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摘 要：目的 观察跟腱断裂的手术临床疗效。方法 选取我院自2012年2月至2015年2月对72例跟腱断裂患者进行手术治疗并对其进行随访观察手术后功能恢复的情况。其中开放性损伤32例，闭合性损伤40例。受伤至就诊时间1 h～4个月，多在4～6 h內就诊， 12例超过1个月。结果 本组患者经过4～24个月随访，平均随访时间14个月。按Arner-Lindolm评分进行评定，优48例，良18例，差6例，优良率为91.7%。4例因伤口感染，局部出现瘢痕愈合， 2例因锻炼不当出现再断裂。结论 不同类型的跟腱断裂采用不同的手术方法治疗，术中无创操作，修复跟腱旁组织，术后行保护性功能锻炼，治疗结果满意。
关键词：跟腱断裂；手术治疗； 效果观察
跟腱断裂是一种常见创伤，M affull报道误诊率为20%～30%，故陈旧性跟腱断裂也较为常见，因踝关节功能受影响，常需手术治疗。跟腱断裂手术方法较多，治疗方法不当可能出现术后再断裂。我院自2012年2月至2015年2月对72例不同类型的跟腱断裂采用不同的手术方法治疗，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 本组共72例，男48例，女24例；年龄17～63岁，平均年龄40岁。全部为单侧完全性断裂，其中开放性损伤32例，发生于本组各年龄段，全为直接切割伤，如锐器、车祸伤等；闭合性损伤40例，年龄多在40岁左右，多发生于剧烈运动，如跳跃、体操。受伤至就诊时间1 h～4个月，多在4～6 h内就诊， 12例超过1个月。2例跟腱断裂缝合后再断裂，术中见断裂部位位于跟腱抵止点至近端6 cm范围内。
1. 2手术方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，患者取俯卧位。对于新鲜的开放性损伤，彻底清创后将切口延长暴露至跟腱后。横行断裂伤和撕脱伤断端张力不大者12例采用改良Kessler缝合法及细丝线间断缝合腱束缝合法，其余10例采用Lineiholm筋膜修补术， 10例撕裂伤均用改良Bosworth缝合术。对于陈旧的损伤一般取腱旁内侧或外侧切口，切开并仔细保护腱膜，显露跟腱断端，修整断端，切除损伤失活的跟腱组织。一般经过修整后跟腱均有不同程度缺损，根据缺损多少设计手术方案， 10例缺损较少、受伤时间较短者均用改良Kessler方法用3-0可吸收线缝合跟腱断端，再用5-0无创伤可吸收线缝合腱膜。16例因缝合后马尾状腱丝比较多，吻合口不光滑，采用Lineiholm筋膜修补术。有14例撕裂伤缺损较多以及缝合后张力较大，用改良Bosworth缝合术或Abraham倒“V-Y”腱成形术修复。术后踝关节跖屈位30°，膝关节屈曲30°，采用石膏固定。
1. 3 术后处理 术后第1天开始行足趾关节的伸屈活动及股四头肌的等长收缩练习； 3周后开始改踝关节中立位固定；6周后去除外固定，在中药熏洗下进行踝关节屈伸活动，垫高鞋跟扶拐下地行走； 8周后开始逐渐放低鞋跟行走，注重防摔倒和忽然地蹬地动作。3个月后开始练习单足提踵，恢复正常行走， 6个月后开始慢跑及跳跃练习。
2 结果
