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摘要 目的：观察小夹板超肘、腕关节外固定治疗儿童孟氏骨折的疗效。方法：对纳入治疗范围的57例儿童孟氏骨折根据分型进行手法整复，采用小夹板外超肘、腕关节外固定。结果：57例经随访4～12个月(平均8.4月)，优37例，良16例，可4例，劣0例；优良率为91.2％，有效率迭100％。结论：有选择的使用小夹板外超肘、腕关节外固定治疗儿童盂氏骨折，优点突出，操作简单、安全，功能恢复好，值得临床推广使用。
关键词 儿童盂氏骨折 超关节外固定治疗 小夹板
孟氏骨折在临床上较常见，其中又以儿童居多，普遍认为应用手法治疗新鲜闭合孟氏骨折是一种有效而简便的治疗措施，但也有报道对小夹板治疗孟氏骨折持否定态度。我院骨折室自2006年10月－2008年12月共收治儿童孟氏骨折57例，疗效满意。现总结报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料57例患者均来自2006年10月－2008年12月我院骨折室门诊的病人，男36例，女21例；年龄1－14岁，平均7.6岁；左侧31例，右侧26例；骑自行车跌伤9例，交通事故致伤29例，体育运动中损伤2例，平地行走不慎跌伤5例，自高处跌落致伤12例；其中3例并发桡神经深支损伤，2例合并同侧科雷氏骨折(骨骺分离)。伤后就诊时间1h－7d。其中外院转入我院16例。
1．2 诊断标准参照《实用骨科学(第三版)》中的诊断分型标准及分型。其中I型(伸直型)37例，Ⅱ型(屈曲型)5例，Ⅲ型(内收型)13例，Ⅳ型(尺桡骨双骨折并桡骨头脱位)1例。
1．3 纳入标准符合孟氏骨折诊断标准；新鲜骨折(本研究定为1周内)；闭合性骨折；能经手法复位达到功能对位要求者；自愿接受观察并能如期复诊者。
1．4 本组病例均在无麻醉下行手法整复，复位时根据珍体情况决定先整复脱位或先整复骨折。一般原则是先整复桡骨头脱位；但为稳定性骨折，可先整复尺骨骨折。以I型为例，整复方法为：患者仰卧，患肢置于半伸直位，助手固定患侧上臂，另一手徐徐屈曲患肘至极屈肘位，此时术者感觉到桡骨小头复位的响声；在持续牵引及桡骨头脱位整复还纳的情况下，术者一手捏住骨折近端，另一手拇食指捏住骨折远端，作分骨状，向掌侧徐徐加大成角，当两骨折断端推移到适当位置时，使两骨折断端作折顶复位手法，使骨折断端对位。如有向桡侧移位及成角，术者用手捏住骨折近端向尺侧提位，同时嘱握持远端的助手用力牵引手腕向桡偏，以已复位的桡骨头为支点，使尺骨远端向尺侧倾斜，从而纠正尺骨身桡侧移位。
1．5 固定方法复位成功后，四块杉树皮夹板(预先量身定做)超肘、腕关节固定于中立位。三角巾悬吊，Ⅱ型使屈肘90°左右，其余各型屈肘110°左右(肘关节完合伸直时定为0°)屈肘110°位固定2周，将患肢肘关节放至屈肘90°位悬吊固定。
夹板制造是根据患者前臂的长度和周径，事先用杉树皮切削而成，掌背侧为前臂周径的1／3。掌侧夹板超腕横纹，超肱骨内髁，背侧夹板较掌侧稍长，尺侧夹板应从尺骨鹰嘴达尺骨茎突；桡侧夹板可略短。
1．6 观察方法整复后复查X线片满意后，定期调整夹板，并指导患者进行不同阶段功能锻炼，前3周每周复查x片，了解骨折是否有移位；待尺骨愈合后，去除夹板，中药处洗，并进行追踪随。
