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【中图分类号】R726.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0103-02
磷酸肌酸（creatine phosphate，CP） 是参与细胞能量代谢的重要物质之一，对心肌细胞膜有保护作用，可减少室性心律失常的发生，明显改善心功能[1]，本文仅就不同途径注入磷酸肌酸对未成熟心肌保护作一综述。
1 CP的药理作用及药代动力学
CP是心肌和骨骼肌的化学能量储备，并用于ATP的再合成，ATP的水解为肌动球蛋白收缩过程提供能量。氧化代谢减慢导致的能量供给不足是心肌细胞损伤形成和发展的重要因素。磷酸肌酸水平不足在心收缩力和功能恢复能力的损伤中具有重要的意义。在心肌损伤中，细胞内高能磷酸化合物的数量，与细胞的存活和收缩功能恢复能力之间存在紧密关系，保持高能磷酸化合物的水平成为各种限制心肌损伤方法的基本原则，同时也是心脏代谢保护的基础。
CP肌注给药后20～40 min达峰值，静脉给药后30～120 min达峰值，在人体内血浆清除率为1.627L/min，分布容积为50.3 L。外源的磷酸肌酸主要分布在心肌和骨骼肌，脑和肾组织次之，肺和肝组织最少。体内代谢和排泄过程为磷酸肌酸经催化去磷酸化形成肌酸，然后肌酸环化为肌酐，最后经尿排泄。
2 体外循环（CPB）对未成熟心肌的影响
新生儿、婴幼儿的心肌称为未成熟心肌[2]。未成熟心肌内高能磷酸盐含量高，糖原分解和无氧酵解的能力强，其主要的能量来源于葡萄糖或糖原的有氧分解和无氧酵解，而成熟心肌主要依靠游离脂肪酸的氧化来提供能量。
小儿先天性心脏病传统的手术方式采用的是阻断升主动脉、在低温下使心脏迅速停跳，并用冷停跳液间断灌注心肌的保护方法[3]，心脏在停搏前短暂的心电机械活动也会消耗大量ATP，对于长时间阻断主动脉的危重病例缺点会更加突出，可以造成心肌局灶性坏死和冠状内皮细胞的损伤[4]，同时快速灌注时和再灌注时可加重心肌水肿，加重对心肌的损害[5]，术后的很多并发症和死亡与此关系密切。
3 停搏液中加入CP对的未成熟心肌的保护作用
敖虎山等[6]通过研究证明确大剂量磷酸肌酸钠（10g）预先从中心静脉给药药可减轻二尖瓣.主动脉瓣置换术患者的心肌缺血再灌注损伤，改善心脏功能。胡旭东等[7]观察磷酸肌酸钠对二尖瓣或主动脉瓣置换术患者心肌缺血再灌注损伤的治疗作用，治疗组在主动脉开放后注入磷酸肌酸钠并于术后1～5天每天静脉输注磷酸肌酸钠，观察结果表明磷酸肌酸钠在主动脉开放后给药结合术后续给药对二尖瓣或主动脉瓣置换术患者的心肌心肌缺血再灌注损伤有一定的治疗作用；此外CP在成人非心脏手术中已被证实具有良好的心肌保护效果[8-9]。
安国营等[10]观察了外源性CP在体外循环手术中对未成熟心肌的保护作用 ，40例先天性心脏病患儿，随机分为CP停搏液组和冷晶体高钾停搏液组。2组患儿均于体外循环（CPB）前、主动脉阻断10min、转流结束后，术后2h和术后12h，抽取中心静脉血2mL，测肌酸激酶-同工酶（CK-MB）和肌钙蛋I （cTn I）的浓度，分别记录临床观察指标（体外循环时间、主动脉阻断时间、术后呼吸机辅助时间、手术结束后及术后12h多巴胺用量）。结果表明婴幼儿心内直视术中，应用含CP的停搏液对婴幼儿心肌具有良好的保护作用；范国华等[11]将20例择期行TOF矫治术患儿，随机分为CP组和对照组，CP组在ST Thomas停搏液中加入磷酸肌酸钠（每1L中加入2.5g磷酸肌酸钠），观察两组心肌电生理指标，正性肌力药用量，取右心耳组织观察心肌超微结构。结果CP组心肌超微结构保存较好，损伤较对照组小，观察表明CP作为有效的停搏液成分，对婴幼儿未成熟心肌产生明显保护作用；刘东璐等[12]报道婴幼儿心内直视术中应用含CP的冷晶体停搏液对未成熟心肌具有良好的保护作用，优于单纯的冷晶体心脏停搏液。童易如等[13]用心肌钙蛋白1的指标评价加CP的心脏停搏液对未成熟心肌的保护作用，观察结果表明磷酸肌酸钠加入心脏停搏液用于小儿心内直视手术具有良好的心肌保护作用。
