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【摘 要】 战略成本管理理论认为组织应该持续地检测内外部各种事件和趋势，在必要时做出及时调整，从而取得持续竞争优势，这恰好可作为当下大型公立医院医改转型的理论基础之一。从战略成本管理视角，用SWOT、价值链分析等方法，分析了案例医院主动适应分级诊疗等医改政策，“以病人为中心”推广多学科协作诊疗、剔除非增值活动及基于长期战略目标进行项目定价和绩效分配的过程。该案例既符合大型公立医院发挥急危重症和疑难病症诊疗骨干作用的定位，也例证了医院顺应医改形势、准确把握病人为中心的价值基础，才是大型公立医院取得真正核心竞争力的关键，可为当前公立医院改革提供实践借鉴。
【关键词】 战略成本管理； 大型公立医院； 多学科协作诊疗； 分级诊疗
【中图分类号】 R197.323；F014.4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2017）13-0073-03
一、引言
战略成本管理理论认为组织应该持续地检测内外部各种事件和趋势，以便在必要时做出及时调整，从而取得持续竞争优势[1]。2016年8月全国卫生与健康大会在北京举行，习近平总书记提出：把人民健康放在优先发展的战略地位，同时把“分级诊疗”制度作为“大力推进基本医疗卫生制度建设”首要制度。分级诊疗及其配套政策实施，医疗优质资源将逐渐分散及下沉，大型公立医院难以继续用规模效益来谋求发展，需要转型获取持续竞争力，这与战略成本管理思想不谋而合。本文中的某大型公立医院（简称“A医院”）在这一方面做了积极探索，开展“多学科协作诊疗”，以点带面，进而实现更为深远的战略转型。
二、战略成本定位分析
战略成本定位分析是指组织通过战略环境分析，根据组织的目标或愿景，确定使本组织的资源与市场深度结合所应采取的战略，从而明确成本管理的方向，建立相适应的资源配置方式及管理运行机制的成本管理战略。
A医院创建于1946年，是广东省最大的综合性医院，是国内规模最大、综合实力最强的医院之一。在分级诊疗的医改趋势下，A医院的工作量增长趋势逐年放缓，且在A医院主动调控门诊量的情形下，2015年开始，门诊量已呈现负增长。
A医院通过表1的SWOT分析得出，采取规模经济效益的低成本战略已不适应目前的医改环境，而应基于资源理论，充分利用内部资源和挖掘内部优势，采取差异性战略。资源基础理论（Resource-Baced View，RBV）认为，取得并维持竞争优势，组织的内部资源比外部因素更加重要：组织在制定能帶来持续竞争优势的战略时，应首先考虑内部资源的组合、种类、数量及性质，开发和寻找组织的独特资源与能力，并不断维护和强化这些资源，当其他组织无法复制特定战略时，则该战略的实施组织可以维持竞争优势[2]。那么，A医院如何利用内部资源，获得持续竞争优势呢？
三、推广多学科协作诊疗，获取持续竞争优势
在基本医疗服务趋于同质化时，A医院认为需要“以客户为中心”，提供差别化的服务来实现完全产品的差别化，从而获取持续竞争优势[3]。多学科协作（Multidisciplinary Teamwork，简称MDT），是针对某种疾病或某个系统疾病，由两个以上的相关学科组成相对固定的专家工作组，通过定期的多学科临床讨论或查房，为患者提出最优选的整体诊疗方案的诊疗模式。A医院正是通过发挥重点学科优势，开展“以病人为中心”的“多学科协作”来打造核心竞争力。
（一）建立“以病人为中心”的多学科协作诊疗流程
MDT诊疗流程通过多学科一站式的医疗服务，让病人同时得到多个学科专家的共同联合会诊，体现以病人为中心和多学科专家组为依托的有机结合，为患者提供最优选的、个体化的、精准的医疗方案，真正做到“以病人为中心”，例如A医院的《MDT诊疗指引》中规定：
