效果分析[J].当代医学，2013，26（9）：125-126.
[11] 孙高令，钟波.醒脑静注射液联合立体定向血肿穿刺抽吸术治疗高血压脑出血30例[J].中国中医药现代远程教育，2013，15（8）：44-45.
[12]徐富跃.立体定向手术对高血压脑出血患者的疗效[J].中国实用医刊，2013，17（8）：59-61.
[13]潘均喜，李广汉，韦善，等.维立体定向软通道与硬通道治疗高血压脑出血疗效比较[J].现代仪器与医疗，2013，4（4）：83-84.
[14] 张显柏，袁知富，董明.小骨窗与常规骨瓣开颅治疗高血压脑出血效果分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（4）：28-30.
[15]郭奕浩，黄永谊，余永明.小骨窗开颅术与常规骨瓣开颅术治疗高血压脑出血的临床疗效比较分析[J].中国医药导刊，2012，14（6）：980，982.
（收稿日期：2014-02-21） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 立体定向血肿抽吸； 尿激酶； 小骨窗开颅； 高血压脑出血
高血压脑出血是高血压的最严重并发症，多发于中老年人，发病急骤，病情凶险，若不能得到及时治疗，则极易威胁患者生命，即使及时抢救，也有可能造成后期的神经功能障碍[1]。高血压脑出血主要是因为脑小动脉管壁出现纤维变性，血管壁强度降低，当患者激动或从事重体力劳动时，脑动脉血流增加，血管壁压力增加，从而导致血管壁破裂出血，造成脑出血。目前临床主流治疗方法还倾向于保守治疗，但是有研究表明，保守治疗致残率高达70%，因此手术开颅清除血肿对患者恢复和后期生命质量有重要意义[2]。本研究对患者实施立体定向血肿抽吸及小骨窗治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采集本院2012年1月-2013年1月收治的高血压脑出血患者80例，其中男59例，女21例，年龄45～88岁，平均（67±11.3）岁；经头颅CT诊断，出血部位在基底节区出血39例，脑叶出血22例，丘脑出血19例，其中基底节区的壳核出血31例，混合型出血17例，破入脑室出血11例。将患者随机分为对照组和观察组，对照组40例，其中男24例，女16例；年龄45～88岁，平均（68.4±9.5）岁；治疗组40例，其中男25例，女15例；年龄45～88岁，平均（66.9±13.7）岁；所有患者术前均经过CT检查，且明确诊断为高血压脑出血，研究经过患者家属知情同意，两组患者在年龄、性别、出血部位等资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组 采取立体定向血肿抽吸，采用深圳安科公司生产的型号为ASA-602S的CT-脑立体定向仪，行头颅扫描或者增强扫描，计算手术靶点三维坐标值，准确确定血肿位置。确定好手术方案后返回手术室。常规消毒后给患者进行局部麻醉，按坐标值安装定向仪和导向系统进行标记颅骨钻孔处。以导向针为辅助工具，根据确定好的手术开颅点和手术进行的轨迹环缓缓插入穿刺针，当达到预定深度后，拔出针芯，可见有暗红色血液涌出[3]，即为穿刺成功，然后在导针外口接入10 mm一次性针筒进行抽吸，直至针筒内无明显血液吸出为止，在CT扫描下观察确认颅内血肿是否抽吸干净。清理完成后，使用明胶海绵贴覆于血肿壁，并放置引流管。抽吸完毕后，然后给予6000单位的尿激酶与5 mL生理盐水稀释后注入血肿腔内。留置引流管进行引流，同时给予暂时封闭引流管外端，并给予加压包扎，经2～4 h后再给予开放引流，每日可进行2～3次。手术后应密切监测患者生命体征，同时进行CT跟踪复查，直至血肿完全清楚后，将引流管拔出。
1.2.2 观察组 采用小骨窗开颅治疗。全麻下按照CT扫描结果显示的血肿位置，以颅脑出血面积最大和接近颅骨最小距离的CT层面作为中心点切开头皮，切口长度约为5 cm。使用乳突牵开器将切口撑开后钻孔，扩大成为直径大于3 cm但不超过4 cm的小骨窗[2]。穿刺后抽出部分血肿进行减压，视情况采取十字形切开患者硬脑膜后沿脑沟或切开非功能区脑皮质，切口控制在2～3 cm。缓慢伸入至血肿腔内，采取低压吸除血肿。术中注意冲洗至洗液清亮，术后留置引流管并使用明胶海绵贴于创面。
1.3 观察指标 根据全国第四届血管病学术会议通过的评分标准评价[4]，对患者术前及术后进行神经功能缺损积分。术后临床疗效评价标准，显效：完全清除血肿，患者无明显神经功能障碍；有效：基本清除血肿，出现部分神经功能障碍；无效：血肿残留超过60%，患者神经功能障碍严重。
ADL评估采取的是ADL量表[4]，满分100分，得分越高的说明自理能力越强。神经功能评估采取的是CCS量表[4]，得分越高的说明神经损伤比较大。
1.4 统计学处理 用统计软件SPSS 13.0对所有数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组患者平均手术时间明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术中平均输血量、术后切口脑脊液漏发生率、平均住院时间均明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
经可见观察组患者40例，显效患者17例，总有效率为90.0%；而对照组显效患者16例，总有效率为70.0%；观察组的临床治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者的神经功能评估情况 两组治疗前神经功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05），两组治疗后神经功能评分较治疗前均有下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后两组神经功能评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。
