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患者，男，40岁，体重72kg，初步诊断：“慢性鼻窦炎”，拟于全麻下行“鼻内镜下鼻窦开放术”。患者术前检查：血、尿、便常规、心电图、胸片、肝肾功能均正常，既往史无特殊。
患者术前神志清楚，入室后体温36.5℃、心率72次/min，呼吸频率17次/min、血压125/85mmHg（1mmHg=0.133kPa）。无术前用药，麻醉诱导：静脉注射阿托品0.1mg，咪达唑仑5mg，阿曲库铵40mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼30ug，麻醉诱导后患者出现呛咳反射，面罩通气困难，听诊双肺呼吸音消失，同时伴胸前皮肤潮红，考虑阿曲库铵类过敏反应可能，立即予以地塞米松20mg，丙泊酚50mg，气管插管，接麻醉机控制呼吸，潮气量500ml，I：E为1：2，呼吸频率15次/分。麻醉机报警提示：气道压18cmH2O，伴主流型PETCO2：55mmHg。再次听诊双肺呼吸音较弱，未闻及干湿啰音。查动脉血气分析：PCO2 75mmHg。加大潮气量至600ml，呼吸频率20次/分，PEEP：2cmH20，追加维库溴铵2mg，2.5%七氟烷吸入维持，瑞芬太尼0.2ug/kg/min持续泵注。此后患者皮肤颜色逐渐恢复正常，手术期间患者PETCO2逐渐下降至38mmHg，气道压15-20cmH20，HR：76-86次/分，BP：125-139/65-72mmHg，SPO2：99-100%，手术历时80min。术毕患者清醒拔管，安返病房。术后无并发症，康复出院。
讨论：药物急性过敏反应（acute hypersensitive reaction）是临床常见的药物不良反应，大多数药物都有可能引起急性过敏反应，急性过敏反应包括I型超敏反应和类过敏反应（Anaphylactoid reaction）。 据国外统计，77%的临床过敏反应为类过敏反应[1]。类过敏反应是指首次给药即发生反应，且具有剂量依赖性。临床麻醉中，局部麻醉药，静脉麻醉药、麻醉镇痛药都可通过非免疫机制的物理或化学性地直接刺激肥大细胞或嗜碱性粒细胞释放组胺等生物活性介质，或通过免疫机制的激活补体系统或其他通路引起该细胞释放生物活性介质，而导致类过敏反应发生[2]。类过敏反应常表现为血管扩张、局部水肿和皮肤反应.严重的全身类过敏反应可表现为循环系统衰竭或支气管痉挛。
本例患者第1次手术在诱导过程中出现支气管痉挛、血压下降和皮肤泛红.考虑是阿曲库铵所致的类过敏反应。术中支气管痉挛多在全麻状态下发生，因缺乏典型的呼气性呼吸困难症状，多表现为呼吸阻力突然增加，SPO2可随之下降，PETCO2波形减小，病人末梢循环有缺氧表现。阿曲库铵是一合成双季铵脂型的苄异喹啉类中时效非去极化肌松药，可以引起组胺释放导致支气管痉挛。发生支气管痉挛后，立即查明原因，及时消除刺激因素，同时建立气道正压给氧，避免缺氧。如麻醉用药不当引起者，应立即停用，同时可选用支气管扩张药扩张支气管，如氨茶碱、激素类药物。本例中，随后改用维库溴铵，选用地塞米松后，顺利完成手术，安返病房。
总之，在麻醉诱导中，应注意由麻醉药物引起类过敏反应而导致支气管痉挛，同时药加强呼吸的监测。一旦发生急性支气管痉挛要及时发现并正确处理。
参考文献
[1] Szebeni J. Complement activation-related pseudoallergy： a new class of drug-induced acute immune toxicity[J]. Toxicology， 2005，216（2-3）：106-121.
[2] Simons F E. Anaphylaxis[J]. J Allergy Clin Immunol， 2010，125（2 Suppl 2）：S161-S181.