1.主管医生应在一定的时限内告知患者或家属MDT讨论目的、与会成员和讨论结果。
2.医护人员应了解患者的意见、倾向和需求，并尽量满足。
3.MDT会议后，患者应该得到相应的诊疗信息，包括疾病的诊断、治疗方案的选择。患者获得信息量要足够，以便患者或家属对自己的诊疗做出决定。
（二）发挥重点学科优势，打造多学科协作诊疗团队
大型综合性医院并不是每一个专科都是本区域最好的，管理应该参照医院的比较优势。截至2016年8月，A医院以国家级、省级临床重点专科为基础，已建立了先心病、头颈肿瘤等13个MDT团队，团队负责人均是学科的科室主任、学术带头人，2016年上半年共计开展57例住院患者的MDT诊治（门诊308例），为提高学科临床诊疗水平、加强科间协作、制定疑难重症病例的合理化诊疗方案积累了宝贵经验。
以病人为中心的多学科协作诊疗模式，能较好地解决综合医院“专”与“全”的矛盾，使传统的个体式经验性医疗模式转变为现代的小组协作规范化决策模式，由此推动全方位、专业化、规范化诊治策略与合理化医疗资源整合配置。心内科是A医院的传统优势学科，A医院官网报道的某例“创伤性主动脉夹层内漏及大量胸腔积液”的复杂疑难病例，由心内科联合呼吸科、放射科、心血管无创检查室、胸外科、心外科等各学科专家，针对创伤后主动脉夹层内漏的类型及其治疗方案，左侧大量胸腔积液的可能原因及处理预案，展开讨论，制定个体化治疗方案，缩短了患者就诊等候时间，节约医疗资源，促进患者的疾病诊断、治疗及康复，提高了患者满意度。
（三）主动优化收入结构
《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）提出：“按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。”MDT诊疗属于技术劳务性项目，主要消耗人力资源，不需要额外用药或卫生材料，大力推广MDT诊疗项目，有助于改善A医院的收入结构，体现医务人员劳动价值，达到上述医改目标。 四、多学科协作诊疗的价值链分析及改进
医院向患者提供医疗服务的过程既是价值形成的过程，同时也是费用的发生过程和成本的形成过程。医院的价值形成过程可以分解为既相互独立又相互联系的多个价值活动，这些活动的载体称为作业。每一作业都要消耗一定的资源，同时形成一定的“价值添加”，转移到下一作业，直至最后通过顾客的认知实现顾客价值（即医院收入），这种价值传递系统称为价值链[4]。通过对价值链的分析，可以确认医院的价值活动有哪些，如何分布以及是否合理，进而采取措施改进或消除。
以A医院的MDT诊疗会诊为例，见图2。
分析上述A医院改进前的MDT诊疗流程：对患者而言，去会诊中心前台交费是属于“非增值作业”，对这个疾病治疗过程没有益处，反而多一次缴费的麻烦；对A医院而言，会诊中心要安排收费前台工作人员，增加了人力成本等。这主要是限于A医院的部门设置及人力配备，考虑MDT的统筹管理，将所有环节集中在会诊中心管理。
通过上述流程的价值链分析，A医院通过信息化嵌入MDT模块后，拟对整个MDT会诊流程进行改进。改进后，患者无需去会诊中心缴费，会诊中心无需再统筹排班，在患者知情同意的基础上，均由主诊医生直接录入MDT申请单及预约时间，会诊费用作为住院费用从病人预收款中直接扣除。这样既省去了患者再去会诊中心缴费的“非增值活动”，也为该项目获取了长期的成本优势。
五、多学科协作诊疗的项目定价及绩效分配
上述MDT价值链分析及改进，直接通过简化流程节约了成本，这是战略成本管理的重要手段。但在组织采用差异化竞争战略的情况下，尤其当以保证产品的差异化为重点时，适当提高成本或降低收入（收费），同样能取得竞争优势。
