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【摘 要】综述了糖尿病延续护理的模式和护理干预内容，认为延续性护理能有效利用医疗资源，将护理延续到社区，满足患者自我护理的需求，使患者生理和心理得到全面支持，能有效预防并发症，提高糖尿病患者的生存质量，适合推广。
【关键词】延续性护理；糖尿病；生活质量
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0155-01
糖尿病的发病率逐年提升，中国是全球糖尿病患者第一大国，据IDF预测，如不加干预2040年我国糖尿病患者的数量将上升至1.54亿。糖尿病是胰岛素分泌缺陷以及靶细胞對胰岛素的敏感性降低而导致的代谢异常。糖尿病患者若血糖长期控制不佳，可多器官功能不全，严重影响患者生存质量甚至危及生命。传统的护理指导，虽能够在患者住院期间提供完善、优质的护理服务， 但由于糖尿病延续性强、难治愈、病程长，需配合延续性护理措施，将护理服务延续至家庭，延续护理干预能提高患者自我护理能力，减少在并发症发生率和在住院率，对家庭和社会具有深远意义。
1 延续性护理涵义
延续护理是指通过一系列行动设计以确保患者在不同健康照护场所及同一健康场所收到不同水平的协作性和连续性照护服务，一般是指从医院到家庭或社区的延续服务。
2 糖尿病延续性护理模式及具体方式
2.1 基于医院（hospital-initiated）的延续性护理模式
患者出院后，建立出院患者延续性护理档案或护理回访登记表通过电话定期访问患者近期的血糖水平及生活状况，指导患者健康的生活方式，预防并发症的发生。
2.2 “三位一体”（即医院+社区+家庭）联合的延续性护理模式，为患者提供全程无缝隙的专业护理服务。建立社区个人健康档案，为患者在医院复诊提供数据支持。医院与周边社区卫生服务中心建立延续服务网络等建立合作联系，利用现代化交流平台，发挥医院社区联动作用，完善双向转诊机制，建立预约就诊、紧急救治的“绿色通道”。
2.3 基于社区的延续性护理模式
社区护士为主力军建立电子健康档案 ，制定社区延续护理方案 ，社区护士通过 家庭访视或电话随访，监督患者的遵医行为，进行护理干预，社区居家护理的工作小组建立微信平台开展定期答疑，也可了解患者自我管理的状态和病情进展 。微信公众号推送健康宣教讲座，实现资源共享，定期举行健康教育讲座，设置社区宣传栏。
3 糖尿病延续性护理的内容
糖尿病患者“五驾马车”包括饮食指导、运动指导、自我监测指导、用药指导、健康教育。该模式下通过健康教育讲座，微信公众号，微信群，家庭访视，电话随访等访视做好患者指导。
（1）饮食管理在护理人员专门示范下对其饮食、体重等指标重点监管，并设置血糖监管目标值；（2）运动指导。根据患者身体耐受程度，为患者制定针对性的锻炼方案，以有氧运动为主。（3）用药指导，教育患者遵医嘱按时按剂量用药的不能擅自停药﹑减药重要性。（4）自我监测指导。教学血糖正确测量方法，避免不良反应事件的发生和潜在的用药危险。
4 延续性护理对糖尿病患者的意义