经1年回访，未出现再出血以及神经评估情况较之前无明显差异或升高为预后良好，其中治疗组患者预后良好率72.5%，对照组患者预后良好率70.0%。差异无统计学无意义（P>0.05）。
3 讨论
高血压脑出血是高血压的最严重并发症，多发于中老年人，发病急骤，病情凶险，若不能得到及时治疗，则极易威胁患者生命，即使及时抢救，也有可能造成后期的神经功能障碍。高血压脑出血主要是因为脑小动脉管壁出现纤维变性，血管壁强度降低，当患者激动或从事重体力劳动时，脑动脉血流增加，血管壁压力增加，从而导致血管壁破裂出血，造成脑出血。目前临床主流治疗方法还倾向于保守治疗，但是有研究表明，保守治疗致残率高达70%，因此手术开颅清除血肿对患者恢复和后期生命质量有重要意义[5]。 立体定向血肿抽吸术是将计算机扫描影像技术和立体定向技术相结合，使得颅内病变部位影响更清晰和精确，更加真实直观地显示出血部位与脑内组织结构的关系。可以更科学合理地选择手术开颅点，同时此项技术为微创手术，仅继续局部麻醉即可，因此对于高血压脑出血患者来说可有效降低对神经的损伤，又会减轻对患者脑部组织神经的创伤，因此降低了手术的致残率和死亡率，提高了临床疗效[6]。立体定向血肿抽吸术具有诊断性和治疗性两大特点，其中定向活检是诊断颅内病变的可靠方法，可避免不必要的开颅，对于脑深部和功能区的病变其术前诊断的意义尤为突出，可以精确手术路径，减少对周围组织的损伤。
立体定向血肿抽吸术治疗脑出血的关键是准确定位穿刺点。原则上穿刺点定位需要在血肿距头皮最近处，且避开大血管及重要功能区，以减少穿刺对于脑功能造成意外损伤。定位主要依据CT影像学检查结果，临床上可直接根据CT片表现确定血肿颅表位置，从而选取穿刺点；计算血肿大小选取穿刺位置；根据CT结果，采用L形网板定位等方法[7]。基层医院由于条件限制，前两种方法较为常用。准确定位穿刺点、适当抽取血肿量、操纵中注意防止空气进入及再出血是提高手术效果的关键[8]。
尿激酶为溶栓制剂，尿激酶直接作用于循环中的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，启动纤溶系统，导致栓系溶解[9]，恢复血流再灌注，在临床中往往作为脑栓塞等疾病的主要用药，而尿激酶自身的纤溶酶原可有效将血块溶解的特点，对于高血压脑出血患者由于自身凝血系统从而很容易导致颅内出血后形成血块[10]，在抽吸过程中往往很难抽吸，在之前治疗中往往针管中无血后，经CT复查又见血块，在进行反复抽吸，从而导致手术时间长，抽吸困难等情况，因此在手术完毕后，对于残留难抽吸的血块，给予注入尿激酶进行溶解，并经加压包扎后，残存血块溶解后经引流条顺利流出[11]。
观察组采用小骨窗开颅血肿清除术，该手术则是经颞部3 cm×3 cm骨窗，用穿刺针穿刺抽出血肿，使用电凝对出血点进行止血，创口小，且基本不损伤正常神经组织。
高血压脑出血在临床上较为常见，属于死亡率较高的脑血管病之一。临床上一般采用外科治疗提高患者的生存率。准确CT定位技术为开颅血肿清除手术提供了依据，根据患者脑出血部位、出血量、出血速度以及体质的不同可以采取多种外科治疗方式。本院在小骨窗开颅与立体定向血肿抽吸均有较为丰富的经验。本组研究结果显示，采用小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效优于立体定向血肿抽吸术，值得临床推广。
参考文献
[1] 谭鑫，张宗平，陈春燕，等.立体定向血肿穿刺引流术治疗高血压性脑出血的临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，21（11）：3135-3136.
[2]卜雨华，秦卫和，龙宇辉，等.CT导向下立体定向血肿抽吸[J].临床和实验医学杂志，2007，1（1）：47.
[3] 乔建勇，张海军，王昌盛，等.立体定向血肿抽吸术治疗自发性颅内出血57例[J].河北医学，2012，12（12）：1776-1777.
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[5] 周智斌，刘巍，洪庆峰.立体定向血肿穿刺引流术治疗脑出血的临床效果观察[J].中国实用神经疾病杂志，2013，21（7）：72-73.
[6] 龙新泉.脑肿瘤立体定向靶向微创手术的临床效果观察[J].中国医学创新，2013，31（11）：89-90.
[7] 张超，谢延风，但炜，等.高血压脑出血立体定向穿刺与内科保守治疗的临床比较分析[J].中国神经精神疾病杂志，2013，10（10）：624-626.
[8] 徐苑源，张凤志.98例立体定向穿刺治疗少量高血压基底节脑出血患者效果观察[J].国际医药卫生导报，2013，21（11）：3325-3328.
[9]万鹏，肖鹏，郭盛.开颅血肿清除术与微创锥颅立体定向软通道置管血肿引流术治疗高血压脑出血的比较[J].内蒙古中医药，2013，27（9）：39.
[10] 韦日恒.基底节区脑出血采用立体定向置管引流术的效果分析[J].当代医学，2013，26（9）：125-126.
[11] 孙高令，钟波.醒脑静注射液联合立体定向血肿穿刺抽吸术治疗高血压脑出血30例[J].中国中医药现代远程教育，2013，15（8）：44-45.
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[14] 张显柏，袁知富，董明.小骨窗与常规骨瓣开颅治疗高血压脑出血效果分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（4）：28-30.
[15]郭奕浩，黄永谊，余永明.小骨窗开颅术与常规骨瓣开颅术治疗高血压脑出血的临床疗效比较分析[J].中国医药导刊，2012，14（6）：980，982.
（收稿日期：2014-02-21） （本文编辑：陈丹云）