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摘要 柴胡疏肝散加减治疗神经性头痛、冠心病心绞痛、痛经、乳腺增生、肠易激综合征5种疾病的临床经验，只要抓住關键，辨证求因，随症加减，可异病同治，一方多用。
关键词 柴胡疏肝散 临床应用
病例资料
例1：神经性头痛。患者，男，43岁，教师，2010年4月17日初诊。自述平时教学工作较忙，精神紧张，近1年来，经常失眠，多梦，烦躁易怒，渐至头痛，右侧为主，时作时至，每因情绪改变或劳累而加重，伴胁胀，口苦，恶心，纳差。经某院CT及脑电地形图检查，诊断为神经性头痛，服大量中西药(药物不详)治疗，功效甚微。诊其脉弦略数，舌淡红，苔薄。证属肝郁气滞，气血不畅，清窍受扰。药用：柴胡15g，白芍15g，川芎20g，香附10g，陈皮10g，枳壳10g，钩藤10g，生地10g，菊花6，地龙6g，炙甘草6g。5剂后头痛缓解，原方加焦三仙各10g，酸枣仁20g，继服10剂，诸症皆除。按：柴胡疏肝散具有行气疏肝，和血止痛之功，原为治疗胁痛而设，根据其方中既有柴胡，枳壳，陈皮，香附疏肝，又有芍药和血，更有引经之川芎，再在原方基础上加钩藤、菊花、地龙、生地等药，搜风通络，活血止痛之功，达到治病求本，标本兼治的目的，从而获得较好疗效。
例2：冠心病心绞痛。患者，男，54岁，2009年11月6日就诊。自述每于情绪变化后出现胸闷，胁痛，气短，心悸，反复发作1年，近日因操劳过度，情绪刺激，病情加重。心电图提示：心律不齐，ST段压低，T波低平。服丹参滴丸，速效救心丸可缓解，舌暗，苔薄黄，脉沉弦，证属肝郁气滞，阻滞心脉，治宜疏肝理气，活血化瘀。拟柴胡疏肝散加减：柴胡15g，白芍15g，赤芍15g，川芎10g，香附10g，陈皮10g，枳壳10g，丹参20g，桃仁10g，炙甘草15g。5剂后，自觉胸闷，心悸好转，心痛消失，继服10剂后，症状缓解，心电图恢复正常。按：患者情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，使血行失畅，脉络不利，心脉痹阻，不通则痛则出现胸闷，胁痛，气短，心悸，舌暗，脉沉弦均是肝郁，气滞，血瘀之象，采用柴胡、枳壳疏肝理气；香附，陈皮理气解郁；川芎、赤芍、丹参、桃仁活血通脉。诸药相配，共凑疏肝理气，活血通络之功。
例3：痛经。患者，女，34岁，2010年7月5日初诊。经行腹痛已2年余，月经周期不定，经前烦躁易怒，乳房胀痛，行经期间少腹疼痛，经后痛减，月经量少，有块，痛甚伴有头痛，恶心，呕吐，全身不适，舌质红，少苔，脉弦，妇科检查未见器质性病变。证属肝郁气滞血瘀，治宜疏肝理气，活血止痛，方用柴胡疏肝散合金铃子散加减：柴胡15g，白芍30g，川芎10g，香附10g，陈皮10g，枳壳10g，川楝子10g，元胡10g，丹参15g，益母草15g，丹皮10g，甘草10g。月经前1周，日1剂，月经过后，剂量按比例服丸剂巩固，半年后随访月经正常，痛经未复发。按：本例因肝郁引起痛经，郁怒伤肝，疏泄失常，血海蓄溢失度，月经周期先后不定，肝郁气滞，经脉不利，则烦躁易怒，乳房胀痛，气郁血滞则经行不畅，有血块，舌红，少苔，脉弦均为肝郁气滞之象。药用柴胡、香附疏肝解郁，白芍、川芎、丹参、益母草活血养血调经，枳壳、陈皮、元胡、川楝子行气止痛，全方重在疏肝理气，活血止痛，使肝气得疏，瘀血得祛，则月经自调。
