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【摘要】肝着之病见于张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》第7条：“肝着，其人常欲蹈其上，先未苦时，但欲热饮，旋覆花汤主之。旋覆花汤方：旋覆花三两，葱十四茎，新绛少许”。本条述证简单，且未涉及病因病机，关于新绛所指为何物也未明确，而通篇论肝着病者只有此处，所以关于本条的争议颇多。本论文将就本人之所学来探讨肝着病因病机及临床启示。
【关键词】肝着；病因机理；临床
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0068-01
1 历代医家对肝着病的病因机理的研究
历代医家对肝着病的病因病机看法不一：在病因，有的认为有外邪为患，有的认为纯由内伤所致；至于病位，则有在肝（络）、肝脾、肝肺、胸膈之不同；在病机，有认为寒气凝滞的，有认为肝失疏泄、血行郁滞，甚至血瘀的。但是在诸多看法中，有一种认识是统一的，那就是气血不畅、阳气痹阻。
1.1 肝郁乘脾，脾虚气滞：周扬俊《金匮玉函经二注》：“肝主疏泄，言其用也，倘郁抑不舒，势必下乘中土，土必弱而时满，气必结而不开，故喜人之按之揉之也。”
1.2 风寒湿合邪着肝：魏荔彤《金匮要略方论本义》：“肝着者，风寒湿合邪如痹病之义也……以气邪而凝固其血，内着于肝，则为之肝着也。”
1.3 肝阳虚寒，寒气凝滞：高学山《高注金匮要略》：“肝以阳气为贵……着者留滞之义。脏中阳虚，而阴寒之气不能融和舒畅，且肝络从少阳之胁而上贯于胸，则胸中常有似板似紧之候……日常欲蹈其胸上，甚言其欲得重按之意。苦，即胸中板紧者是也，先未苦时常欲饮热者，热乃相类，胸将着二求助于外火也。”
1.4 胸膈血瘀：唐容川《金匮要略浅注补正》：“盖肝主血，肝着即是血粘着而不散也。血生于心而归于肝，由胸前之隔膜，以下入胞室，今着于胸前隔膜中，故欲人蹈其胸上以逼之也。”
1.5 （肝）气郁血滞，乘犯肺金：《伤寒论》109条有“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名日横”。故尤在泾《金匮要略心典》里说：“肝脏气血郁滞，着而不行，故名肝着。然肝虽着而气反注于肺，所谓横之病也，故其人常欲蹈其胸上，胸者肺之位，蹈之欲使气内鼓而出肝邪，以肺尤橐龠，抑之则气反出也。先未苦时，但欲饮熟者，欲着之气得热则行，迨既着则亦无益也。”
2 诊断方法
2.1是否血瘀
肝着之病有寒邪为患，有气机郁滞。而血以通为贵，得温则行，得寒则凝；气为血帅，气行则血行。故《金匮要略》五版、七版以及七年制规划教材皆认为此病初起时病在气分属轻，热饮能助阳散寒，使气机通利，脉络暂得宣畅通行，则胸中痞结等症可暂时得以缓解，所以患者但欲饮热：待肝着既成，气郁及血，经脉血行凝瘀，则虽得热饮而不得缓解，若以手按揉或捶打胸部，可使气机舒展，气血运行暂时通畅，则稍舒，故其人常欲蹈其胸上，此时当治以旋覆花汤。故肝着之病当有瘀血。但旋覆花汤中，旋覆花、葱茎皆为气分要药，只新绛以活血化瘀见长；且在用量上旋覆花用了三两，葱用了十四茎，而新绛只用了少许，由此可见，本方治气重于治血。所以，肝着之病虽有瘀血，但瘀血并非该病的主要矛盾点。
2.2 确定病位
肝着（著）和肾著之病同类，皆为“着病”。关于肾著，桂林古本《伤寒杂病论·寒病脉证并治》云：“寒之为病，肾先受之，其客于五脏之间，脉引而痛：若客于八虚之室，则恶血住留，积久不去，变而成著。”关于“八虚”，《黄帝内经·灵枢·邪客第七十一》云：“肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气流于两腋：脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两胭。凡此八虚者，皆机关之室，直气之所过，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也。”可见“着病”的病位在四肢腋、肘、髀、胭等髂谷之间，因所涉脏腑不同而病位有所差异。那么肝着的病位当在两腋间之胁部——肝经循性的部位。