1．7 疗效标准按中国中医药行业标准评定。优：骨折及脱位已复位，骨折有连续骨痂形成，已愈合，肘、腕关节屈伸活动正常，前臂旋转活动正常，外观无畸形，关节无疼痛；良：前臂旋转活动受限在15°内，劳累后则有上、下尺桡关节处疼痛；可：骨折对位对线欠佳，有骨痂形成，脱位已复位肘关节屈伸受限在15°以内，前臂旋转受限在45°以内，偶有上、下尺桡关节处疼痛；劣：桡骨头未复位，或尺骨骨折不愈合，或伤肢畸形愈合，功能障碍。
2 结果
57例经随访4－12个月(平均8.4月)，所有骨折均达骨性愈合。骨折临床愈合时间最短4周，最长7周，平均5.2周。优37例，良16例，可4例，劣0例；优良率为91.2％，有效率达100％。本组3例伴桡神经深支损伤者1个月内均自行恢复。
3 讨论
孟氏(Monteggia)骨折原系指尺骨上1／3骨折合并桡骨间前脱位的一种联合损伤。后来许多学者对这种损伤做了进一步的观察和机制研究，使用该损伤概念的范围逐渐扩大为桡骨头骨折或脱位合并近端或中段的尺骨骨折。该损伤以儿童和青年多见。
3．1 有报道四认为应先使尺骨复位，有报道推荐先整复桡骨头脱产位，后整复尺骨骨折；我们依具体情况而定，一般原则是先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折；但尺骨为青枝骨折或稳定性骨折，可先整复尺骨骨折。
3．2 固定
3．2．1 超关节夹板：有效的固定是骨折愈合的基本条件。马氏等人质疑夹板外固定的原因是无法起到固定作用，不能控制旋转；而旋转作用在骨折愈合中又是一个极不利因素。郭世绂等辨认为前臂的旋转功能主要由肱桡关节及上、下桡尺关节完成。本组病例采用小夹板超肘腕关节(主要是下尺桡关节)外固定，如此就避免了前臂的旋转活动，从而使骨折得到有效固定。
3．2．2 分骨垫：从解剖关系来说，前臂屈肌产生一个弓弦效果，使尺骨骨折复位后产生变短或小桡侧成角的趋势。尺骨的成角或短缩移位，是影响桡骨头再脱出的重要原因，也是桡骨头复位后稳定与否的关键。所以对尺骨的重叠或成角移位，特别是向桡侧的成角移位，必须完全予以纠正，才能消除桡骨头再脱位的影响因素。分骨垫的应用可限制骨折部再成角；而且有紧张骨间膜，稳定骨折的作用。
3．2．3 压垫：在桡骨小头外前侧放置压垫，可以防止桡骨小头再脱位。根据骨折情况，复位后适当放置压垫可防止再移位。本组病例观察显示，手法整复不能解剖对位的骨折，通过压垫的后期塑型作用，可很大程度上纠正骨折的残余移位。
3．2．4 屈曲角度：在治疗中，肱二头肌必须制动于肘关节屈曲位，以上再发生脱位。临床观察发现极度屈曲肘关节会阻止前臂血运，我们采用折中处理，固定肘关节于屈曲110°位，既有效防止再发生脱位又避免阻止前臂血运。
3．2．5 固定时间：屈肘位固定2周左右，肱桡关节囊、上尺桡关节及复位后的环状韧带等组织已发生纤维连结，肘关节内瘀血已部分消散，此时屈肘90°位桡骨小头绝大部分已不再前移。遂改屈肘90°位固定。5周左右，大多已骨性愈合，遂解除固定。
3．3 由于固定不当的再移位本组病例中，从外院转来本院时，拍摄x线片显示，其尺骨对位情况尚不如外院首次复位后情况。其中，3例因夹板未超腕关节(下尺桡关节)，4例石膏固定，消肿后石膏“宽大”未及时调整石膏。临床亦有类似报道。
3．4 功能锻炼遵循动静结合的治疗原则，孟氏骨折复位后，在维持夹板、扁带、三角巾等固定的同时，分期适当进行功能锻炼利于骨折愈合及损伤修复。
3．5 神经损伤 孟氏骨折合并桡神经深支损伤并不多见，大多是由于脱位的橈骨小头挤压或牵拉桡神经深支所致，进行及早复位，解除挤压或牵拉后，神经功能往往可自行恢复，一般不必手术探查。本组3例，均为自行恢复。
