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[摘要]目的探讨采用闭合复位动力髋螺钉（DHS）和股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法通过对2010年1月至2012年12月以来我科收治的股骨粗隆间骨折病例，根据AO分型，选取73例符合31-A1、31-A2型骨折病例，随机分组，采用牵引床闭合复位满意后，行DHS或PFNA内固定治疗，观察比较两组患者的治疗效果和手术指标差异。结果73例患者获得随访，随访时间为6-18个月，所有患者切口I期愈合，余均获得骨性愈合。对31-A1型股骨粗隆间骨折，两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、髋关节功能及术后并发症没有明显的差异，但在操作难易程度、术中透视次数方面，DHS优于PFNA组；对于31-A2型骨折，两者骨折愈合时间、髋关节功能、术后并发症方面，PFNA明显优于DHS；结论对31-A1型骨折，DHS和PFNA的疗效没有明显的差异，但DHS可缩短手术时间及减少术中透视次数；对于31-A2型骨折，PFNA具有骨折愈合时间短、髋关节功能恢复好，术后并发症少的特点。
[关键词] 股骨粗隆间骨折 动力髋螺钉 股骨近端抗旋髓内钉
股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性。对于老年患者，往往伤前已存在各种疾病及高龄本身，加上骨折创伤的影响，无论采用何种治疗方法，对老年患者都具有一定的风险。非手术并发症较多，因此，对于无明显禁忌症的患者，采取积极的手术治疗为首选[1] 。目前临床上应用的内固定系统主要有钉板系统和髓内固定系统[2]，2010年1月至2012年12月以来我科采用闭合复位动力髋螺钉（DHS）和股骨近端抗旋髓内钉（PFNA)治疗股骨粗隆间骨折，分析比较两组的疗效，现将结果报道如下：
1资料与方法
1．1临床资料：根据分型，收集2010年1月至2012年12月期间广东省中山市中医院脊柱科收治的符合31-A1、31-A2型骨折病例73例。其中，男34例，女39例，年龄43-82岁，平均69岁。根据AO分型，31-A1型35例，随机分为两组，DHS组18例，PFNA组17例；31-A2型38例，随机分为两组，DHS组18例，PFNA组20例。
1.2方法： DHS组：牵引床下复位，维持患肢旋转中立位，透视复位满意后，于大粗隆下向远端纵向切开约10cm左右切口，显露骨面，用导向器打入导针，C臂透视下导针位置满意后扩孔，拧入合适长度的头钉，拨除导针，放置套筒钢板，拧入螺钉，安装尾帽。冲洗止血，放置引流管，逐层缝合伤口。
PFNA组：患侧肢体中立位并内收15度左右。在C臂透视情况下进行闭合复位，取大转子上方约3cm处行约4cm的切口，在粗隆顶点确定进针位置，将导针置人股骨髓腔之中，通过C臂透视，可见导针位于髓腔内，通过空心钻扩孔，选取合适直径的PFNA主钉，并将其插入髓腔内。然后拔出导针，调节主钉的深度，钻入螺旋刀片导针，C臂透视下导针位置满意，敲入相应的合适长度的螺旋刀片，将螺旋刀片锁定，根据骨折以及骨质的情况，选取静力或者动力进行远端螺钉固定。通过C臂透视，在确定PFNA的位置良好后，安装尾帽，冲洗止血，放置引流管，逐层缝合伤口。
两组术后常规使用抗生素1-2天，术后第2天即可床上坐起活动，患肢踝关节及膝关节主动屈伸；对31-A1型骨折，术后3-5天支具保护下下地活动，31-A2型骨折，DHS组术后约4周支具保护下下地活动，PFNA组约2周支具保护下下地活动。
1.3观察指标
比较DHS和PFNA的手术时间、出血量、术中透视次数、骨折愈合时间、髋关节功能及并发症。在术后3个月、6个月、1年分别观察骨折愈合情况、髋关节功能及并发症。髋关节功能评分采用Harris功能评分标准，≥90,优，80-89较好，70-79良，＜70差。
1.4统计学处理
运用SPSS19.0进行数据统计，组间均数差异用t检验，p<0.05认为有统计学差异。
2结果
2.1 手术指标对比：见表1、表2。对于31-A1型骨折，DHS和PFNA在手术时间、出血量、愈合时间上没有明显的差异，但透视次数差异显著；对于31-A2型骨折，DHS和PFNA在手术时间、出血量方面没有明显异常，但在骨折愈合时间方面差异显著。
表131-A1型骨折疗效比较
n 手术时间（min） 出血量（ml） 愈合时间（w） 透视次数
DHS 18 55±11 182±26 12±3 11±3
PFNA 17 57±13 179±23 12±2 20±5
表231-A2型骨折疗效比较
n 手术时间（min） 出血量（ml） 愈合时间（w） 透视次数
DHS 18 64±16 221±38 15±5 19±3
PFNA 20 63±19 189±41 13±3 23±5
2.2Harris髋关节功能评分比较：见表3、表4。对于31-A1型骨折，DHS和PFNA在髋关节功能恢复上没有明显的差异；对于31-A2型骨折， PFNA在髋关节功能恢复方面差异显著。
表331-A1型骨折Harris髋关节功能评分比较
n 优（例） 较好（例） 良（例） 差（例）
DHS 18 15 2 1 0