张宏家等[14] 探讨了外源磷酸肌酸在小儿先天性心脏病矫治术中的心肌保护作用，结果表明磷酸肌酸作为有效的停搏液成分，可增强St Thomas停搏液在小儿先天性心脏病矫治术中的心肌保护作用；李红卫等[15] 探讨了CP对先天性心脏病患儿体外循环下开胸术中心肌保护及术后心肌恢复的作用，63例先天性心脏病患儿随机分为 3组，每组21例，心肌灌注液均采用等量含血STH2液，B、C组术中心肌灌注液中加入外源性CP，术后均采用常规极化液治疗，C组术后静脉加用CP。监测术后即刻至术后5 d心肌酶的变化趋势。 结果表明先天性心脏病患者围术期应用CP具有保护心肌和加快损伤心肌修复的作用。
4 静脉输注CP对的未成熟心肌的保护作用
有研究表明静脉输注磷酸肌酸钠对于治疗小儿心肌损害，在心肌保护方面作用有较好疗效。王璇珠[16]观察磷酸肌酸钠治疗小儿心肌损害的临床疗效，76例心肌损害患儿随机分为治疗组和对照组各38例，两组均针对病因给予相应的综合治疗，此外，治疗组加用注射用磷酸肌酸钠治疗，对照组加用1，6-二磷酸果糖（FDP）治疗，治疗组的显效率为52.6%，总有效率94.7%，对照組显效率26.3%，总有效率76.3%。两组显效率和总有效率比较，差异均有极显著性（P<0.05）。观察结果表明磷酸肌酸钠治疗小儿心肌损害疗效显著，效果优于FDP；杨义，杨林[17]观察磷酸肌酸钠在小儿心肌炎治疗中的疗效，119例病人，随机分为治疗组和对照组.治疗组60例应用磷酸肌酸钠，对照组59例应用1，6二磷酸果糖，两组进行对比观察，结果表明磷酸肌酸钠能更快地缓解症状（P=0.01），减轻和/或减少心率失常的发作（P<0.01），控制和/或纠正心力衰竭（P<0.01）。 憨贞慧[18]观察磷酸肌酸钠在病毒性心肌炙中的临床疗效，68例病毒性心肌炎患儿随机分为两组，l组35例在常规治疗的同时加用磷酸肌酸钠；另1组（33例）仅应用常规治疗，为对照组。观察两组治疗后临床症状、心电图和CK—MB的变化。结果治疗组的临床有效率、心电图和CK—MB的恢复均优于对照组。观察表明磷酸肌酸钠治疗病毒性心肌炎可以提高临床疗效。闫子星等[19]探讨围术期静脉使用磷酸肌酸钠在室间隔缺损伴重度肺动脉高压（室缺肺高压）手术患儿血流动力学及心功能的影响，认为磷酸肌酸钠的围术期应用成为心肌细胞内ATP浓度恒定的“缓冲剂”，使长期处于缺氧状态的心肌得到逆转，减少了手术及体外循环的再次打击，使心肌以相对平稳的状态在缺血再灌注过程中得到保护。同时，磷酸肌酸钠使心肌收缩力恢复，改善心肌收缩和舒张功能及心肌代谢状况。
唐静，周红[20]探讨磷酸肌酸钠治疗心肌炎的临床疗效，将62 例心肌炎患儿随机分为两组，对照组常规给予吸氧、抗病毒、改善心肌代谢及其他对症支持治疗。治疗组在对照组的基础上加用磷酸肌酸钠治疗，两组均治疗10 d，比较两组治疗后的症状体征改善、心肌酶谱及心电图的变化。结果治疗组总有效率为87.50% ，对照组为73.33% ，两组总有效率比较差异有统计学意义，治疗组的症状体征、心肌酶、肌钙蛋白及心电图的改善均优于对照组（P<0.05）。认为磷酸肌酸钠治疗小儿心肌炎疗效确切。