糖尿病患者需终身用药，糖尿病患者对疾病认知不足、对药物作用认知低下常认为长期用胰岛素或降糖药会产生“成瘾”，老年患者记忆力低下等，用药依从性低较低，不利于血糖控制，增加并发症风险。“填鸭式”出院宣教不能改善患者依从性，延续性护理模式全方位多途径反复护士与患者及家属沟通，健康教育、保健技能指导工作到位，提高患者相关知识知晓率，该模式多学科合作，心理医 生、营养师、运动康复师、药剂师、临床医师、护士以及患者及家属多途径密切沟通，为患者制定更好的治疗护理方案，积极采取措施控制血糖，通过定期家庭访视，居家护理等，监督、指导患者及家属，加强家庭内在和外在支持，针对不同的心理问题给予个性化的干预，有效改善患者患者负面情绪，自我护理能力健康生活方式得到较大提高，减少在住院次数和并发症发生，减少对家庭照顾者的依赖性，继而减轻照顾者疾病护理、情感支持、经济等方面的负担，提高家庭生活质量，从而提高患者对护士满意度，护士被视为家庭一员，护患信任度高，关系和谐，进而提高遵医行为，形成良性循环，促进健康。
5 总结
延续性护理具有复杂的 多维度、多机构、跨专业的属性，我国糖尿病患者的延续性护理还处于探索阶段，还没有被社会大众所熟知，很多患者对该模式所采取家庭访视等形式有抵触甚至拒绝。此外，护理人员作为延续性护理的主力军，既要完成临床工作又要承担延续护理工作，任务重、身心负荷大，社区护士短缺，社区医疗资源和技术力量薄弱，且双向转诊机制不健全，学科、部门的协调与合作不到位。这些都是要继续研究和解决的方面，研究适合我国国情及医疗规划的延续性护理模式，为糖尿病患者提供优质的延续性护理服务，改善生活质量，减轻经济负担。
参考文献
[1]李敏，邹树芳.老年2型糖尿病患者与主要照顾者生活质量及相关性[J].中国老年学杂志，2018，38（24）：6090-6093.
[2]王婧，张美林，王芳， 等.杵针对糖尿病高危足患者震动感觉阈值和生活质量的影响[J].中国针灸，2018，38（12）：1255-1260.
[3]林凯思，刘素芳，罗继红.2型糖尿病病人延续性护理需求与自护能力的关系研究[J].护理研究，2015，（18）：2282-2283.
[4]秦淑洁.护理干预对糖尿病患者自我效能分析[J].糖尿病天地，2018，15（9）：209-210.
[5]杨蕾，郭瑜洁，赵乔.城市社区老年慢性病患者自我护理能力及其影响因素[J].中国老年学杂志，2018，38（23）：5818-5820.
【关键词】延续性护理；糖尿病；生活质量
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0155-01
糖尿病的发病率逐年提升，中国是全球糖尿病患者第一大国，据IDF预测，如不加干预2040年我国糖尿病患者的数量将上升至1.54亿。糖尿病是胰岛素分泌缺陷以及靶细胞對胰岛素的敏感性降低而导致的代谢异常。糖尿病患者若血糖长期控制不佳，可多器官功能不全，严重影响患者生存质量甚至危及生命。传统的护理指导，虽能够在患者住院期间提供完善、优质的护理服务， 但由于糖尿病延续性强、难治愈、病程长，需配合延续性护理措施，将护理服务延续至家庭，延续护理干预能提高患者自我护理能力，减少在并发症发生率和在住院率，对家庭和社会具有深远意义。
1 延续性护理涵义
延续护理是指通过一系列行动设计以确保患者在不同健康照护场所及同一健康场所收到不同水平的协作性和连续性照护服务，一般是指从医院到家庭或社区的延续服务。
2 糖尿病延续性护理模式及具体方式
2.1 基于医院（hospital-initiated）的延续性护理模式
患者出院后，建立出院患者延续性护理档案或护理回访登记表通过电话定期访问患者近期的血糖水平及生活状况，指导患者健康的生活方式，预防并发症的发生。
2.2 “三位一体”（即医院+社区+家庭）联合的延续性护理模式，为患者提供全程无缝隙的专业护理服务。建立社区个人健康档案，为患者在医院复诊提供数据支持。医院与周边社区卫生服务中心建立延续服务网络等建立合作联系，利用现代化交流平台，发挥医院社区联动作用，完善双向转诊机制，建立预约就诊、紧急救治的“绿色通道”。