例4：乳腺增生。患者，女，46岁，2010年11月5日初诊。双侧乳房胀痛不适1年，每于情绪刺激或月经前症状加重，肩背部放射痛明显，内有包块，伴有月经不调，失眠多梦，善郁易怒，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。乳腺钼靶X线摄影检查，B超检查，排除乳腺炎，乳腺纤维瘤等恶性病变。证属肝郁气滞，血瘀痰结，治宜疏肝解郁，化痰散结，方用柴胡疏肝散加减：柴胡12g，当归12g，白芍15g，陈皮10g，茯苓10g，浙贝母10g，乳香10g，没药10g，香附10g，青皮10g，丹参15g，甘草6g。5剂，水煎分3次服。1周后复诊，自述双侧乳房胀痛减轻，乳房肿块变小变软，唯烦躁失眠，原方加酸枣仁30g，丹皮10g，栀子10g，继服10剂，乳房包块消失，诸症消除。按：患者平素情志不遂，肝气郁结，肝经气机不畅，气血周流失度，胸胁经络阻塞不通则乳房疼痛，肝郁伤脾，脾失健运，痰浊内生，气滞，痰浊，血瘀互结于乳房而为乳癖，故以柴胡疏肝散加减行气活血，化痰散结，方中柴胡、香附、青皮疏肝解郁，当归、乳香、没药活血祛瘀止痛，浙贝母、陈皮、茯苓化痰散结，健脾祛湿，白芍柔肝养肝止痛，诸药配伍，疗效颇佳。
例5：肠易激综合征。患者，74岁，2011年3月10日初诊。腹痛，腹泄反复发作半年，3～4次/日，黏液便，排便不尽，便前腹痛，便后缓解，伴有烦躁易怒，倦怠乏力，食欲不振，舌淡红，苔白腻，脉细弦。结肠镜检查：未见器质性病变。证属肝郁脾虚湿滞，治宜理气止痛，健脾化湿，方用柴胡疏肝散加减：柴胡10g，白芍15g，防风15g，茯苓10g，白术15g，太子参20g，陈皮10g，香附10g，甘草10g。6剂，水煎分3次服。1周后复诊，自述腹痛，腹泻缓解，次数减少，食欲恢复，仍肠鸣，失气，原方加葛根12g，升麻10g，继服6剂后，大便成形，1个月后恢复正常。按：情绪变化易致肠道功能紊乱，是形成肠易激综合症的内因。祖国医学认为肝乘脾，脾土受伐是本病的基本病机，治宜抑肝扶土，调理肝脾，抑肝有柔肝与疏肝之异：柴胡疏肝解郁，白芍柔肝缓肝，健脾当用太子参，白术，茯苓甘温益气，扶土运脾，调补中虚，用葛根、防风、升麻、陈皮升脾胃诸阳之气，荡风化湿，诸药合用，标本兼固，内外同治。
讨 论
若肝失条达，肝体失于柔和，则肝不能疏泄调畅，脾不能健运生化，因而成郁，肝郁则五脏之气不宣，当升不升，当降不降，传化失常，有形之血不生，无形之气不化，病变出亦。柴胡疏肝散组方遵《内经》“木郁达之”之旨，共奏疏肝解郁，健脾理气之功。只要抓住关键，辨证求因，随症加减，便可收到异病同治，一方多用之良效。
关键词 柴胡疏肝散 临床应用
病例资料
例1：神经性头痛。患者，男，43岁，教师，2010年4月17日初诊。自述平时教学工作较忙，精神紧张，近1年来，经常失眠，多梦，烦躁易怒，渐至头痛，右侧为主，时作时至，每因情绪改变或劳累而加重，伴胁胀，口苦，恶心，纳差。经某院CT及脑电地形图检查，诊断为神经性头痛，服大量中西药(药物不详)治疗，功效甚微。诊其脉弦略数，舌淡红，苔薄。证属肝郁气滞，气血不畅，清窍受扰。药用：柴胡15g，白芍15g，川芎20g，香附10g，陈皮10g，枳壳10g，钩藤10g，生地10g，菊花6，地龙6g，炙甘草6g。5剂后头痛缓解，原方加焦三仙各10g，酸枣仁20g，继服10剂，诸症皆除。按：柴胡疏肝散具有行气疏肝，和血止痛之功，原为治疗胁痛而设，根据其方中既有柴胡，枳壳，陈皮，香附疏肝，又有芍药和血，更有引经之川芎，再在原方基础上加钩藤、菊花、地龙、生地等药，搜风通络，活血止痛之功，达到治病求本，标本兼治的目的，从而获得较好疗效。
例2：冠心病心绞痛。患者，男，54岁，2009年11月6日就诊。自述每于情绪变化后出现胸闷，胁痛，气短，心悸，反复发作1年，近日因操劳过度，情绪刺激，病情加重。心电图提示：心律不齐，ST段压低，T波低平。服丹参滴丸，速效救心丸可缓解，舌暗，苔薄黄，脉沉弦，证属肝郁气滞，阻滞心脉，治宜疏肝理气，活血化瘀。拟柴胡疏肝散加减：柴胡15g，白芍15g，赤芍15g，川芎10g，香附10g，陈皮10g，枳壳10g，丹参20g，桃仁10g，炙甘草15g。5剂后，自觉胸闷，心悸好转，心痛消失，继服10剂后，症状缓解，心电图恢复正常。按：患者情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，使血行失畅，脉络不利，心脉痹阻，不通则痛则出现胸闷，胁痛，气短，心悸，舌暗，脉沉弦均是肝郁，气滞，血瘀之象，采用柴胡、枳壳疏肝理气；香附，陈皮理气解郁；川芎、赤芍、丹参、桃仁活血通脉。诸药相配，共凑疏肝理气，活血通络之功。