李刚等[21]观察磷酸肌酸钠治疗重症肺炎合并心肌损害的疗效。72例症肺炎合并心肌损害的患儿随机分为两组，两组均予以抗感染、平喘、祛痰、能量合剂等综合治疗，治疗组在此基础上加用磷酸肌酸钠，检测心肌酶谱及心电图。结果表明磷酸肌酸钠是治疗重症肺炎合并心肌损害的有效方法。张羽[22]探讨了大剂量维生素C 联合磷酸肌酸钠治疗小儿病毒性心肌炎的临床方法及疗效，观察结果表明在常规治疗的基础上运用大剂量维生素C 联合磷酸肌酸钠治疗小儿病毒性心肌炎，可使患者的临床症状得到有效改善，提高其临床疗效。
陈美英[23]观察磷酸肌酸钠（CP） 用于治疗新生儿胎粪吸入综合征心肌损害的临床效果。将胎粪吸入综合征心肌损害的新生儿患者100 例，分为试验组（A 组） 和对照组（B 组） ，常规对症综合治疗的基础上，A 组患者再通过静脉注入的方式加入磷酸肌酸钠（CP）进行治疗，而B 组则是通过静脉注入1，6-二磷酸果糖（FDP） 的方式进行治疗。经过1 个疗程的治疗后A 组患者的心肌酶谱中磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、磷酸肌酸激酶（CK）、羟丁酸脱氢酶（HBDB）、乳酸脱氢酶同工酶（LDH） 的下降程度与治疗前相比要远远大于B 组与治疗前的比较。A 组患者的总体治疗有效率也要远远大于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究认为CP 治疗新生儿胎粪吸入综合征心肌损害较目前流行的采用1，6- 二磷酸果糖（FDP） 的方式进行治疗的临床效果要更显著。
5 结束语
目前CPB下未成熟心肌的保护问题成为研究的热点，CP在成年动物实验和成人心脏手术中已被证实具有良好的心肌保护效果，未成熟心肌与成熟心肌存在着多方面的差异，体外循环期间CP从不同途径注入对未成熟心肌的保护效果还有待于进一步深入研究。
参考文献：
[1] 朱晓峰.磷酸肌酸的药理作用与临床应用[J].中国医学创新.2009，6（28）：168-169.
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[3] Pearl JM，Schwartz SM，Nelson DP.Preoperative glueocorticids de Creasepulmonary hypertension in piglets after cardiopulmonary bypass and circulatory arrest[J].Ann Thorac Surg，2004，77（3）：994一1000.
[4] 张勇，高百顺，龙村.心肌保存液组成的探讨[J].中国体外循环杂志，2003，1：58.
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[6] 敖虎山，苏建林，李长营.大剂量磷酸肌酸钠预先给药对心脏瓣膜置换术患者心肌缺血再灌注损伤的影响[J].中华麻醉学杂志，2011，30（3）：344-346.
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[9] 宣斐，闫睿. 磷酸肌酸钠对行腹部手术老年冠心病患者心肌保护作用的评价[J].新疆医学，2011，41：14-16.
[10] 安国营，张洪宇，李平萍，等.磷酸肌酸钠在婴幼儿心内直视手术中的心肌保护作用[J].心肺血管病杂志 2011；30（5） 406-407.
[11] 范国华，毛志福，夏军，等.外源磷酸肌酸对法洛四联症的心肌保护作用[J].武汉大学学报.医学版 2008；29（5） 663-665.
[12] 刘东璐；吴伯娟；陶仁海.磷酸肌酸钠停搏液对未成熟心肌保护效果的临床观察[J].河北医药 2008；30（7） 953-954.
[13] 童易如，张溪英，高纪平，等.磷酸肌酸钠心脏停搏液在小儿心内直视手术中的心肌保护作用[J].中国医师杂志 2007；9（12） 1707-1708.