2.3 基于社区的延续性护理模式
社区护士为主力军建立电子健康档案 ，制定社区延续护理方案 ，社区护士通过 家庭访视或电话随访，监督患者的遵医行为，进行护理干预，社区居家护理的工作小组建立微信平台开展定期答疑，也可了解患者自我管理的状态和病情进展 。微信公众号推送健康宣教讲座，实现资源共享，定期举行健康教育讲座，设置社区宣传栏。
3 糖尿病延续性护理的内容
糖尿病患者“五驾马车”包括饮食指导、运动指导、自我监测指导、用药指导、健康教育。该模式下通过健康教育讲座，微信公众号，微信群，家庭访视，电话随访等访视做好患者指导。
（1）饮食管理在护理人员专门示范下对其饮食、体重等指标重点监管，并设置血糖监管目标值；（2）运动指导。根据患者身体耐受程度，为患者制定针对性的锻炼方案，以有氧运动为主。（3）用药指导，教育患者遵医嘱按时按剂量用药的不能擅自停药﹑减药重要性。（4）自我监测指导。教学血糖正确测量方法，避免不良反应事件的发生和潜在的用药危险。
4 延续性护理对糖尿病患者的意义
糖尿病患者需终身用药，糖尿病患者对疾病认知不足、对药物作用认知低下常认为长期用胰岛素或降糖药会产生“成瘾”，老年患者记忆力低下等，用药依从性低较低，不利于血糖控制，增加并发症风险。“填鸭式”出院宣教不能改善患者依从性，延续性护理模式全方位多途径反复护士与患者及家属沟通，健康教育、保健技能指导工作到位，提高患者相关知识知晓率，该模式多学科合作，心理医 生、营养师、运动康复师、药剂师、临床医师、护士以及患者及家属多途径密切沟通，为患者制定更好的治疗护理方案，积极采取措施控制血糖，通过定期家庭访视，居家护理等，监督、指导患者及家属，加强家庭内在和外在支持，针对不同的心理问题给予个性化的干预，有效改善患者患者负面情绪，自我护理能力健康生活方式得到较大提高，减少在住院次数和并发症发生，减少对家庭照顾者的依赖性，继而减轻照顾者疾病护理、情感支持、经济等方面的负担，提高家庭生活质量，从而提高患者对护士满意度，护士被视为家庭一员，护患信任度高，关系和谐，进而提高遵医行为，形成良性循环，促进健康。
5 总结
延续性护理具有复杂的 多维度、多机构、跨专业的属性，我国糖尿病患者的延续性护理还处于探索阶段，还没有被社会大众所熟知，很多患者对该模式所采取家庭访视等形式有抵触甚至拒绝。此外，护理人员作为延续性护理的主力军，既要完成临床工作又要承担延续护理工作，任务重、身心负荷大，社区护士短缺，社区医疗资源和技术力量薄弱，且双向转诊机制不健全，学科、部门的协调与合作不到位。这些都是要继续研究和解决的方面，研究适合我国国情及医疗规划的延续性护理模式，为糖尿病患者提供优质的延续性护理服务，改善生活质量，减轻经济负担。
参考文献
[1]李敏，邹树芳.老年2型糖尿病患者与主要照顾者生活质量及相关性[J].中国老年学杂志，2018，38（24）：6090-6093.
[2]王婧，张美林，王芳， 等.杵针对糖尿病高危足患者震动感觉阈值和生活质量的影响[J].中国针灸，2018，38（12）：1255-1260.
[3]林凯思，刘素芳，罗继红.2型糖尿病病人延续性护理需求与自护能力的关系研究[J].护理研究，2015，（18）：2282-2283.
[4]秦淑洁.护理干预对糖尿病患者自我效能分析[J].糖尿病天地，2018，15（9）：209-210.
[5]杨蕾，郭瑜洁，赵乔.城市社区老年慢性病患者自我护理能力及其影响因素[J].中国老年学杂志，2018，38（23）：5818-5820.