例3：痛经。患者，女，34岁，2010年7月5日初诊。经行腹痛已2年余，月经周期不定，经前烦躁易怒，乳房胀痛，行经期间少腹疼痛，经后痛减，月经量少，有块，痛甚伴有头痛，恶心，呕吐，全身不适，舌质红，少苔，脉弦，妇科检查未见器质性病变。证属肝郁气滞血瘀，治宜疏肝理气，活血止痛，方用柴胡疏肝散合金铃子散加减：柴胡15g，白芍30g，川芎10g，香附10g，陈皮10g，枳壳10g，川楝子10g，元胡10g，丹参15g，益母草15g，丹皮10g，甘草10g。月经前1周，日1剂，月经过后，剂量按比例服丸剂巩固，半年后随访月经正常，痛经未复发。按：本例因肝郁引起痛经，郁怒伤肝，疏泄失常，血海蓄溢失度，月经周期先后不定，肝郁气滞，经脉不利，则烦躁易怒，乳房胀痛，气郁血滞则经行不畅，有血块，舌红，少苔，脉弦均为肝郁气滞之象。药用柴胡、香附疏肝解郁，白芍、川芎、丹参、益母草活血养血调经，枳壳、陈皮、元胡、川楝子行气止痛，全方重在疏肝理气，活血止痛，使肝气得疏，瘀血得祛，则月经自调。
例4：乳腺增生。患者，女，46岁，2010年11月5日初诊。双侧乳房胀痛不适1年，每于情绪刺激或月经前症状加重，肩背部放射痛明显，内有包块，伴有月经不调，失眠多梦，善郁易怒，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。乳腺钼靶X线摄影检查，B超检查，排除乳腺炎，乳腺纤维瘤等恶性病变。证属肝郁气滞，血瘀痰结，治宜疏肝解郁，化痰散结，方用柴胡疏肝散加减：柴胡12g，当归12g，白芍15g，陈皮10g，茯苓10g，浙贝母10g，乳香10g，没药10g，香附10g，青皮10g，丹参15g，甘草6g。5剂，水煎分3次服。1周后复诊，自述双侧乳房胀痛减轻，乳房肿块变小变软，唯烦躁失眠，原方加酸枣仁30g，丹皮10g，栀子10g，继服10剂，乳房包块消失，诸症消除。按：患者平素情志不遂，肝气郁结，肝经气机不畅，气血周流失度，胸胁经络阻塞不通则乳房疼痛，肝郁伤脾，脾失健运，痰浊内生，气滞，痰浊，血瘀互结于乳房而为乳癖，故以柴胡疏肝散加减行气活血，化痰散结，方中柴胡、香附、青皮疏肝解郁，当归、乳香、没药活血祛瘀止痛，浙贝母、陈皮、茯苓化痰散结，健脾祛湿，白芍柔肝养肝止痛，诸药配伍，疗效颇佳。
例5：肠易激综合征。患者，74岁，2011年3月10日初诊。腹痛，腹泄反复发作半年，3～4次/日，黏液便，排便不尽，便前腹痛，便后缓解，伴有烦躁易怒，倦怠乏力，食欲不振，舌淡红，苔白腻，脉细弦。结肠镜检查：未见器质性病变。证属肝郁脾虚湿滞，治宜理气止痛，健脾化湿，方用柴胡疏肝散加减：柴胡10g，白芍15g，防风15g，茯苓10g，白术15g，太子参20g，陈皮10g，香附10g，甘草10g。6剂，水煎分3次服。1周后复诊，自述腹痛，腹泻缓解，次数减少，食欲恢复，仍肠鸣，失气，原方加葛根12g，升麻10g，继服6剂后，大便成形，1个月后恢复正常。按：情绪变化易致肠道功能紊乱，是形成肠易激综合症的内因。祖国医学认为肝乘脾，脾土受伐是本病的基本病机，治宜抑肝扶土，调理肝脾，抑肝有柔肝与疏肝之异：柴胡疏肝解郁，白芍柔肝缓肝，健脾当用太子参，白术，茯苓甘温益气，扶土运脾，调补中虚，用葛根、防风、升麻、陈皮升脾胃诸阳之气，荡风化湿，诸药合用，标本兼固，内外同治。
讨 论
若肝失条达，肝体失于柔和，则肝不能疏泄调畅，脾不能健运生化，因而成郁，肝郁则五脏之气不宣，当升不升，当降不降，传化失常，有形之血不生，无形之气不化，病变出亦。柴胡疏肝散组方遵《内经》“木郁达之”之旨，共奏疏肝解郁，健脾理气之功。只要抓住关键，辨证求因，随症加减，便可收到异病同治，一方多用之良效。