[14] 张宏家；刘迎龙；龙村，等. 外源磷酸肌酸强化停搏液对婴幼儿的心肌保护作用[J].中华胸心血管外科杂志 2002.10.18；18（5） 298-300.
[15] 李红卫；孙继红；法宪恩，等. 外源性磷酸肌酸对儿童围术期的心肌保护作用[J].山东医药 ，2011；51（8） 90-91.
[16] 王璇珠.磷酸肌酸钠治疗小儿心肌损害疗效评价[J].航空航天医药，2010；（6） 839-840.
[17] 杨义，杨林.磷酸肌酸钠治疗小儿心肌炎的疗效观察[J]. 黑龙江医药科学 ，2006；29（3） 93.
[18] 憨贞慧，磷酸肌酸钠在病毒性心肌炎中的应用[J].临床医学，2009，29（8）：67-68.
[19] 闫子星，马捷，郭光伟，等.围术期使用磷酸肌酸钠在室间隔缺损伴重度肺动脉高压手术患儿中的疗效评价[J].中国医药，2010；5（6）：569-570.
[20] 唐静，周红.磷酸肌酸钠在心肌炎中的临床应用研究[J].中国医学创新.2012，9（17）：23-24.
[21] 李刚，张贺，张彦.磷酸肌酸钠治疗重症肺炎并心肌损害40例疗效观察[J].中国医学创新.2010，7（9）：83-84.
[22] 张羽.大剂量维生素C联合磷酸肌酸钠治疗小儿病毒性心肌炎的临床研究[J].中外醫学研究.2012，10（13）.114-115.
磷酸肌酸（creatine phosphate，CP） 是参与细胞能量代谢的重要物质之一，对心肌细胞膜有保护作用，可减少室性心律失常的发生，明显改善心功能[1]，本文仅就不同途径注入磷酸肌酸对未成熟心肌保护作一综述。
1 CP的药理作用及药代动力学
CP是心肌和骨骼肌的化学能量储备，并用于ATP的再合成，ATP的水解为肌动球蛋白收缩过程提供能量。氧化代谢减慢导致的能量供给不足是心肌细胞损伤形成和发展的重要因素。磷酸肌酸水平不足在心收缩力和功能恢复能力的损伤中具有重要的意义。在心肌损伤中，细胞内高能磷酸化合物的数量，与细胞的存活和收缩功能恢复能力之间存在紧密关系，保持高能磷酸化合物的水平成为各种限制心肌损伤方法的基本原则，同时也是心脏代谢保护的基础。
CP肌注给药后20～40 min达峰值，静脉给药后30～120 min达峰值，在人体内血浆清除率为1.627L/min，分布容积为50.3 L。外源的磷酸肌酸主要分布在心肌和骨骼肌，脑和肾组织次之，肺和肝组织最少。体内代谢和排泄过程为磷酸肌酸经催化去磷酸化形成肌酸，然后肌酸环化为肌酐，最后经尿排泄。
2 体外循环（CPB）对未成熟心肌的影响
新生儿、婴幼儿的心肌称为未成熟心肌[2]。未成熟心肌内高能磷酸盐含量高，糖原分解和无氧酵解的能力强，其主要的能量来源于葡萄糖或糖原的有氧分解和无氧酵解，而成熟心肌主要依靠游离脂肪酸的氧化来提供能量。
小儿先天性心脏病传统的手术方式采用的是阻断升主动脉、在低温下使心脏迅速停跳，并用冷停跳液间断灌注心肌的保护方法[3]，心脏在停搏前短暂的心电机械活动也会消耗大量ATP，对于长时间阻断主动脉的危重病例缺点会更加突出，可以造成心肌局灶性坏死和冠状内皮细胞的损伤[4]，同时快速灌注时和再灌注时可加重心肌水肿，加重对心肌的损害[5]，术后的很多并发症和死亡与此关系密切。
3 停搏液中加入CP对的未成熟心肌的保护作用
