医源性胆道损伤22例诊疗体会

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   医源性胆道损伤是由于手术造成的胆道损伤。一旦发生,如果处理不当,可引起严重后果。笔者从1994年8月
  ~2005年11月先后处理医源性胆道损伤22例,报告如下。
  
   资料与方法
  
  一般资料:本组男1 3例,女9例,年龄26~77岁,平均48.3岁。
  原发病与损伤部位:慢性胆囊炎胆囊结石1 0例,急性化脓性胆囊炎胆囊颈部结石嵌顿6例,胆总管结石6例,其中3例伴化脓性梗阻性胆管炎。损伤部位:胆总管14例,肝总管5例,副肝管2例,肝总管胆总管1例。管壁部分损伤1 3例,胆总管横断伤5例,结扎胆管3例,肝总管胆总管坏死1例。
  诊断方法:术中及时发现9例,术后发现13例,术后出现程度不同的黄疸9例。胆漏10例,其中4例经腹腔引流管引出胆汁;6例出现急性腹膜炎、腹水,经腹穿证实为黄色胆汁样液体。B超诊断肝内胆管扩张,肝外胆管中断3例。经T管造影诊断副肝管损伤2例。
  手术方法与结果:术中发现9例,其中6例行胆管修补置入T管,2例行胆管端端吻合术,1例胆管空肠Roux -吻合术。术后发现13例中,1例保持原引流管通畅,术后56天自愈。1例行剖腹探查,术中胆道造影示副肝管损伤,经胆总管置入T形管,腹腔放置引流管,术后19天治愈。2例因胆汁性腹膜炎,行胆管破口修补术,术后因感染性休克死亡。1例为胆囊切除术,术后1天腹腔引流管引出胆汁,再行胆管十二指肠吻合术,术后又并发胆漏,再行手术:拆除原吻合口,修补十二指肠破口,胆管残壁强行置入半管细T形管,术后再次出现胆漏,腹膜炎,又第4次进腹:见胆总管、肝总管压迫坏死,只能行左、右肝管置入引流管,术后经常发热、畏寒,后转院治疗。8例行胆管空肠Roux-y吻合术,治愈。
  
   讨 论
  
  胆管损伤的原因:①术者对胆道手术的风险性认识不足,思想上重视不够,术者过于自信,大胆,追求速度,粗暴操作。②麻醉不满意,腹肌不松弛,切口选择不当,造成术野显露不佳,盲目操作造成出血或误伤胆道。③术中对胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊壶颈部关系未认清,过度牵拉或结扎所谓的“胆囊管”而损伤胆管。或者在胆总管下端取石或探查时,强行通过胆总管下端,使胆管壁撕裂,或穿透形成假道。④解剖因素,因胆道系统解剖复杂、变异大,术中操作稍有不慎,就可能伤及胆管。⑤病理因素,由于结石刺激,炎症反复发作,使胆囊三角区粘连,胆道关系难以辨认。Mirrizi综合征胆囊管与肝总管并行,胆囊颈或胆囊管与肝总管粘连,甚至胆囊与肝总管、胆总管形成内瘘,切除胆囊时,易误伤胆道。
  医源性胆道损伤术中的早发现、早诊断、早处理[1]:医源性胆管损伤,关键在于手术中及时发现,采取适当的手术方法,以避免一系列并发症。其方法是:①胆囊切除后,先观察胆囊标本的完整性,Hartmann袋区有无另外开口,如有两个开口,意味着胆管损伤。其次是,用生理盐水冲洗术野后,用干净无菌纱布置于手术创面数分钟,然后观察纱布有无黄染。②手术进行不顺利,可行术中胆道造影,明确有无胆管损伤,并放置腹腔引流管,便于术后观察,千万不要存在侥幸心理。③怀疑胆总管下端损伤时,不要犹豫,立即行Kocher切口,将十二指肠与胰头掀起,用导尿管向胆总管下端注入生理盐水,观察有无水肿或渗漏。④术中及时处理,其方法是:胆管完全或部分横断,应在无张力下原位吻合,但须注意:a黏膜对黏膜缝合;b采用4-0可吸收线;c.选适宜的T管作支架引流,T管在正常胆管引出,长臂超过吻合口处,留置时间应3~4个月或更长,这样可防止吻合口瘢痕狭窄。术后行T管造影证实胆管通畅后3~6个月可考虑拔T管。胆管小裂口(<5mm),用4-0可吸收线缝合,黏膜对黏膜缝合。若胆管外径较细(<6mm),断端不整齐,行胆管空肠Roux-y吻合术吻合口置T管支撑3~6个月。胆肠吻合口与空肠y形吻合口距离要求40~45cm以上[2],似防胆道上行感染,对于胆管正常,吻合口宽大,吻合直径>1.5 cm,可不放支架管。
  术后发现胆道损伤的处理:①有胆汁性腹膜炎者应防治休克,纠正水电解质紊乱。立即行剖腹探查术,术中根据腹腔污染情况,决定手术方式。若污染轻,局部条件可,病人耐受手术,行胆肠Roux-y吻合;若休克重,病情危重,可行腹腔冲洗外引流,以后再行胆管修复术。二期的胆道重进手术“首选胆管-空肠Roux-en-y吻合术,或胆管-空肠盆式吻合术,但吻合口要大,应有2.0cm以上。若为胆管误扎,若无胆道感染,先行抗生素等支持治疗,待B超提示肝外胆管扩张1.8cm以上时再行胆道重建,在早期胆管细,加上组织水肿,易造成吻合口狭窄。胆道损伤的预防[3]:①思想上重视,术者要认识到胆道手术是具有潜在风险性的手术,加深对胆管损伤严重性的认识。做好挑战困难的思想准备。②麻醉满意腹肌松弛,术野显露清楚,保证直视下操作,弄清楚胆囊三角的解剖结构,注意胆管血管解剖变异,对条索状或管状组织辨认清楚后再行处理;应用顺逆结合方法行胆囊切除是成熟的技术,术中认清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后,方可处理胆囊管;胆总管切开取石或胆道探查时,操作应轻柔,必要时行十二指肠Kocher切口,将十二指肠胰头翻起。直视下进行胆总管下端手术操作,以防胆总管下端穿透;术中遇见出血时,要镇静、先控制肝蒂减少出血,将术野显露清楚后吸尽积血,看清出血部位后方可行钳夹或破损血管修复。
  
  参考文献
  1 姜洪池,高越.医源性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略.中华肝胆外科杂志,2005,11(3):152~154
  2 张永杰.医源性胆道损伤的再手术治疗.中国实用外科杂志,2006,20(3):178~180
  3 许军,刘昶,孙备,等.医源性胆管损伤的预防和处理.中华肝胆外科杂志,2004,10(7):441~443
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