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【摘 要】 总结了50例血液透析患者自体动静脉内瘘的护理，包括术前护理、术后护理、使用期间的护理、健康教育等。认为医护人员的密切配合才能更科学、更合理的使用和保护内瘘，从而提高患者的生活质量。
【关键词】 血液透析 动静脉内瘘 护理
【中图分类号】 R473.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0197-01
血液透析是慢性肾功能衰竭患者维持生命的主要治疗手段，建立一条有效的血管通路是血液净化顺利进行的前提。而自体动静脉内瘘是维持性血液透析治疗患者的基本保障，也是维持血液透析患者最理想的永久性血管通路，具有创伤小、易穿刺、血流量充足、感染率低等优点。因此对内瘘的保养和护理显得尤为重要，需医患双方共同保护。现将内瘘患者的护理总结如下：
1 临床资料
我院现有使用动静脉内瘘进行透析的患者共50例，其中男32例，女18例。年龄30～78岁，平均46岁，每周透析1～3次，每次4小时，有3例因低血压发生瘘管闭塞。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
慢性肾功能衰竭患者在接受血液透析时，因长期疾病的折磨会产生焦虑、烦躁不安、恐惧和怀疑的心理。医护工作者应理解、同情和体贴患者。耐心而细致地介绍手术的目的与方法，缓解患者的不良心理情绪，以积极的心态去接受手术，增进医患合作。
2.1.2 血管选择与护理
内瘘血管的选择应从肢体的最远心端开始，逐渐向近心端移动，一般以非惯用侧上肢的桡动脉—头静脉作为第一选择。术前保护好选瘘侧的肢体，禁止穿刺、注射等操作，局部皮肤应保持清洁干燥，以利于手术的成功。
2.1.3 个体化饮食
嘱患者进低脂饮食，少吃动物内脏、油腻食品。
2.2 术后护理
2.2.1 术后渗血
如有轻微渗血可轻压止血，压迫时应注意保持血管通路的震颤。如渗血量较多需要打开切口，寻找出血点并予以结扎止血，必要时留置引流，以免有血肿形成。
2.2.2 教会患者术后对动静脉内瘘的观察方法
具体方法为：将2～3个手指指腹放到内瘘吻合处，感觉血管震颤是否存在，还可以用对侧耳朵听血管杂音。让患者及家属会触摸内瘘的血管震颤及搏动，会听动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音，了解内瘘通畅和堵塞的表现。告知发现问题如声音减弱、血管震颤消失时，如何及时与医生联系的方法。术后3天到医院换药，观察切口情况以及防止感染，并且每3天换药1次。
2.2.3 动静脉内瘘成形术24小时内护理
造瘘术后应卧床休息24小时，观察患者血压、心率、心律、呼吸及体温。可适当抬高手术侧肢体，能减轻水肿。敷料包扎不可过紧，告知患者术后可能发生的不适反应。及时更换衣袖宽松的内外衣，防止动静脉内瘘因约束过紧而血液瘀滞从而失去功能。嘱患者侧卧入睡时，不可偏向手术侧肢体，防止造瘘肢体受压发生栓塞。
2.2.4 动静脉内瘘形成术24小时后护理
手部可以适当做握拳动作及关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。3天后应酌情开始做造瘘管的充盈锻炼即握拳运动；术后5～6天交替握拳松拳或进行挤压握力圈锻炼。术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带和测量血压，2周后可以在内瘘侧肢体测量血压，不但不会引起内瘘堵塞，相反可以起到内瘘锻炼的作用，但禁止在该侧长时间捆袖带进行血压监测。切口愈合的情况不同，一般术后10～14天酌情拆线[1]。
2.2.5 促使内瘘尽快“成熟”的方法
为了让内瘘尽快“成熟”，通常在术后一周且伤口无渗血、无感染、愈合良好的情况下，每天用术侧手握橡皮球或橡皮圈数次，每次3～5分钟；术后2周术侧手做握拳或握力球锻炼，每次1～2分钟，每天可重复10～20次。内瘘“成熟”至少需要4周时间，最好等待8～12周后再开始穿刺，以延长内瘘使用寿命[2]。
2.3 内瘘使用期间的护理
2.3.1 评估
每次穿刺前应评估患者瘘管，观察血管情况，检查内瘘血管有无肿胀、硬结、感染、上次穿刺后愈合情况。触摸是否有血管震颤，若发现问题及早报告医生，以便及时处理。