小儿生机旺成盛，而脏腑娇嫩，故一般一需口服药物治疗。
本组病例观察的事实证明，有选择的使用小夹板外超肘、腕关节外固定治疗儿童盂氏骨折，优点突出，操作简单、安全，功能恢复好，值得临床推广使用。
关键词 儿童盂氏骨折 超关节外固定治疗 小夹板
孟氏骨折在临床上较常见，其中又以儿童居多，普遍认为应用手法治疗新鲜闭合孟氏骨折是一种有效而简便的治疗措施，但也有报道对小夹板治疗孟氏骨折持否定态度。我院骨折室自2006年10月－2008年12月共收治儿童孟氏骨折57例，疗效满意。现总结报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料57例患者均来自2006年10月－2008年12月我院骨折室门诊的病人，男36例，女21例；年龄1－14岁，平均7.6岁；左侧31例，右侧26例；骑自行车跌伤9例，交通事故致伤29例，体育运动中损伤2例，平地行走不慎跌伤5例，自高处跌落致伤12例；其中3例并发桡神经深支损伤，2例合并同侧科雷氏骨折(骨骺分离)。伤后就诊时间1h－7d。其中外院转入我院16例。
1．2 诊断标准参照《实用骨科学(第三版)》中的诊断分型标准及分型。其中I型(伸直型)37例，Ⅱ型(屈曲型)5例，Ⅲ型(内收型)13例，Ⅳ型(尺桡骨双骨折并桡骨头脱位)1例。
1．3 纳入标准符合孟氏骨折诊断标准；新鲜骨折(本研究定为1周内)；闭合性骨折；能经手法复位达到功能对位要求者；自愿接受观察并能如期复诊者。
1．4 本组病例均在无麻醉下行手法整复，复位时根据珍体情况决定先整复脱位或先整复骨折。一般原则是先整复桡骨头脱位；但为稳定性骨折，可先整复尺骨骨折。以I型为例，整复方法为：患者仰卧，患肢置于半伸直位，助手固定患侧上臂，另一手徐徐屈曲患肘至极屈肘位，此时术者感觉到桡骨小头复位的响声；在持续牵引及桡骨头脱位整复还纳的情况下，术者一手捏住骨折近端，另一手拇食指捏住骨折远端，作分骨状，向掌侧徐徐加大成角，当两骨折断端推移到适当位置时，使两骨折断端作折顶复位手法，使骨折断端对位。如有向桡侧移位及成角，术者用手捏住骨折近端向尺侧提位，同时嘱握持远端的助手用力牵引手腕向桡偏，以已复位的桡骨头为支点，使尺骨远端向尺侧倾斜，从而纠正尺骨身桡侧移位。
1．5 固定方法复位成功后，四块杉树皮夹板(预先量身定做)超肘、腕关节固定于中立位。三角巾悬吊，Ⅱ型使屈肘90°左右，其余各型屈肘110°左右(肘关节完合伸直时定为0°)屈肘110°位固定2周，将患肢肘关节放至屈肘90°位悬吊固定。
夹板制造是根据患者前臂的长度和周径，事先用杉树皮切削而成，掌背侧为前臂周径的1／3。掌侧夹板超腕横纹，超肱骨内髁，背侧夹板较掌侧稍长，尺侧夹板应从尺骨鹰嘴达尺骨茎突；桡侧夹板可略短。
1．6 观察方法整复后复查X线片满意后，定期调整夹板，并指导患者进行不同阶段功能锻炼，前3周每周复查x片，了解骨折是否有移位；待尺骨愈合后，去除夹板，中药处洗，并进行追踪随。
1．7 疗效标准按中国中医药行业标准评定。优：骨折及脱位已复位，骨折有连续骨痂形成，已愈合，肘、腕关节屈伸活动正常，前臂旋转活动正常，外观无畸形，关节无疼痛；良：前臂旋转活动受限在15°内，劳累后则有上、下尺桡关节处疼痛；可：骨折对位对线欠佳，有骨痂形成，脱位已复位肘关节屈伸受限在15°以内，前臂旋转受限在45°以内，偶有上、下尺桡关节处疼痛；劣：桡骨头未复位，或尺骨骨折不愈合，或伤肢畸形愈合，功能障碍。
