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【摘要】目的通过多层螺旋CT多平面（MPR）、曲面重建（CPR）与多种三维重建技术应用重建后比较，探讨各种三维重建技术在胆囊管结石的应用价值。方法62例胆囊疾病患者，均行空腹CT水平扫描，疑似胆囊管结石时并均行三维重建。评价多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、多层面容积重建图像（MPVR）、CT仿真内镜成像（CTVE）对胆囊管结石诊断的准确率。结果62例膀胱疾病患者中，經腹腔镜或手术证实发现胆囊管结石，其中65块结石，并行三维重建，可做出明确定性及准确定位诊断。结论对于胆囊疾病患者，建议首先采用水平扫描疑似胆囊管结石时，辅以横断面图像、MPVR图像、CPR三者结合可为胆囊结石的准确定位提供可靠信息。
【关键词】胆囊管结石；多层CT；三维重建
近年来，对于周围无相关疾病的胆石症患者，腹腔镜胆囊切除术已经成为常规的治疗手段。但是，该方法的并发症仍然是一个难题。其中，较为常见的并发症为结石残留和胆管损伤，腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤的并发症发生率较开腹手术显著提高，其发生率为0.5%-0.8%，胆管损伤对患者术后的生存质量和死亡率有着极大的影响，胆囊管的走行、其内有无结石对临床手术的并发症发生率起到决定作用，多层CT的应用，重建间隔最小可达到0.625mm，胆囊病变得到准确诊断，CT检查对胆囊病变的发现及诊断越来越受到临床医生的重视，胆囊管是连接胆囊与胆囊管之间的管道，一般长2.5-4cm，管径0.2-0.3cm。普通平扫不宜显示，扩张的胆囊管多层CT三维重建可以连续、全面、立体的显示。
1资料与方法
1.1研究对象搜集2010年4月——2012年10月间所作胆囊结石病变患者中各项资料完整的62例。临床多表现为不同程度上腹部或右上腹部疼痛，伴有右肩部、腰背部放射痛38例，伴畏寒发热24例，查体有右上腹部压痛，Murphy征阳性。其中男性25例，女性37例，年龄22-83岁，平均48.5岁。全部病例均于本检查后行腹腔镜手术证实。
1.2检查方法使用美国通用公司生产的GE LightSpeed VCT排CT扫描机。
扫描技术：
1.2.1空腹CT水平扫描病人准备：病人禁食6h以上，CT扫描前5-15min饮白开水或纯净水800-1200ml，胃肠道梗阻或急性胰腺炎等病人可不饮水或少量饮水。扫描程序：①训练病人平静呼吸并按要求屏气，力求保持换气与扫描间歇一致。②自肝顶扫描至肾静脉层面，可于定位（ScoutView）图象上预设扫描范围至第二腰椎椎体下缘水平。
1.2.2扫描条件自动毫安。
1.2.3图像后处理将原始数据重建为层厚0.625mm，间隔0.625mm，图像重建后传至工作站（Ad vantageWindows4.4；GE MedicalSystems）。选用合适的窗宽、窗位。
2结果
62例患者均行常规空腹饮水后CT平扫，均检查出结石，其中阳性结石55例，阴性结石7例，通过多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、多层面容积重建图像（MPVR）、CT仿真内镜成像（CTVE）技术后处理图像，显示胆囊管、胆囊及胆总管三者之间的关系及胆囊管内结石，均经手术证实。
3讨论