2. 1疗效标准。采用Arner-lindholm评定法进行评价。优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小，小于等于1 cm，背伸或跖屈角度减小，小于等于5°；良：有轻度不适，行走稍不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小，小于等于3cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈度减少5°～15°；差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小，大于3 cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈度减小，大于15°。
2. 2 治疗结果 本组患者经4～24个月随访，平均14个月。根据Arner-lindholm评定法评定，优48例，良18例，差6例，优良率为91. 7%。4例因伤口感染，局部出现瘢痕愈合， 2例因锻炼不当出现再断裂。
3 讨论
3. 1 跟腱的解剖学特点 跟腱是人体最坚强、肥大的肌腱，它自上而下逐渐变窄增厚，在跟骨结节上方3～6 cm处最窄。跟腱长约15 cm，起自小腿中1 /3，止于跟骨结节中点，止点正位于皮下，止点上方跟腱的前、后面各有一个滑囊衬垫。跟腱周围无腱鞘，仅有疏松的网状组织称作腱周组织，连接肌腱及周围筋膜，其中含有血管以供给营养，跟腱中的血管数量随年龄的增大而逐渐减少。
3. 2 跟腱损伤的原因 跟腱断裂可以发生在不同的年龄段，但以青、壮年为主，可分为直接暴力损伤和间接暴力损伤。直接暴力损伤主要以锐器割损致使跟腱断裂，多为开放性损伤，以跟腱横断裂为主。间接暴力损伤多为闭合性损伤，多由于突然剧烈运动、高空坠落后导致跟腱撕裂伤，剧烈运动过程中钝器碰撞跟腱也可造成损伤。还有一部分属于自发性肌腱断裂。自发性跟腱断裂是指在不可能造成跟腱肌腱单元损伤的运动过程中而发生的跟腱断裂，其病因与炎症、自身免疫、遗传性胶原异常、感染性疾病、神经功能不全有关。长期的慢性跟腱炎，经常行局部封闭治疗，使已退变的跟腱血运差、质地脆弱，轻度外伤是发生自发性跟腱断裂的诱因。
3. 3 跟腱断裂诊断 跟腱损伤是常见的运动损伤，新鲜地开放性损伤一般比较容易诊断，对于一些闭合性损伤如果检查不仔细，极易造成误诊或漏诊，M affull报道误诊率为20%～30%。跟腱断裂的临床表现为跟腱部有肿胀、疼痛，足跖屈无力，不能站立行走。检查时均可触及跟腱的连续性中断及凹陷，跖屈力量明显减弱，提踵试验呈阳性， Thopm son征呈阳性。误诊主要因为跟腱断裂后足跖屈活动不完全消失，胫后肌、腓骨肌、趾屈肌仍可做跖屈活动，约30%跟腱断裂后部分患者仍能站立跛行。通过辅助检查可提高跟腱断裂的诊断率，减少误诊和漏诊。超声检查除了可提示跟腱有无病变外还可对病变的位置、范围、性质及其演变过程进行观察，MRI也能显示跟腱断裂，提高诊断率。
3. 4 手术治疗方法及疗效分析 跟腱断裂治疗的目的是要求恢复跟腱的完整性、坚韧性和保持小腿三头肌的跖屈力量，因此手术治疗是唯一的方法。传统的跟腱缝合为钢丝Bunnett法、改良Kellssler缝合法、改良Bosworth法等。跟腱缺损在6 cm内，用腓肠肌逆行腱膜条修复，缺损小于3. 5 cm用Abraham法修复较好；缺损在4～6 cm，如远端条件允许用Lindholm法修复；缺损在6 cm以上并有跟骨结节缺失，可用腓骨短肌腱移位修复。跟腱断裂手术治疗效果的好坏取决于多方面因素。首先要有正确合理的吻合方法，选择方法错误是导致手术失败原因之一，其强调术中、术后各方面因素的影响，在选择术式时应根据患者的整体状况和局部软组织条件进行综合分析。其次术中的无创操作、显露技巧和腱周组织的修复方法及术后预防性功能锻炼都至关重要。笔者认为术中彻底将变性的组织清除是手术成功的关键之一，不能怕肌腱短缩，如果术中残留不良组织，手术后肌腱愈合不良，是肌腱再断裂的因素之一。康复治疗是跟腱断裂术后必须重视的环节，术后早期规范的康复治疗可获得更加满意的疗效。石膏拆除后进行中药熏洗能够起到消肿止痛、活血化瘀、舒筋通络的作用。