2.3.2 穿刺技术
穿刺技术对于保护血管通路至关重要。因此有经验的血透护士来进行穿刺操作对血管的保护及护理起着很大的作用。能够很好观察血管的走向，触摸感受所穿刺的血管壁的薄厚、弹性、深浅及瘘管是否通畅。充分利用内瘘的长度，有计划地做绳梯式穿刺。
2.3.3 穿刺内瘘
皮肤消毒，以皮肤点位中心，螺旋状向外消毒两遍，面积为10cm×10cm，如对碘过敏患者，可以75%乙醇消毒两遍。在血管充盈最好处稍下方以20°～30°角进针，进入血管后降低角度沿血管走向缓慢将穿刺针进入2/3～3/4注射器抽吸见回血后，感觉通畅推入3～5毫升生理盐水，夹闭穿刺针上的夹子，固定针翼。将血管两侧的皮肤向内侧拉紧覆盖无菌敷料取下注射器，盖上穿刺针上的小帽，如动静脉穿刺点在一条血管，其距离应大于10cm，以免血液再循环影响透析效果，要注意内瘘血管尽量不要定点穿刺，要距离吻合口3cm以上由远而近做绳梯状穿刺，以免固定穿刺使血管壁变薄，穿刺点容易渗血，或形成假性动脉瘤，影响内瘘使用寿命。
2.3.4 拔针后的护理
透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，穿刺点的压迫不宜过紧，以不出血且触摸有震颤为宜，一般15～30分钟，不少于15分钟，对凝血机制差的患者，可适当延长时间，时间不宜过长，超过40分钟容易形成血栓，导致内瘘堵塞。
3 加强内瘘患者的健康教育
教会患者保护自身内瘘，护士应向透析患者讲明瘘侧肢体不要持重物、戴手表、避免冷刺激、避免外力压迫或碰撞。不要在内瘘侧血管抽血、输液、测血压，最好使用护腕保护，但不要过紧。以免造成栓塞，保持瘘侧肢体的清洁卫生，注意观察内瘘部位的搏动情况有无肿胀、感染、出血、疼痛等，如患者感到内瘘处有异常时，必须及时与医生联系。指导患者掌握自己最适当的压迫止血时间。
4 小结
通过医护人员和患者的共同护理，使内瘘得到良好的保护减少并发症的发生，延长使用寿命，使患者得到充分透析提高患者的生存质量及存活率。
参考文献
[1]杨爱晴 最新血液透析专科护理创新与临床护理应急预案及护理工作流程指导.北京：人民卫生出版社.2013.
[2]杨晓梅、王萍 最新血液透析中心培训及护理技术操作流程程序评分标准实用手册.北京：人民卫生出版社.2011.1.
【关键词】 血液透析 动静脉内瘘 护理
【中图分类号】 R473.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0197-01
血液透析是慢性肾功能衰竭患者维持生命的主要治疗手段，建立一条有效的血管通路是血液净化顺利进行的前提。而自体动静脉内瘘是维持性血液透析治疗患者的基本保障，也是维持血液透析患者最理想的永久性血管通路，具有创伤小、易穿刺、血流量充足、感染率低等优点。因此对内瘘的保养和护理显得尤为重要，需医患双方共同保护。现将内瘘患者的护理总结如下：
1 临床资料
我院现有使用动静脉内瘘进行透析的患者共50例，其中男32例，女18例。年龄30～78岁，平均46岁，每周透析1～3次，每次4小时，有3例因低血压发生瘘管闭塞。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
慢性肾功能衰竭患者在接受血液透析时，因长期疾病的折磨会产生焦虑、烦躁不安、恐惧和怀疑的心理。医护工作者应理解、同情和体贴患者。耐心而细致地介绍手术的目的与方法，缓解患者的不良心理情绪，以积极的心态去接受手术，增进医患合作。
2.1.2 血管选择与护理
内瘘血管的选择应从肢体的最远心端开始，逐渐向近心端移动，一般以非惯用侧上肢的桡动脉—头静脉作为第一选择。术前保护好选瘘侧的肢体，禁止穿刺、注射等操作，局部皮肤应保持清洁干燥，以利于手术的成功。
2.1.3 个体化饮食
嘱患者进低脂饮食，少吃动物内脏、油腻食品。
2.2 术后护理
2.2.1 术后渗血
如有轻微渗血可轻压止血，压迫时应注意保持血管通路的震颤。如渗血量较多需要打开切口，寻找出血点并予以结扎止血，必要时留置引流，以免有血肿形成。
2.2.2 教会患者术后对动静脉内瘘的观察方法
