探讨根治性肾切除术联合Mayo 0～Ⅳ级下腔静脉癌栓取出术的安全性和可行性。
方法回顾性分析2015年2月至2017年1月我院收治的52例肾癌合并Mayo 0～Ⅳ级下腔静脉癌栓患者的临床资料。男42例，女10例。年龄2.5～84.0岁[(59.8 ±13.6)岁]。肾肿瘤位于右侧36例，左侧16例。肿瘤直径2.0～21.1 cm[(8.5±2.0)cm]。癌栓Mayo分级：0级12例，Ⅰ级11例，Ⅱ级15例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级2例，Ⅱ级40例，Ⅲ级10例。52例均全麻下行根治性肾切除术＋下腔静脉癌栓取出术。对于Mayo 0～Ⅱ级，以及癌栓刚达肝静脉水平的Mayo Ⅲ级患者行腹腔镜手术。Mayo 0级者采用无损伤钳钳夹肾静脉入口侧腔静脉壁，部分阻断腔静脉血流后弧形切除部分腔静脉侧壁。MayoⅠ级者采用无损伤心耳钳控制癌栓以上、肾静脉水平以下的腔静脉和对侧肾静脉。MayoⅡ级的右肾肿瘤者，采用完全经后腹腔途径完成手术，血管阻断顺序为肾静脉下方下腔静脉(远心端)、左肾静脉、下腔静脉近心端；左肾肿瘤者，采用经后腹腔途径联合经腹腔途径手术，术中利用"挤牛奶(milking)"技术使癌栓向远心端回缩，降低手术难度。癌栓刚达肝静脉水平的Mayo Ⅲ级者，术中要切断3～5支肝短静脉，游离出足够长的下腔静脉进行手术，可避免阻断肝脏血流。对于癌栓明显高于肝静脉水平的Mayo Ⅲ级癌栓采用开放手术，充分游离、暴露肝脏及第一肝门，先阻断癌栓远端下腔静脉，再依次阻断左侧肾静脉、肝动脉及门静脉，最后阻断近端下腔静脉。Mayo Ⅳ级者需取胸部正中切口开胸，建立体外循环后再行取栓手术。
结果本组52例手术均顺利完成。22例行开放手术；30例行腹腔镜手术，其中2例中转开放手术。52例的手术时间136～694 min[(333.7±80.1)min]。术中出血量20～10 000 ml[(1339.0±508.1)ml]。术中输注悬浮红细胞0～10 400 ml[(761.5±394.8)ml]。28例行肾脏区域淋巴结清扫术，4例术后病理检出淋巴结转移。24例行同侧肾上腺切除术，2例病理提示肿瘤侵犯肾上腺。7例右肾肿瘤者术中发现癌栓侵犯下腔静脉壁行下腔静脉壁切除术。术后住院时间1～28 d[(9.4±2.2)d]。52例患者中，18例发生术后早期并发症，其中改良Clavien分级Ⅰ级1例，Ⅱ级12例，Ⅲa级1例，Ⅳa级2例，Ⅴ级2例。44例获得随访，随访时间1～22个月，中位随访时间8个月。44例中3例肿瘤复发，9例发生远处转移。9例发生肿瘤特异性死亡。
结论根治性肾切除术＋下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo 0～Ⅳ级癌栓较为有效、安全，但手术技术难度较大。该术式存在发生术后早期并发症甚至严重并发症的可能。术者丰富的解剖学知识和手术操作经验可提高手术的安全性。