参考文献：
[1]张喆，陈江华，闻久全. 跟腱断裂的治疗体会[J]. 中国社区医师（医学专业）. 2013（05）
[2]贺申武，章震，方杰. 跟腱断裂手术治疗61例报告[J]. 中国中医药现代远程教育. 2010（09）
关键词：跟腱断裂；手术治疗； 效果观察
跟腱断裂是一种常见创伤，M affull报道误诊率为20%～30%，故陈旧性跟腱断裂也较为常见，因踝关节功能受影响，常需手术治疗。跟腱断裂手术方法较多，治疗方法不当可能出现术后再断裂。我院自2012年2月至2015年2月对72例不同类型的跟腱断裂采用不同的手术方法治疗，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 本组共72例，男48例，女24例；年龄17～63岁，平均年龄40岁。全部为单侧完全性断裂，其中开放性损伤32例，发生于本组各年龄段，全为直接切割伤，如锐器、车祸伤等；闭合性损伤40例，年龄多在40岁左右，多发生于剧烈运动，如跳跃、体操。受伤至就诊时间1 h～4个月，多在4～6 h内就诊， 12例超过1个月。2例跟腱断裂缝合后再断裂，术中见断裂部位位于跟腱抵止点至近端6 cm范围内。
1. 2手术方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，患者取俯卧位。对于新鲜的开放性损伤，彻底清创后将切口延长暴露至跟腱后。横行断裂伤和撕脱伤断端张力不大者12例采用改良Kessler缝合法及细丝线间断缝合腱束缝合法，其余10例采用Lineiholm筋膜修补术， 10例撕裂伤均用改良Bosworth缝合术。对于陈旧的损伤一般取腱旁内侧或外侧切口，切开并仔细保护腱膜，显露跟腱断端，修整断端，切除损伤失活的跟腱组织。一般经过修整后跟腱均有不同程度缺损，根据缺损多少设计手术方案， 10例缺损较少、受伤时间较短者均用改良Kessler方法用3-0可吸收线缝合跟腱断端，再用5-0无创伤可吸收线缝合腱膜。16例因缝合后马尾状腱丝比较多，吻合口不光滑，采用Lineiholm筋膜修补术。有14例撕裂伤缺损较多以及缝合后张力较大，用改良Bosworth缝合术或Abraham倒“V-Y”腱成形术修复。术后踝关节跖屈位30°，膝关节屈曲30°，采用石膏固定。
1. 3 术后处理 术后第1天开始行足趾关节的伸屈活动及股四头肌的等长收缩练习； 3周后开始改踝关节中立位固定；6周后去除外固定，在中药熏洗下进行踝关节屈伸活动，垫高鞋跟扶拐下地行走； 8周后开始逐渐放低鞋跟行走，注重防摔倒和忽然地蹬地动作。3个月后开始练习单足提踵，恢复正常行走， 6个月后开始慢跑及跳跃练习。
2 结果
2. 1疗效标准。采用Arner-lindholm评定法进行评价。优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小，小于等于1 cm，背伸或跖屈角度减小，小于等于5°；良：有轻度不适，行走稍不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小，小于等于3cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈度减少5°～15°；差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小，大于3 cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈度减小，大于15°。