根据《广东省定价目录（2015年版）》的通知（粤府办〔2015〕42号），仅公立医疗机构提供的基本医疗服务价格纳入政府定价，未纳入政府定价的药品和特需医疗服务价格等实行市场调节价，按照《广东省基本医疗服务项目》（广东省卫计委2016年公示版），“多学科协作诊疗”属于特需服务项目，可以自主定价。“多学科协作诊疗”可由医院自主定价，给医院实施这一差异化战略带来了更强的操作性和自主性。
经过项目成本测算，A医院开展的多学科协作诊疗项目，成本比例结构如图4。
从图4可以看出，MDT项目成本中，人力成本是主要成本（80%），这正好说明MDT是能体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务。
经过测算，以3个专科专家参加会诊为例，MDT项目成本为667.02元，医疗项目确定定价为668元，且为了充分体现医务人员技术劳务价值，激励临床科室人员，A医院在制定该项目的绩效分配制度时，把该项目的边际贡献（不含人员成本）全部计入会诊专家的绩效工资，即A医院实施该项目的经济收益，短期内几乎为零。也就是说，在实施MDT这一差异化战略时，A医院完全以病人为中心，不增加病人医药费负担，仅以成本定价，从该项目全生命周期角度及长远目标，培育核心优势，而不以短期盈利为目的。
六、评价及思考
从A医院实施MDT项目可以看出，战略成本管理是成本管理与战略管理有机结合的产物，是传统成本管理对竞争环境变化所做出的一种适应性变革。A医院对MDT项目价值链进行管理，剔除非增值活动，并以病人为中心实施定价策略，以促进人才发展和学科建设为目的制定该项目的绩效分配政策，尽管该项目短期经济效益为零，但从长期看有利于降低全生命周期成本、优化A医院的收入结构，有利于创造核心竞争力。在医改的浪潮中，准确把握病人为中心的价值基础，才是大型公立医院取得真正核心竞争力的关键[5]。
【参考文献】
[1] 布洛克，等.战略成本管理[M].王斌，等译.2版.北京：人民邮电出版社，2015：28.
[2] 焦躍华，袁天荣.论战略成本管理的基本思想与方法[J].会计研究，2001（2）：40-43.
[3] 鲁桂华，蔺雷，吴贵生.差别化竞争战略与服务增强的内在机理[J].中国工业经济，2005（5）：21-26.
[4] 费峰.医院战略成本管理中的价值链分析[J].卫生经济研究， 2003（4）：27-28.
[5] 谢兰璋.以客户为中心的核心竞争力战略定位分析[J].武汉船舶职业技术学院学报，2010（1）：57-59，63.
【关键词】 战略成本管理； 大型公立医院； 多学科协作诊疗； 分级诊疗
【中图分类号】 R197.323；F014.4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2017）13-0073-03
一、引言
战略成本管理理论认为组织应该持续地检测内外部各种事件和趋势，以便在必要时做出及时调整，从而取得持续竞争优势[1]。2016年8月全国卫生与健康大会在北京举行，习近平总书记提出：把人民健康放在优先发展的战略地位，同时把“分级诊疗”制度作为“大力推进基本医疗卫生制度建设”首要制度。分级诊疗及其配套政策实施，医疗优质资源将逐渐分散及下沉，大型公立医院难以继续用规模效益来谋求发展，需要转型获取持续竞争力，这与战略成本管理思想不谋而合。本文中的某大型公立医院（简称“A医院”）在这一方面做了积极探索，开展“多学科协作诊疗”，以点带面，进而实现更为深远的战略转型。
二、战略成本定位分析
战略成本定位分析是指组织通过战略环境分析，根据组织的目标或愿景，确定使本组织的资源与市场深度结合所应采取的战略，从而明确成本管理的方向，建立相适应的资源配置方式及管理运行机制的成本管理战略。
A医院创建于1946年，是广东省最大的综合性医院，是国内规模最大、综合实力最强的医院之一。在分级诊疗的医改趋势下，A医院的工作量增长趋势逐年放缓，且在A医院主动调控门诊量的情形下，2015年开始，门诊量已呈现负增长。