PFNA 17 15 1 1 0
表431-A2型骨折Harris髋关节功能评分比较
n 优（例） 较好（例） 良（例） 差（例）
DHS 18 10 5 2 1
PFNA 20 17 2 2 0
2.3 并发症的比较： 31-A1型骨折所有病例无感染，无内固定失败，但DHS组有1例发生轻度髋内翻畸形；31-A2型骨折病例均无感染，无内固定失败，但DHS有3例轻度髋内翻畸形，2例因滑动加压导致的折端轻度嵌插短缩，PFNA组1例轻度髋内翻畸形。
3讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，该骨折非手术治疗的并发症多，目前建议尽早行手术治疗，目的在于改善患者的生活质量，尽快恢复患肢的功能，减少卧床并发症的发生。
目前运用较广的是DHS为代表的髓外固定系统和PFNA代表的髓内固定系统。DHS运用拉力螺钉与套筒钢板连接，可以使骨折端靠拢，产生动力加压作用，从而有助于骨折愈合，经过长时间的应用，在临床上具有较好的治疗效果[3]。PFNA的螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，具有抗旋转和稳定支撑作用[4]。
本研究比较了DHS、PFNA在31-A1型、31-A2型股骨粗隆间骨折患者中的疗效，对于31-A1型骨折，两种内固定方式在手术时间、出血量、骨折愈合时间、髋关节功能恢复及术后并发症上没有明显的差异，但DHS具有操作简单、术中透视次数少、费用低等优点；对于31-A2型骨折，两种内固定方式在手术时间、出血量方面没有明显异常，但PFNA在骨折愈合时间、髋关节功能恢复及术后并发症方面明显优于DHS。
综上所述，DHS与PFNA均是目前治疗股骨粗隆间骨折31-A1~2型主流的内固定方式，DHS具有操作简单、术中透视次数少、费用低等优点，对于简单、稳定的顺粗隆间骨折如31-A1型骨折，仍是基层医院广泛应用的内固定方式；对于31-A2型骨折，PFNA具有抗旋转和稳定支撑作用，可早期进行功能锻炼，促进髋关节功能恢复，且并发症少，值得临床推广。
【参考文献】
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012：1163.
[2] Uzun M, Erturer E, Ozturk I, et al. Longterm radiographic complications following treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with the proximal femoral nail and effects on functional results[J]. Acta Orthop Traumatol Turc,2009,43(6) :457-463.
[3]马群莹．DHS治疗高龄股骨转子间骨折42例围手术期处理[J]．陕西医学杂志，20l0，39(5)：587—589．
[4]曾超，王一任，魏捷，等.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉固定治疗股骨转子间骨折的Meta分析[J].中南大学学报：医学版，2012，37（6）；606-615.
[关键词] 股骨粗隆间骨折 动力髋螺钉 股骨近端抗旋髓内钉
股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性。对于老年患者，往往伤前已存在各种疾病及高龄本身，加上骨折创伤的影响，无论采用何种治疗方法，对老年患者都具有一定的风险。非手术并发症较多，因此，对于无明显禁忌症的患者，采取积极的手术治疗为首选[1] 。目前临床上应用的内固定系统主要有钉板系统和髓内固定系统[2]，2010年1月至2012年12月以来我科采用闭合复位动力髋螺钉（DHS）和股骨近端抗旋髓内钉（PFNA)治疗股骨粗隆间骨折，分析比较两组的疗效，现将结果报道如下：
1资料与方法
1．1临床资料：根据分型，收集2010年1月至2012年12月期间广东省中山市中医院脊柱科收治的符合31-A1、31-A2型骨折病例73例。其中，男34例，女39例，年龄43-82岁，平均69岁。根据AO分型，31-A1型35例，随机分为两组，DHS组18例，PFNA组17例；31-A2型38例，随机分为两组，DHS组18例，PFNA组20例。
1.2方法： DHS组：牵引床下复位，维持患肢旋转中立位，透视复位满意后，于大粗隆下向远端纵向切开约10cm左右切口，显露骨面，用导向器打入导针，C臂透视下导针位置满意后扩孔，拧入合适长度的头钉，拨除导针，放置套筒钢板，拧入螺钉，安装尾帽。冲洗止血，放置引流管，逐层缝合伤口。
PFNA组：患侧肢体中立位并内收15度左右。在C臂透视情况下进行闭合复位，取大转子上方约3cm处行约4cm的切口，在粗隆顶点确定进针位置，将导针置人股骨髓腔之中，通过C臂透视，可见导针位于髓腔内，通过空心钻扩孔，选取合适直径的PFNA主钉，并将其插入髓腔内。然后拔出导针，调节主钉的深度，钻入螺旋刀片导针，C臂透视下导针位置满意，敲入相应的合适长度的螺旋刀片，将螺旋刀片锁定，根据骨折以及骨质的情况，选取静力或者动力进行远端螺钉固定。通过C臂透视，在确定PFNA的位置良好后，安装尾帽，冲洗止血，放置引流管，逐层缝合伤口。