敖虎山等[6]通过研究证明确大剂量磷酸肌酸钠（10g）预先从中心静脉给药药可减轻二尖瓣.主动脉瓣置换术患者的心肌缺血再灌注损伤，改善心脏功能。胡旭东等[7]观察磷酸肌酸钠对二尖瓣或主动脉瓣置换术患者心肌缺血再灌注损伤的治疗作用，治疗组在主动脉开放后注入磷酸肌酸钠并于术后1～5天每天静脉输注磷酸肌酸钠，观察结果表明磷酸肌酸钠在主动脉开放后给药结合术后续给药对二尖瓣或主动脉瓣置换术患者的心肌心肌缺血再灌注损伤有一定的治疗作用；此外CP在成人非心脏手术中已被证实具有良好的心肌保护效果[8-9]。
安国营等[10]观察了外源性CP在体外循环手术中对未成熟心肌的保护作用 ，40例先天性心脏病患儿，随机分为CP停搏液组和冷晶体高钾停搏液组。2组患儿均于体外循环（CPB）前、主动脉阻断10min、转流结束后，术后2h和术后12h，抽取中心静脉血2mL，测肌酸激酶-同工酶（CK-MB）和肌钙蛋I （cTn I）的浓度，分别记录临床观察指标（体外循环时间、主动脉阻断时间、术后呼吸机辅助时间、手术结束后及术后12h多巴胺用量）。结果表明婴幼儿心内直视术中，应用含CP的停搏液对婴幼儿心肌具有良好的保护作用；范国华等[11]将20例择期行TOF矫治术患儿，随机分为CP组和对照组，CP组在ST Thomas停搏液中加入磷酸肌酸钠（每1L中加入2.5g磷酸肌酸钠），观察两组心肌电生理指标，正性肌力药用量，取右心耳组织观察心肌超微结构。结果CP组心肌超微结构保存较好，损伤较对照组小，观察表明CP作为有效的停搏液成分，对婴幼儿未成熟心肌产生明显保护作用；刘东璐等[12]报道婴幼儿心内直视术中应用含CP的冷晶体停搏液对未成熟心肌具有良好的保护作用，优于单纯的冷晶体心脏停搏液。童易如等[13]用心肌钙蛋白1的指标评价加CP的心脏停搏液对未成熟心肌的保护作用，观察结果表明磷酸肌酸钠加入心脏停搏液用于小儿心内直视手术具有良好的心肌保护作用。
张宏家等[14] 探讨了外源磷酸肌酸在小儿先天性心脏病矫治术中的心肌保护作用，结果表明磷酸肌酸作为有效的停搏液成分，可增强St Thomas停搏液在小儿先天性心脏病矫治术中的心肌保护作用；李红卫等[15] 探讨了CP对先天性心脏病患儿体外循环下开胸术中心肌保护及术后心肌恢复的作用，63例先天性心脏病患儿随机分为 3组，每组21例，心肌灌注液均采用等量含血STH2液，B、C组术中心肌灌注液中加入外源性CP，术后均采用常规极化液治疗，C组术后静脉加用CP。监测术后即刻至术后5 d心肌酶的变化趋势。 结果表明先天性心脏病患者围术期应用CP具有保护心肌和加快损伤心肌修复的作用。
4 静脉输注CP对的未成熟心肌的保护作用
有研究表明静脉输注磷酸肌酸钠对于治疗小儿心肌损害，在心肌保护方面作用有较好疗效。王璇珠[16]观察磷酸肌酸钠治疗小儿心肌损害的临床疗效，76例心肌损害患儿随机分为治疗组和对照组各38例，两组均针对病因给予相应的综合治疗，此外，治疗组加用注射用磷酸肌酸钠治疗，对照组加用1，6-二磷酸果糖（FDP）治疗，治疗组的显效率为52.6%，总有效率94.7%，对照組显效率26.3%，总有效率76.3%。两组显效率和总有效率比较，差异均有极显著性（P<0.05）。观察结果表明磷酸肌酸钠治疗小儿心肌损害疗效显著，效果优于FDP；杨义，杨林[17]观察磷酸肌酸钠在小儿心肌炎治疗中的疗效，119例病人，随机分为治疗组和对照组.治疗组60例应用磷酸肌酸钠，对照组59例应用1，6二磷酸果糖，两组进行对比观察，结果表明磷酸肌酸钠能更快地缓解症状（P=0.01），减轻和/或减少心率失常的发作（P<0.01），控制和/或纠正心力衰竭（P<0.01）。 