随着腹腔镜手术在临床的广泛应用，胆囊管结石的处理是腹腔镜手术的困难环节，发生率亦逐步上升[1]。术后出现胆囊管残余结石的并发症时有报道，胆囊管结石缺乏特异的临床特征，一旦发生胆囊管残余结石，ERCP一般无法取出，需再次手术，给患者增加痛苦和经济负担，术前诊断成为重中之重。肝外胆管的先天性解剖变异是造成医源性胆管损伤的重要原因[2]胆囊管具有多种的解剖学变异。据文献报道，属正常型者仅占59.6%（即胆囊管以锐角汇入肝总管右壁）但其汇入部位及形态变异较多，其发生率可高达14.0-40.4%[3]。胆囊管与肝总管平行向下一段距离，两者之间以结缔组织相连者占19.1%，平行最长者可达2.3cm，最短者仅0.5cm，平均在1.2cm以上。汇入肝总管左壁者占6.4%。斜过肝总管前方汇入肝总管左前壁者占4.3%。汇入肝总管的右前壁（胆囊管很短）者占4.3%。胆囊管斜过肝总管的前方至左侧，又弯向右下而汇入肝总管的右前壁者占2.1%。胆囊管紧贴肝总管的后壁向下，至十二指肠第一段后方才汇入肝总管者占2.1%。胆囊管汇入右肝管者占2.1%。此外，还有其他类型的报道，如胆囊管斜过肝总管的后方汇入肝总管左壁等类型。若术中不重视胆囊管结石诊断及处理，术后易出现胆囊管残留结石，发生率为12.3%。胆囊管残端残留结石是导致患者发生残株炎和腹痛的主要原因。所以术者必须认识到胆囊管的汇合变异较为常见而且复杂，思想上的足够重视和技术的严格规范是正确处理胆囊管胆总管汇合异常，避免胆管损伤的关键环节[4]。由于解剖特点胆囊管结石的术前诊断比较困难[5]，术前对胆囊管变异情况及是否有结石的明确检查成为重中之重，胆囊管增粗不明显时不易显示，普通CT横断扫描无法立体、直观的显示结石，胆囊管结石的位置、大小及局部情况决定手术术式，多层CT三维重建（MPR、CPR）可以清晰、直观、立体、全面的显示胆囊管的解剖走行、管内有无结石及结石的大小、准确部位、周围情况，为临床手术术式确定提供准确的诊断依据。
参考文献
[1]石景森.努力提高胆囊残留病变的防治水平[J].中华肝胆外科杂志，2002，8（8）：451-452.
[2]董家鸿.胆管先天性解剖变异与胆管损伤[J].中国实用外科杂志，1999，19：453-454.
[3]刘辉，郭瑞，等.胆囊管正常变异的X线分析及临床意义[J].实用放射学杂志，2002，18：20-22.
[4]罗健，石景森.操作困难的腹腔镜胆囊切除的操作体会[J].肝胆外科杂志，2000，8（1）：62.
[5]孙书祥.胆囊管结石术后的诊治体会[J].临床误诊误治2007，20（6）：65.
【关键词】胆囊管结石；多层CT；三维重建
近年来，对于周围无相关疾病的胆石症患者，腹腔镜胆囊切除术已经成为常规的治疗手段。但是，该方法的并发症仍然是一个难题。其中，较为常见的并发症为结石残留和胆管损伤，腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤的并发症发生率较开腹手术显著提高，其发生率为0.5%-0.8%，胆管损伤对患者术后的生存质量和死亡率有着极大的影响，胆囊管的走行、其内有无结石对临床手术的并发症发生率起到决定作用，多层CT的应用，重建间隔最小可达到0.625mm，胆囊病变得到准确诊断，CT检查对胆囊病变的发现及诊断越来越受到临床医生的重视，胆囊管是连接胆囊与胆囊管之间的管道，一般长2.5-4cm，管径0.2-0.3cm。普通平扫不宜显示，扩张的胆囊管多层CT三维重建可以连续、全面、立体的显示。
1资料与方法
1.1研究对象搜集2010年4月——2012年10月间所作胆囊结石病变患者中各项资料完整的62例。临床多表现为不同程度上腹部或右上腹部疼痛，伴有右肩部、腰背部放射痛38例，伴畏寒发热24例，查体有右上腹部压痛，Murphy征阳性。其中男性25例，女性37例，年龄22-83岁，平均48.5岁。全部病例均于本检查后行腹腔镜手术证实。
1.2检查方法使用美国通用公司生产的GE LightSpeed VCT排CT扫描机。