但人体是个有机的整体。从经脉循行上看，足厥阴肝经在三阴交处与足太阴脾经相交，另足厥阴肝经有一支脉贯膈，向上流注于肺而交于手太阴肺经；从五行生克制化上看，肝脾胃之间为我制与克我的关系；从功能上看，肝主调畅全身气机，肺主一身之气，脾为气机升降之枢纽。所以肝（经）气不利，最易乘犯脾土，甚而反侮肺金，引起肺胃气机升降失常。
2.3 确定外感
肝着出现在《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》。五脏风寒是借用风寒二字代表阳邪和阴邪两种性质不同的病因。阳邪和阴邪既可以是风邪或寒邪等外感六淫，更可是脏腑阴阳失调（阴虚或阳虚）以及内伤七情所产生。肝着之“着”，《辞海》谓通于“著”，而“著”又通“宣”，为“贮藏、积聚”之意。《说文·宁部》说：“宣，辨积也。”故肝着是风寒之邪积聚肝经所致。其风寒之邪既可是外来直中而未达，邪气滞留于肝经，也可以是自内而生。
3 临床结论
用旋覆花汤治疗肝着病，旋覆花汤以旋覆花为主药，此药昧咸、性温，入肝肺胃经，《神农本草经》谓其“主结气胁下满”。《本草求真》日：“治痰饮在两胁胀满，有旋覆花汤，皆取苦能下气故尔。”《温病条辨》在解释香附旋覆花汤时明确指出：“方中香附、旋覆花善能疏通肝络……”。故旋覆花具有下气、除（胁下）胀满、疏通肝络的功效；而葱白主宣气，与旋覆花之降气相合，恰能调畅肺胃之气机。叶天士又謂葱白有通络之功，且葱白芳香，辛温发散，肝经寒邪无论内生外感，皆可透散。至于新绛所指为何，世人多谓为新刈之茜草。正如唐容川所说：“新绛乃茜草所染，用以破血，正是治肝经血着之要药”。从肝着病的病因病机和对旋覆花汤的分析中可以看出，临床治疗肝者病当首重疏通肝络，再根据气滞血瘀的程度，选用适宜的行气活血化瘀药，如鸡血藤、当归须、郁金、苏木之属，再兼顾调畅肺胃气机和发散寒邪。用药宜芳香轻灵，因病在肝之络脉，病位表浅，芳香之品既可走窜通络又可辟秽。
参考文献：
[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：257-258.496.
[2]李赛.对“肝着”病机及旋覆花功效的探讨[J].山东中医药大学学报，2004；28（3）：166.
[3]谭日强，编著.金匮要略浅述.第1版[M].北京：人民卫生出版社，1981：185.
【关键词】肝着；病因机理；临床
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0068-01
1 历代医家对肝着病的病因机理的研究
历代医家对肝着病的病因病机看法不一：在病因，有的认为有外邪为患，有的认为纯由内伤所致；至于病位，则有在肝（络）、肝脾、肝肺、胸膈之不同；在病机，有认为寒气凝滞的，有认为肝失疏泄、血行郁滞，甚至血瘀的。但是在诸多看法中，有一种认识是统一的，那就是气血不畅、阳气痹阻。
1.1 肝郁乘脾，脾虚气滞：周扬俊《金匮玉函经二注》：“肝主疏泄，言其用也，倘郁抑不舒，势必下乘中土，土必弱而时满，气必结而不开，故喜人之按之揉之也。”
1.2 风寒湿合邪着肝：魏荔彤《金匮要略方论本义》：“肝着者，风寒湿合邪如痹病之义也……以气邪而凝固其血，内着于肝，则为之肝着也。”
1.3 肝阳虚寒，寒气凝滞：高学山《高注金匮要略》：“肝以阳气为贵……着者留滞之义。脏中阳虚，而阴寒之气不能融和舒畅，且肝络从少阳之胁而上贯于胸，则胸中常有似板似紧之候……日常欲蹈其胸上，甚言其欲得重按之意。苦，即胸中板紧者是也，先未苦时常欲饮热者，热乃相类，胸将着二求助于外火也。”
1.4 胸膈血瘀：唐容川《金匮要略浅注补正》：“盖肝主血，肝着即是血粘着而不散也。血生于心而归于肝，由胸前之隔膜，以下入胞室，今着于胸前隔膜中，故欲人蹈其胸上以逼之也。”
1.5 （肝）气郁血滞，乘犯肺金：《伤寒论》109条有“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名日横”。故尤在泾《金匮要略心典》里说：“肝脏气血郁滞，着而不行，故名肝着。然肝虽着而气反注于肺，所谓横之病也，故其人常欲蹈其胸上，胸者肺之位，蹈之欲使气内鼓而出肝邪，以肺尤橐龠，抑之则气反出也。先未苦时，但欲饮熟者，欲着之气得热则行，迨既着则亦无益也。”