憨贞慧[18]观察磷酸肌酸钠在病毒性心肌炙中的临床疗效，68例病毒性心肌炎患儿随机分为两组，l组35例在常规治疗的同时加用磷酸肌酸钠；另1组（33例）仅应用常规治疗，为对照组。观察两组治疗后临床症状、心电图和CK—MB的变化。结果治疗组的临床有效率、心电图和CK—MB的恢复均优于对照组。观察表明磷酸肌酸钠治疗病毒性心肌炎可以提高临床疗效。闫子星等[19]探讨围术期静脉使用磷酸肌酸钠在室间隔缺损伴重度肺动脉高压（室缺肺高压）手术患儿血流动力学及心功能的影响，认为磷酸肌酸钠的围术期应用成为心肌细胞内ATP浓度恒定的“缓冲剂”，使长期处于缺氧状态的心肌得到逆转，减少了手术及体外循环的再次打击，使心肌以相对平稳的状态在缺血再灌注过程中得到保护。同时，磷酸肌酸钠使心肌收缩力恢复，改善心肌收缩和舒张功能及心肌代谢状况。
唐静，周红[20]探讨磷酸肌酸钠治疗心肌炎的临床疗效，将62 例心肌炎患儿随机分为两组，对照组常规给予吸氧、抗病毒、改善心肌代谢及其他对症支持治疗。治疗组在对照组的基础上加用磷酸肌酸钠治疗，两组均治疗10 d，比较两组治疗后的症状体征改善、心肌酶谱及心电图的变化。结果治疗组总有效率为87.50% ，对照组为73.33% ，两组总有效率比较差异有统计学意义，治疗组的症状体征、心肌酶、肌钙蛋白及心电图的改善均优于对照组（P<0.05）。认为磷酸肌酸钠治疗小儿心肌炎疗效确切。
李刚等[21]观察磷酸肌酸钠治疗重症肺炎合并心肌损害的疗效。72例症肺炎合并心肌损害的患儿随机分为两组，两组均予以抗感染、平喘、祛痰、能量合剂等综合治疗，治疗组在此基础上加用磷酸肌酸钠，检测心肌酶谱及心电图。结果表明磷酸肌酸钠是治疗重症肺炎合并心肌损害的有效方法。张羽[22]探讨了大剂量维生素C 联合磷酸肌酸钠治疗小儿病毒性心肌炎的临床方法及疗效，观察结果表明在常规治疗的基础上运用大剂量维生素C 联合磷酸肌酸钠治疗小儿病毒性心肌炎，可使患者的临床症状得到有效改善，提高其临床疗效。
陈美英[23]观察磷酸肌酸钠（CP） 用于治疗新生儿胎粪吸入综合征心肌损害的临床效果。将胎粪吸入综合征心肌损害的新生儿患者100 例，分为试验组（A 组） 和对照组（B 组） ，常规对症综合治疗的基础上，A 组患者再通过静脉注入的方式加入磷酸肌酸钠（CP）进行治疗，而B 组则是通过静脉注入1，6-二磷酸果糖（FDP） 的方式进行治疗。经过1 个疗程的治疗后A 组患者的心肌酶谱中磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、磷酸肌酸激酶（CK）、羟丁酸脱氢酶（HBDB）、乳酸脱氢酶同工酶（LDH） 的下降程度与治疗前相比要远远大于B 组与治疗前的比较。A 组患者的总体治疗有效率也要远远大于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究认为CP 治疗新生儿胎粪吸入综合征心肌损害较目前流行的采用1，6- 二磷酸果糖（FDP） 的方式进行治疗的临床效果要更显著。
5 结束语
目前CPB下未成熟心肌的保护问题成为研究的热点，CP在成年动物实验和成人心脏手术中已被证实具有良好的心肌保护效果，未成熟心肌与成熟心肌存在着多方面的差异，体外循环期间CP从不同途径注入对未成熟心肌的保护效果还有待于进一步深入研究。
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