2. 2 治疗结果 本组患者经4～24个月随访，平均14个月。根据Arner-lindholm评定法评定，优48例，良18例，差6例，优良率为91. 7%。4例因伤口感染，局部出现瘢痕愈合， 2例因锻炼不当出现再断裂。
3 讨论
3. 1 跟腱的解剖学特点 跟腱是人体最坚强、肥大的肌腱，它自上而下逐渐变窄增厚，在跟骨结节上方3～6 cm处最窄。跟腱长约15 cm，起自小腿中1 /3，止于跟骨结节中点，止点正位于皮下，止点上方跟腱的前、后面各有一个滑囊衬垫。跟腱周围无腱鞘，仅有疏松的网状组织称作腱周组织，连接肌腱及周围筋膜，其中含有血管以供给营养，跟腱中的血管数量随年龄的增大而逐渐减少。
3. 2 跟腱损伤的原因 跟腱断裂可以发生在不同的年龄段，但以青、壮年为主，可分为直接暴力损伤和间接暴力损伤。直接暴力损伤主要以锐器割损致使跟腱断裂，多为开放性损伤，以跟腱横断裂为主。间接暴力损伤多为闭合性损伤，多由于突然剧烈运动、高空坠落后导致跟腱撕裂伤，剧烈运动过程中钝器碰撞跟腱也可造成损伤。还有一部分属于自发性肌腱断裂。自发性跟腱断裂是指在不可能造成跟腱肌腱单元损伤的运动过程中而发生的跟腱断裂，其病因与炎症、自身免疫、遗传性胶原异常、感染性疾病、神经功能不全有关。长期的慢性跟腱炎，经常行局部封闭治疗，使已退变的跟腱血运差、质地脆弱，轻度外伤是发生自发性跟腱断裂的诱因。
3. 3 跟腱断裂诊断 跟腱损伤是常见的运动损伤，新鲜地开放性损伤一般比较容易诊断，对于一些闭合性损伤如果检查不仔细，极易造成误诊或漏诊，M affull报道误诊率为20%～30%。跟腱断裂的临床表现为跟腱部有肿胀、疼痛，足跖屈无力，不能站立行走。检查时均可触及跟腱的连续性中断及凹陷，跖屈力量明显减弱，提踵试验呈阳性， Thopm son征呈阳性。误诊主要因为跟腱断裂后足跖屈活动不完全消失，胫后肌、腓骨肌、趾屈肌仍可做跖屈活动，约30%跟腱断裂后部分患者仍能站立跛行。通过辅助检查可提高跟腱断裂的诊断率，减少误诊和漏诊。超声检查除了可提示跟腱有无病变外还可对病变的位置、范围、性质及其演变过程进行观察，MRI也能显示跟腱断裂，提高诊断率。
3. 4 手术治疗方法及疗效分析 跟腱断裂治疗的目的是要求恢复跟腱的完整性、坚韧性和保持小腿三头肌的跖屈力量，因此手术治疗是唯一的方法。传统的跟腱缝合为钢丝Bunnett法、改良Kellssler缝合法、改良Bosworth法等。跟腱缺损在6 cm内，用腓肠肌逆行腱膜条修复，缺损小于3. 5 cm用Abraham法修复较好；缺损在4～6 cm，如远端条件允许用Lindholm法修复；缺损在6 cm以上并有跟骨结节缺失，可用腓骨短肌腱移位修复。跟腱断裂手术治疗效果的好坏取决于多方面因素。首先要有正确合理的吻合方法，选择方法错误是导致手术失败原因之一，其强调术中、术后各方面因素的影响，在选择术式时应根据患者的整体状况和局部软组织条件进行综合分析。其次术中的无创操作、显露技巧和腱周组织的修复方法及术后预防性功能锻炼都至关重要。笔者认为术中彻底将变性的组织清除是手术成功的关键之一，不能怕肌腱短缩，如果术中残留不良组织，手术后肌腱愈合不良，是肌腱再断裂的因素之一。康复治疗是跟腱断裂术后必须重视的环节，术后早期规范的康复治疗可获得更加满意的疗效。石膏拆除后进行中药熏洗能够起到消肿止痛、活血化瘀、舒筋通络的作用。
参考文献：
[1]张喆，陈江华，闻久全. 跟腱断裂的治疗体会[J]. 中国社区医师（医学专业）. 2013（05）
[2]贺申武，章震，方杰. 跟腱断裂手术治疗61例报告[J]. 中国中医药现代远程教育. 2010（09）