具体方法为：将2～3个手指指腹放到内瘘吻合处，感觉血管震颤是否存在，还可以用对侧耳朵听血管杂音。让患者及家属会触摸内瘘的血管震颤及搏动，会听动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音，了解内瘘通畅和堵塞的表现。告知发现问题如声音减弱、血管震颤消失时，如何及时与医生联系的方法。术后3天到医院换药，观察切口情况以及防止感染，并且每3天换药1次。
2.2.3 动静脉内瘘成形术24小时内护理
造瘘术后应卧床休息24小时，观察患者血压、心率、心律、呼吸及体温。可适当抬高手术侧肢体，能减轻水肿。敷料包扎不可过紧，告知患者术后可能发生的不适反应。及时更换衣袖宽松的内外衣，防止动静脉内瘘因约束过紧而血液瘀滞从而失去功能。嘱患者侧卧入睡时，不可偏向手术侧肢体，防止造瘘肢体受压发生栓塞。
2.2.4 动静脉内瘘形成术24小时后护理
手部可以适当做握拳动作及关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。3天后应酌情开始做造瘘管的充盈锻炼即握拳运动；术后5～6天交替握拳松拳或进行挤压握力圈锻炼。术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带和测量血压，2周后可以在内瘘侧肢体测量血压，不但不会引起内瘘堵塞，相反可以起到内瘘锻炼的作用，但禁止在该侧长时间捆袖带进行血压监测。切口愈合的情况不同，一般术后10～14天酌情拆线[1]。
2.2.5 促使内瘘尽快“成熟”的方法
为了让内瘘尽快“成熟”，通常在术后一周且伤口无渗血、无感染、愈合良好的情况下，每天用术侧手握橡皮球或橡皮圈数次，每次3～5分钟；术后2周术侧手做握拳或握力球锻炼，每次1～2分钟，每天可重复10～20次。内瘘“成熟”至少需要4周时间，最好等待8～12周后再开始穿刺，以延长内瘘使用寿命[2]。
2.3 内瘘使用期间的护理
2.3.1 评估
每次穿刺前应评估患者瘘管，观察血管情况，检查内瘘血管有无肿胀、硬结、感染、上次穿刺后愈合情况。触摸是否有血管震颤，若发现问题及早报告医生，以便及时处理。
2.3.2 穿刺技术
穿刺技术对于保护血管通路至关重要。因此有经验的血透护士来进行穿刺操作对血管的保护及护理起着很大的作用。能够很好观察血管的走向，触摸感受所穿刺的血管壁的薄厚、弹性、深浅及瘘管是否通畅。充分利用内瘘的长度，有计划地做绳梯式穿刺。
2.3.3 穿刺内瘘
皮肤消毒，以皮肤点位中心，螺旋状向外消毒两遍，面积为10cm×10cm，如对碘过敏患者，可以75%乙醇消毒两遍。在血管充盈最好处稍下方以20°～30°角进针，进入血管后降低角度沿血管走向缓慢将穿刺针进入2/3～3/4注射器抽吸见回血后，感觉通畅推入3～5毫升生理盐水，夹闭穿刺针上的夹子，固定针翼。将血管两侧的皮肤向内侧拉紧覆盖无菌敷料取下注射器，盖上穿刺针上的小帽，如动静脉穿刺点在一条血管，其距离应大于10cm，以免血液再循环影响透析效果，要注意内瘘血管尽量不要定点穿刺，要距离吻合口3cm以上由远而近做绳梯状穿刺，以免固定穿刺使血管壁变薄，穿刺点容易渗血，或形成假性动脉瘤，影响内瘘使用寿命。
2.3.4 拔针后的护理
透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，穿刺点的压迫不宜过紧，以不出血且触摸有震颤为宜，一般15～30分钟，不少于15分钟，对凝血机制差的患者，可适当延长时间，时间不宜过长，超过40分钟容易形成血栓，导致内瘘堵塞。
3 加强内瘘患者的健康教育
教会患者保护自身内瘘，护士应向透析患者讲明瘘侧肢体不要持重物、戴手表、避免冷刺激、避免外力压迫或碰撞。不要在内瘘侧血管抽血、输液、测血压，最好使用护腕保护，但不要过紧。以免造成栓塞，保持瘘侧肢体的清洁卫生，注意观察内瘘部位的搏动情况有无肿胀、感染、出血、疼痛等，如患者感到内瘘处有异常时，必须及时与医生联系。指导患者掌握自己最适当的压迫止血时间。
4 小结
通过医护人员和患者的共同护理，使内瘘得到良好的保护减少并发症的发生，延长使用寿命，使患者得到充分透析提高患者的生存质量及存活率。
参考文献
[1]杨爱晴 最新血液透析专科护理创新与临床护理应急预案及护理工作流程指导.北京：人民卫生出版社.2013.
[2]杨晓梅、王萍 最新血液透析中心培训及护理技术操作流程程序评分标准实用手册.北京：人民卫生出版社.2011.1.