A医院通过表1的SWOT分析得出，采取规模经济效益的低成本战略已不适应目前的医改环境，而应基于资源理论，充分利用内部资源和挖掘内部优势，采取差异性战略。资源基础理论（Resource-Baced View，RBV）认为，取得并维持竞争优势，组织的内部资源比外部因素更加重要：组织在制定能帶来持续竞争优势的战略时，应首先考虑内部资源的组合、种类、数量及性质，开发和寻找组织的独特资源与能力，并不断维护和强化这些资源，当其他组织无法复制特定战略时，则该战略的实施组织可以维持竞争优势[2]。那么，A医院如何利用内部资源，获得持续竞争优势呢？
三、推广多学科协作诊疗，获取持续竞争优势
在基本医疗服务趋于同质化时，A医院认为需要“以客户为中心”，提供差别化的服务来实现完全产品的差别化，从而获取持续竞争优势[3]。多学科协作（Multidisciplinary Teamwork，简称MDT），是针对某种疾病或某个系统疾病，由两个以上的相关学科组成相对固定的专家工作组，通过定期的多学科临床讨论或查房，为患者提出最优选的整体诊疗方案的诊疗模式。A医院正是通过发挥重点学科优势，开展“以病人为中心”的“多学科协作”来打造核心竞争力。
（一）建立“以病人为中心”的多学科协作诊疗流程
MDT诊疗流程通过多学科一站式的医疗服务，让病人同时得到多个学科专家的共同联合会诊，体现以病人为中心和多学科专家组为依托的有机结合，为患者提供最优选的、个体化的、精准的医疗方案，真正做到“以病人为中心”，例如A医院的《MDT诊疗指引》中规定：
1.主管医生应在一定的时限内告知患者或家属MDT讨论目的、与会成员和讨论结果。
2.医护人员应了解患者的意见、倾向和需求，并尽量满足。
3.MDT会议后，患者应该得到相应的诊疗信息，包括疾病的诊断、治疗方案的选择。患者获得信息量要足够，以便患者或家属对自己的诊疗做出决定。
（二）发挥重点学科优势，打造多学科协作诊疗团队
大型综合性医院并不是每一个专科都是本区域最好的，管理应该参照医院的比较优势。截至2016年8月，A医院以国家级、省级临床重点专科为基础，已建立了先心病、头颈肿瘤等13个MDT团队，团队负责人均是学科的科室主任、学术带头人，2016年上半年共计开展57例住院患者的MDT诊治（门诊308例），为提高学科临床诊疗水平、加强科间协作、制定疑难重症病例的合理化诊疗方案积累了宝贵经验。
以病人为中心的多学科协作诊疗模式，能较好地解决综合医院“专”与“全”的矛盾，使传统的个体式经验性医疗模式转变为现代的小组协作规范化决策模式，由此推动全方位、专业化、规范化诊治策略与合理化医疗资源整合配置。心内科是A医院的传统优势学科，A医院官网报道的某例“创伤性主动脉夹层内漏及大量胸腔积液”的复杂疑难病例，由心内科联合呼吸科、放射科、心血管无创检查室、胸外科、心外科等各学科专家，针对创伤后主动脉夹层内漏的类型及其治疗方案，左侧大量胸腔积液的可能原因及处理预案，展开讨论，制定个体化治疗方案，缩短了患者就诊等候时间，节约医疗资源，促进患者的疾病诊断、治疗及康复，提高了患者满意度。
（三）主动优化收入结构
《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）提出：“按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。”MDT诊疗属于技术劳务性项目，主要消耗人力资源，不需要额外用药或卫生材料，大力推广MDT诊疗项目，有助于改善A医院的收入结构，体现医务人员劳动价值，达到上述医改目标。 四、多学科协作诊疗的价值链分析及改进
医院向患者提供医疗服务的过程既是价值形成的过程，同时也是费用的发生过程和成本的形成过程。医院的价值形成过程可以分解为既相互独立又相互联系的多个价值活动，这些活动的载体称为作业。每一作业都要消耗一定的资源，同时形成一定的“价值添加”，转移到下一作业，直至最后通过顾客的认知实现顾客价值（即医院收入），这种价值传递系统称为价值链[4]。通过对价值链的分析，可以确认医院的价值活动有哪些，如何分布以及是否合理，进而采取措施改进或消除。