扫描技术：
1.2.1空腹CT水平扫描病人准备：病人禁食6h以上，CT扫描前5-15min饮白开水或纯净水800-1200ml，胃肠道梗阻或急性胰腺炎等病人可不饮水或少量饮水。扫描程序：①训练病人平静呼吸并按要求屏气，力求保持换气与扫描间歇一致。②自肝顶扫描至肾静脉层面，可于定位（ScoutView）图象上预设扫描范围至第二腰椎椎体下缘水平。
1.2.2扫描条件自动毫安。
1.2.3图像后处理将原始数据重建为层厚0.625mm，间隔0.625mm，图像重建后传至工作站（Ad vantageWindows4.4；GE MedicalSystems）。选用合适的窗宽、窗位。
2结果
62例患者均行常规空腹饮水后CT平扫，均检查出结石，其中阳性结石55例，阴性结石7例，通过多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、多层面容积重建图像（MPVR）、CT仿真内镜成像（CTVE）技术后处理图像，显示胆囊管、胆囊及胆总管三者之间的关系及胆囊管内结石，均经手术证实。
3讨论
随着腹腔镜手术在临床的广泛应用，胆囊管结石的处理是腹腔镜手术的困难环节，发生率亦逐步上升[1]。术后出现胆囊管残余结石的并发症时有报道，胆囊管结石缺乏特异的临床特征，一旦发生胆囊管残余结石，ERCP一般无法取出，需再次手术，给患者增加痛苦和经济负担，术前诊断成为重中之重。肝外胆管的先天性解剖变异是造成医源性胆管损伤的重要原因[2]胆囊管具有多种的解剖学变异。据文献报道，属正常型者仅占59.6%（即胆囊管以锐角汇入肝总管右壁）但其汇入部位及形态变异较多，其发生率可高达14.0-40.4%[3]。胆囊管与肝总管平行向下一段距离，两者之间以结缔组织相连者占19.1%，平行最长者可达2.3cm，最短者仅0.5cm，平均在1.2cm以上。汇入肝总管左壁者占6.4%。斜过肝总管前方汇入肝总管左前壁者占4.3%。汇入肝总管的右前壁（胆囊管很短）者占4.3%。胆囊管斜过肝总管的前方至左侧，又弯向右下而汇入肝总管的右前壁者占2.1%。胆囊管紧贴肝总管的后壁向下，至十二指肠第一段后方才汇入肝总管者占2.1%。胆囊管汇入右肝管者占2.1%。此外，还有其他类型的报道，如胆囊管斜过肝总管的后方汇入肝总管左壁等类型。若术中不重视胆囊管结石诊断及处理，术后易出现胆囊管残留结石，发生率为12.3%。胆囊管残端残留结石是导致患者发生残株炎和腹痛的主要原因。所以术者必须认识到胆囊管的汇合变异较为常见而且复杂，思想上的足够重视和技术的严格规范是正确处理胆囊管胆总管汇合异常，避免胆管损伤的关键环节[4]。由于解剖特点胆囊管结石的术前诊断比较困难[5]，术前对胆囊管变异情况及是否有结石的明确检查成为重中之重，胆囊管增粗不明显时不易显示，普通CT横断扫描无法立体、直观的显示结石，胆囊管结石的位置、大小及局部情况决定手术术式，多层CT三维重建（MPR、CPR）可以清晰、直观、立体、全面的显示胆囊管的解剖走行、管内有无结石及结石的大小、准确部位、周围情况，为临床手术术式确定提供准确的诊断依据。
参考文献
[1]石景森.努力提高胆囊残留病变的防治水平[J].中华肝胆外科杂志，2002，8（8）：451-452.
[2]董家鸿.胆管先天性解剖变异与胆管损伤[J].中国实用外科杂志，1999，19：453-454.
[3]刘辉，郭瑞，等.胆囊管正常变异的X线分析及临床意义[J].实用放射学杂志，2002，18：20-22.
[4]罗健，石景森.操作困难的腹腔镜胆囊切除的操作体会[J].肝胆外科杂志，2000，8（1）：62.
[5]孙书祥.胆囊管结石术后的诊治体会[J].临床误诊误治2007，20（6）：65.