2 结果
57例经随访4－12个月(平均8.4月)，所有骨折均达骨性愈合。骨折临床愈合时间最短4周，最长7周，平均5.2周。优37例，良16例，可4例，劣0例；优良率为91.2％，有效率达100％。本组3例伴桡神经深支损伤者1个月内均自行恢复。
3 讨论
孟氏(Monteggia)骨折原系指尺骨上1／3骨折合并桡骨间前脱位的一种联合损伤。后来许多学者对这种损伤做了进一步的观察和机制研究，使用该损伤概念的范围逐渐扩大为桡骨头骨折或脱位合并近端或中段的尺骨骨折。该损伤以儿童和青年多见。
3．1 有报道四认为应先使尺骨复位，有报道推荐先整复桡骨头脱产位，后整复尺骨骨折；我们依具体情况而定，一般原则是先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折；但尺骨为青枝骨折或稳定性骨折，可先整复尺骨骨折。
3．2 固定
3．2．1 超关节夹板：有效的固定是骨折愈合的基本条件。马氏等人质疑夹板外固定的原因是无法起到固定作用，不能控制旋转；而旋转作用在骨折愈合中又是一个极不利因素。郭世绂等辨认为前臂的旋转功能主要由肱桡关节及上、下桡尺关节完成。本组病例采用小夹板超肘腕关节(主要是下尺桡关节)外固定，如此就避免了前臂的旋转活动，从而使骨折得到有效固定。
3．2．2 分骨垫：从解剖关系来说，前臂屈肌产生一个弓弦效果，使尺骨骨折复位后产生变短或小桡侧成角的趋势。尺骨的成角或短缩移位，是影响桡骨头再脱出的重要原因，也是桡骨头复位后稳定与否的关键。所以对尺骨的重叠或成角移位，特别是向桡侧的成角移位，必须完全予以纠正，才能消除桡骨头再脱位的影响因素。分骨垫的应用可限制骨折部再成角；而且有紧张骨间膜，稳定骨折的作用。
3．2．3 压垫：在桡骨小头外前侧放置压垫，可以防止桡骨小头再脱位。根据骨折情况，复位后适当放置压垫可防止再移位。本组病例观察显示，手法整复不能解剖对位的骨折，通过压垫的后期塑型作用，可很大程度上纠正骨折的残余移位。
3．2．4 屈曲角度：在治疗中，肱二头肌必须制动于肘关节屈曲位，以上再发生脱位。临床观察发现极度屈曲肘关节会阻止前臂血运，我们采用折中处理，固定肘关节于屈曲110°位，既有效防止再发生脱位又避免阻止前臂血运。
3．2．5 固定时间：屈肘位固定2周左右，肱桡关节囊、上尺桡关节及复位后的环状韧带等组织已发生纤维连结，肘关节内瘀血已部分消散，此时屈肘90°位桡骨小头绝大部分已不再前移。遂改屈肘90°位固定。5周左右，大多已骨性愈合，遂解除固定。
3．3 由于固定不当的再移位本组病例中，从外院转来本院时，拍摄x线片显示，其尺骨对位情况尚不如外院首次复位后情况。其中，3例因夹板未超腕关节(下尺桡关节)，4例石膏固定，消肿后石膏“宽大”未及时调整石膏。临床亦有类似报道。
3．4 功能锻炼遵循动静结合的治疗原则，孟氏骨折复位后，在维持夹板、扁带、三角巾等固定的同时，分期适当进行功能锻炼利于骨折愈合及损伤修复。
3．5 神经损伤 孟氏骨折合并桡神经深支损伤并不多见，大多是由于脱位的橈骨小头挤压或牵拉桡神经深支所致，进行及早复位，解除挤压或牵拉后，神经功能往往可自行恢复，一般不必手术探查。本组3例，均为自行恢复。
小儿生机旺成盛，而脏腑娇嫩，故一般一需口服药物治疗。
本组病例观察的事实证明，有选择的使用小夹板外超肘、腕关节外固定治疗儿童盂氏骨折，优点突出，操作简单、安全，功能恢复好，值得临床推广使用。