以A医院的MDT诊疗会诊为例，见图2。
分析上述A医院改进前的MDT诊疗流程：对患者而言，去会诊中心前台交费是属于“非增值作业”，对这个疾病治疗过程没有益处，反而多一次缴费的麻烦；对A医院而言，会诊中心要安排收费前台工作人员，增加了人力成本等。这主要是限于A医院的部门设置及人力配备，考虑MDT的统筹管理，将所有环节集中在会诊中心管理。
通过上述流程的价值链分析，A医院通过信息化嵌入MDT模块后，拟对整个MDT会诊流程进行改进。改进后，患者无需去会诊中心缴费，会诊中心无需再统筹排班，在患者知情同意的基础上，均由主诊医生直接录入MDT申请单及预约时间，会诊费用作为住院费用从病人预收款中直接扣除。这样既省去了患者再去会诊中心缴费的“非增值活动”，也为该项目获取了长期的成本优势。
五、多学科协作诊疗的项目定价及绩效分配
上述MDT价值链分析及改进，直接通过简化流程节约了成本，这是战略成本管理的重要手段。但在组织采用差异化竞争战略的情况下，尤其当以保证产品的差异化为重点时，适当提高成本或降低收入（收费），同样能取得竞争优势。
根据《广东省定价目录（2015年版）》的通知（粤府办〔2015〕42号），仅公立医疗机构提供的基本医疗服务价格纳入政府定价，未纳入政府定价的药品和特需医疗服务价格等实行市场调节价，按照《广东省基本医疗服务项目》（广东省卫计委2016年公示版），“多学科协作诊疗”属于特需服务项目，可以自主定价。“多学科协作诊疗”可由医院自主定价，给医院实施这一差异化战略带来了更强的操作性和自主性。
经过项目成本测算，A医院开展的多学科协作诊疗项目，成本比例结构如图4。
从图4可以看出，MDT项目成本中，人力成本是主要成本（80%），这正好说明MDT是能体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务。
经过测算，以3个专科专家参加会诊为例，MDT项目成本为667.02元，医疗项目确定定价为668元，且为了充分体现医务人员技术劳务价值，激励临床科室人员，A医院在制定该项目的绩效分配制度时，把该项目的边际贡献（不含人员成本）全部计入会诊专家的绩效工资，即A医院实施该项目的经济收益，短期内几乎为零。也就是说，在实施MDT这一差异化战略时，A医院完全以病人为中心，不增加病人医药费负担，仅以成本定价，从该项目全生命周期角度及长远目标，培育核心优势，而不以短期盈利为目的。
六、评价及思考
从A医院实施MDT项目可以看出，战略成本管理是成本管理与战略管理有机结合的产物，是传统成本管理对竞争环境变化所做出的一种适应性变革。A医院对MDT项目价值链进行管理，剔除非增值活动，并以病人为中心实施定价策略，以促进人才发展和学科建设为目的制定该项目的绩效分配政策，尽管该项目短期经济效益为零，但从长期看有利于降低全生命周期成本、优化A医院的收入结构，有利于创造核心竞争力。在医改的浪潮中，准确把握病人为中心的价值基础，才是大型公立医院取得真正核心竞争力的关键[5]。
【参考文献】
[1] 布洛克，等.战略成本管理[M].王斌，等译.2版.北京：人民邮电出版社，2015：28.
[2] 焦躍华，袁天荣.论战略成本管理的基本思想与方法[J].会计研究，2001（2）：40-43.
[3] 鲁桂华，蔺雷，吴贵生.差别化竞争战略与服务增强的内在机理[J].中国工业经济，2005（5）：21-26.
[4] 费峰.医院战略成本管理中的价值链分析[J].卫生经济研究， 2003（4）：27-28.
[5] 谢兰璋.以客户为中心的核心竞争力战略定位分析[J].武汉船舶职业技术学院学报，2010（1）：57-59，63.