两组术后常规使用抗生素1-2天，术后第2天即可床上坐起活动，患肢踝关节及膝关节主动屈伸；对31-A1型骨折，术后3-5天支具保护下下地活动，31-A2型骨折，DHS组术后约4周支具保护下下地活动，PFNA组约2周支具保护下下地活动。
1.3观察指标
比较DHS和PFNA的手术时间、出血量、术中透视次数、骨折愈合时间、髋关节功能及并发症。在术后3个月、6个月、1年分别观察骨折愈合情况、髋关节功能及并发症。髋关节功能评分采用Harris功能评分标准，≥90,优，80-89较好，70-79良，＜70差。
1.4统计学处理
运用SPSS19.0进行数据统计，组间均数差异用t检验，p<0.05认为有统计学差异。
2结果
2.1 手术指标对比：见表1、表2。对于31-A1型骨折，DHS和PFNA在手术时间、出血量、愈合时间上没有明显的差异，但透视次数差异显著；对于31-A2型骨折，DHS和PFNA在手术时间、出血量方面没有明显异常，但在骨折愈合时间方面差异显著。
表131-A1型骨折疗效比较
n 手术时间（min） 出血量（ml） 愈合时间（w） 透视次数
DHS 18 55±11 182±26 12±3 11±3
PFNA 17 57±13 179±23 12±2 20±5
表231-A2型骨折疗效比较
n 手术时间（min） 出血量（ml） 愈合时间（w） 透视次数
DHS 18 64±16 221±38 15±5 19±3
PFNA 20 63±19 189±41 13±3 23±5
2.2Harris髋关节功能评分比较：见表3、表4。对于31-A1型骨折，DHS和PFNA在髋关节功能恢复上没有明显的差异；对于31-A2型骨折， PFNA在髋关节功能恢复方面差异显著。
表331-A1型骨折Harris髋关节功能评分比较
n 优（例） 较好（例） 良（例） 差（例）
DHS 18 15 2 1 0
PFNA 17 15 1 1 0
表431-A2型骨折Harris髋关节功能评分比较
n 优（例） 较好（例） 良（例） 差（例）
DHS 18 10 5 2 1
PFNA 20 17 2 2 0
2.3 并发症的比较： 31-A1型骨折所有病例无感染，无内固定失败，但DHS组有1例发生轻度髋内翻畸形；31-A2型骨折病例均无感染，无内固定失败，但DHS有3例轻度髋内翻畸形，2例因滑动加压导致的折端轻度嵌插短缩，PFNA组1例轻度髋内翻畸形。
3讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，该骨折非手术治疗的并发症多，目前建议尽早行手术治疗，目的在于改善患者的生活质量，尽快恢复患肢的功能，减少卧床并发症的发生。
目前运用较广的是DHS为代表的髓外固定系统和PFNA代表的髓内固定系统。DHS运用拉力螺钉与套筒钢板连接，可以使骨折端靠拢，产生动力加压作用，从而有助于骨折愈合，经过长时间的应用，在临床上具有较好的治疗效果[3]。PFNA的螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，具有抗旋转和稳定支撑作用[4]。
本研究比较了DHS、PFNA在31-A1型、31-A2型股骨粗隆间骨折患者中的疗效，对于31-A1型骨折，两种内固定方式在手术时间、出血量、骨折愈合时间、髋关节功能恢复及术后并发症上没有明显的差异，但DHS具有操作简单、术中透视次数少、费用低等优点；对于31-A2型骨折，两种内固定方式在手术时间、出血量方面没有明显异常，但PFNA在骨折愈合时间、髋关节功能恢复及术后并发症方面明显优于DHS。
综上所述，DHS与PFNA均是目前治疗股骨粗隆间骨折31-A1~2型主流的内固定方式，DHS具有操作简单、术中透视次数少、费用低等优点，对于简单、稳定的顺粗隆间骨折如31-A1型骨折，仍是基层医院广泛应用的内固定方式；对于31-A2型骨折，PFNA具有抗旋转和稳定支撑作用，可早期进行功能锻炼，促进髋关节功能恢复，且并发症少，值得临床推广。
【参考文献】
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012：1163.
[2] Uzun M, Erturer E, Ozturk I, et al. Longterm radiographic complications following treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with the proximal femoral nail and effects on functional results[J]. Acta Orthop Traumatol Turc,2009,43(6) :457-463.
[3]马群莹．DHS治疗高龄股骨转子间骨折42例围手术期处理[J]．陕西医学杂志，20l0，39(5)：587—589．
[4]曾超，王一任，魏捷，等.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉固定治疗股骨转子间骨折的Meta分析[J].中南大学学报：医学版，2012，37（6）；606-615.