作者简介：雷晓文（1986.04.23），男，四川省绵阳市人，民族：汉。学历：在读硕士研究生。研究方向：临床麻醉。
患者术前神志清楚，入室后体温36.5℃、心率72次/min，呼吸频率17次/min、血压125/85mmHg（1mmHg=0.133kPa）。无术前用药，麻醉诱导：静脉注射阿托品0.1mg，咪达唑仑5mg，阿曲库铵40mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼30ug，麻醉诱导后患者出现呛咳反射，面罩通气困难，听诊双肺呼吸音消失，同时伴胸前皮肤潮红，考虑阿曲库铵类过敏反应可能，立即予以地塞米松20mg，丙泊酚50mg，气管插管，接麻醉机控制呼吸，潮气量500ml，I：E为1：2，呼吸频率15次/分。麻醉机报警提示：气道压18cmH2O，伴主流型PETCO2：55mmHg。再次听诊双肺呼吸音较弱，未闻及干湿啰音。查动脉血气分析：PCO2 75mmHg。加大潮气量至600ml，呼吸频率20次/分，PEEP：2cmH20，追加维库溴铵2mg，2.5%七氟烷吸入维持，瑞芬太尼0.2ug/kg/min持续泵注。此后患者皮肤颜色逐渐恢复正常，手术期间患者PETCO2逐渐下降至38mmHg，气道压15-20cmH20，HR：76-86次/分，BP：125-139/65-72mmHg，SPO2：99-100%，手术历时80min。术毕患者清醒拔管，安返病房。术后无并发症，康复出院。
讨论：药物急性过敏反应（acute hypersensitive reaction）是临床常见的药物不良反应，大多数药物都有可能引起急性过敏反应，急性过敏反应包括I型超敏反应和类过敏反应（Anaphylactoid reaction）。 据国外统计，77%的临床过敏反应为类过敏反应[1]。类过敏反应是指首次给药即发生反应，且具有剂量依赖性。临床麻醉中，局部麻醉药，静脉麻醉药、麻醉镇痛药都可通过非免疫机制的物理或化学性地直接刺激肥大细胞或嗜碱性粒细胞释放组胺等生物活性介质，或通过免疫机制的激活补体系统或其他通路引起该细胞释放生物活性介质，而导致类过敏反应发生[2]。类过敏反应常表现为血管扩张、局部水肿和皮肤反应.严重的全身类过敏反应可表现为循环系统衰竭或支气管痉挛。
本例患者第1次手术在诱导过程中出现支气管痉挛、血压下降和皮肤泛红.考虑是阿曲库铵所致的类过敏反应。术中支气管痉挛多在全麻状态下发生，因缺乏典型的呼气性呼吸困难症状，多表现为呼吸阻力突然增加，SPO2可随之下降，PETCO2波形减小，病人末梢循环有缺氧表现。阿曲库铵是一合成双季铵脂型的苄异喹啉类中时效非去极化肌松药，可以引起组胺释放导致支气管痉挛。发生支气管痉挛后，立即查明原因，及时消除刺激因素，同时建立气道正压给氧，避免缺氧。如麻醉用药不当引起者，应立即停用，同时可选用支气管扩张药扩张支气管，如氨茶碱、激素类药物。本例中，随后改用维库溴铵，选用地塞米松后，顺利完成手术，安返病房。
总之，在麻醉诱导中，应注意由麻醉药物引起类过敏反应而导致支气管痉挛，同时药加强呼吸的监测。一旦发生急性支气管痉挛要及时发现并正确处理。
参考文献
[1] Szebeni J. Complement activation-related pseudoallergy： a new class of drug-induced acute immune toxicity[J]. Toxicology， 2005，216（2-3）：106-121.
[2] Simons F E. Anaphylaxis[J]. J Allergy Clin Immunol， 2010，125（2 Suppl 2）：S161-S181.
作者简介：雷晓文（1986.04.23），男，四川省绵阳市人，民族：汉。学历：在读硕士研究生。研究方向：临床麻醉。