2 诊断方法
2.1是否血瘀
肝着之病有寒邪为患，有气机郁滞。而血以通为贵，得温则行，得寒则凝；气为血帅，气行则血行。故《金匮要略》五版、七版以及七年制规划教材皆认为此病初起时病在气分属轻，热饮能助阳散寒，使气机通利，脉络暂得宣畅通行，则胸中痞结等症可暂时得以缓解，所以患者但欲饮热：待肝着既成，气郁及血，经脉血行凝瘀，则虽得热饮而不得缓解，若以手按揉或捶打胸部，可使气机舒展，气血运行暂时通畅，则稍舒，故其人常欲蹈其胸上，此时当治以旋覆花汤。故肝着之病当有瘀血。但旋覆花汤中，旋覆花、葱茎皆为气分要药，只新绛以活血化瘀见长；且在用量上旋覆花用了三两，葱用了十四茎，而新绛只用了少许，由此可见，本方治气重于治血。所以，肝着之病虽有瘀血，但瘀血并非该病的主要矛盾点。
2.2 确定病位
肝着（著）和肾著之病同类，皆为“着病”。关于肾著，桂林古本《伤寒杂病论·寒病脉证并治》云：“寒之为病，肾先受之，其客于五脏之间，脉引而痛：若客于八虚之室，则恶血住留，积久不去，变而成著。”关于“八虚”，《黄帝内经·灵枢·邪客第七十一》云：“肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气流于两腋：脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两胭。凡此八虚者，皆机关之室，直气之所过，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也。”可见“着病”的病位在四肢腋、肘、髀、胭等髂谷之间，因所涉脏腑不同而病位有所差异。那么肝着的病位当在两腋间之胁部——肝经循性的部位。
但人体是个有机的整体。从经脉循行上看，足厥阴肝经在三阴交处与足太阴脾经相交，另足厥阴肝经有一支脉贯膈，向上流注于肺而交于手太阴肺经；从五行生克制化上看，肝脾胃之间为我制与克我的关系；从功能上看，肝主调畅全身气机，肺主一身之气，脾为气机升降之枢纽。所以肝（经）气不利，最易乘犯脾土，甚而反侮肺金，引起肺胃气机升降失常。
2.3 确定外感
肝着出现在《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》。五脏风寒是借用风寒二字代表阳邪和阴邪两种性质不同的病因。阳邪和阴邪既可以是风邪或寒邪等外感六淫，更可是脏腑阴阳失调（阴虚或阳虚）以及内伤七情所产生。肝着之“着”，《辞海》谓通于“著”，而“著”又通“宣”，为“贮藏、积聚”之意。《说文·宁部》说：“宣，辨积也。”故肝着是风寒之邪积聚肝经所致。其风寒之邪既可是外来直中而未达，邪气滞留于肝经，也可以是自内而生。
3 临床结论
用旋覆花汤治疗肝着病，旋覆花汤以旋覆花为主药，此药昧咸、性温，入肝肺胃经，《神农本草经》谓其“主结气胁下满”。《本草求真》日：“治痰饮在两胁胀满，有旋覆花汤，皆取苦能下气故尔。”《温病条辨》在解释香附旋覆花汤时明确指出：“方中香附、旋覆花善能疏通肝络……”。故旋覆花具有下气、除（胁下）胀满、疏通肝络的功效；而葱白主宣气，与旋覆花之降气相合，恰能调畅肺胃之气机。叶天士又謂葱白有通络之功，且葱白芳香，辛温发散，肝经寒邪无论内生外感，皆可透散。至于新绛所指为何，世人多谓为新刈之茜草。正如唐容川所说：“新绛乃茜草所染，用以破血，正是治肝经血着之要药”。从肝着病的病因病机和对旋覆花汤的分析中可以看出，临床治疗肝者病当首重疏通肝络，再根据气滞血瘀的程度，选用适宜的行气活血化瘀药，如鸡血藤、当归须、郁金、苏木之属，再兼顾调畅肺胃气机和发散寒邪。用药宜芳香轻灵，因病在肝之络脉，病位表浅，芳香之品既可走窜通络又可辟秽。
参考文献：
[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：257-258.496.
[2]李赛.对“肝着”病机及旋覆花功效的探讨[J].山东中医药大学学报，2004；28（3）：166.
[3]谭日强，编著.金匮要略浅述.第1版[M].北京：人民卫生出版社，1981：185.