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[摘要] 目的 探讨新生儿自发性气胸与非自发性气胸患儿的病因、临床表现、治疗及预后的差异。 方法 对2011年7月～2013年9月郑州市第一人民医院新生儿科收治的36例新生儿气胸临床资料进行回顾性分析，36例患儿分为自发性气胸组（16例），非自发性气胸组（20例），比较两组患儿胎龄、性别、出生体重、分娩方式、气胸发生部位、压缩面积、治疗及结局有何差异。 结果 两组间胎龄、性别、出生体重、压缩面积、气胸部位及治疗结局均无显著性差异。自发性气胸组患儿中剖宫产儿所占比例高于非自发性气胸组（P=0.018），而需闭式引流比例低于非自发性气胸组（P=0.023）。 结论 剖宫产可能是自发性气胸的危险因素。与非自发性气胸相比，自发性气胸经保守治疗更易于自行吸收。
[关键词] 新生儿；气胸；病因；治疗
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）23-29-03
新生儿气胸在新生儿重症监护室中是一种常见病，普遍认为机械通气及窒息复苏与气胸的发生密切相关，但近来发现新生儿自发性气胸的发生率逐渐增多。现将我院2011年7月～2013年9月收治的36例新生儿气胸回顾分析，探讨自发性气胸与非自发性气胸发病的危险因素、临床表现、治疗及预后有何差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为郑州市第一人民医院新生儿科2011年7月～2013年9月收治的新生儿气胸患儿，共36例。气胸诊断依据为胸部X线片或胸部CT见胸膜腔内有气体积聚。自发性气胸是指无机械通气及正压复苏病史的自发的新生儿气胸。
依据气胸发生是自发产生或存在病理因素，分为自发性气胸组16例，非自发性气胸组20例。通过比较自发性气胸及非自发性气胸患儿的胎龄、性别、出生体重、分娩方式的差异，来分析哪一项为自发性气胸的危险因素，通过比较两组患儿气胸的发生部位、压缩面积、是否需闭式引流、治愈率来分析其临床表现、治疗及预后的差异。
36例患儿，其中男26例，女10例。足月儿（胎龄≥37周，<42周）23例，早产儿（胎龄<37周）13例，无过期产儿（胎龄>42周）。出生体重≥2500g 28例，<2500g 8例。顺产12例，剖宫产24例。气胸发生在生后24h内20例，24～48h 9例，48h后7例。在非自发性气胸中，有窒息正压复苏史4例，应用气管插管呼吸机治疗者7例，包括4例新生儿呼吸窘迫综合征，1例胎粪吸入综合征，2例新生儿肺炎，均无插管过深情况。应用nCPAP治疗者9例，包括2例新生儿呼吸窘迫综合征，4例新生儿肺炎，3例新生儿湿肺。
1.2 临床表现
33例患儿有气促表现，其中25例伴有明显发绀，20例有呻吟、三凹征，听诊患侧呼吸音减低。9例应用nCPAP患儿突发气促，发绀，氧饱和度下降。7例气管插管机械通气患儿中有5例在治疗中突然出现烦躁不安，氧饱和度下降，另2例呼吸困难无明显加重，仅在复查胸片时发现气胸。X线检查单侧气胸27例，其中左侧10例，右侧17例，双侧气胸9例。肺压缩<30%者5例，≥30%者31例。
1.3 治疗与转归
出现发绀患儿给予氧疗，单纯吸氧呼吸困难无减轻者给予机械通气。9例患儿仅给予单纯鼻导管吸氧，2例气管插管呼吸机治疗患儿未经引流，适当调整参数后，气胸自行吸收，吸收时间1～8d，中位数为4d。其余25例患儿呼吸困难进行性加重，氧饱和度不稳定，给予胸腔闭式引流，引流时间1～6d，中位数为2.5d。保守治疗患儿全部治愈，而胸腔闭式引流患儿，有21例治愈，4例死亡，其中1例为引流后氧饱和度持续不能上升至正常，治疗6h后死亡，另3例均为家长担心预后不良放弃治疗后死亡。
1.4 统计学方法
应用统计学软件SPSS16.0进行分析，计量资料以（）表示，组间构成比的比较采用x2检验，组间计量资料比较采用t检验或方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在自发性气胸及非自发性气胸患儿的一般资料中，自发性气胸组胎龄为（38±1.78）周，出生体重为（3168±478）g，性别比为男13例（81.3%），女3例（18.7%），非自发性气胸组胎龄为（37±1.37）周，出生体重为（3028±530）g，性别比为男13例（65.0%），女7例（35.0%），差异均无统计学意义（P>0.05）。自发性气胸组患儿剖宫产儿14例（87.5%），顺产儿2例（12.5%），非自发性气胸组剖宫产儿10例（50.0%），顺产儿10例（50.0%），差异有统计学意义（x2=5.625，P=0.018）。见表1。
自发性气胸组压缩面积≥30%者12例（75.0%），<30%者4例（25.0%），81单侧气胸13例（81.3%），双侧气胸3例（18.7%），非自发性气胸组压缩面积≥30%者19例（95.0%），<30%者1例（5.0%），单侧气胸14例（70.0%），双侧气胸6例（30.0%），两组相比差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
自发性气胸组需闭式引流8例（50.0%），保守治疗8例（50.0%），非自发性气胸组需闭式引流17例（85.0%），保守治疗3例（15.0%），差异有统计学意义（x2=5.132，P=0.023）。见表1。
自发性气胸组治愈15例（93.8%），死亡1例（6.2%），非自发性气胸组治愈17例（85.0%），死亡3例（15.0%），差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
自发性气胸组与非自发性气胸组患儿胎龄、出生体重、性别、气胸发生部位、压缩面积均无显著性差异，仅分娩方式有所不同，进一步分析不同分娩方式需闭式引流率的差别，剖宫产儿需闭式引流15例（62.5%），保守治疗9例（37.5%），顺产儿需闭式引流10例（83.3%），保守治疗2例（16.7%），差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。 3 讨论
自发性气胸通常发生于最初的几次呼吸中，生后不久出现不同程度的呼吸困难，发生率占所有活产新生儿的1%～2%[3]，但也有一部分患儿无呼吸困难或症状较轻，而未被发现存在气胸。自发性气胸在已往的许多文献报道中所占比例均较少，Joann Smith等[4]对足月儿及晚期早产儿气胸进行研究，发现自发性气胸约占25%。但本研究的36例中，自发性气胸16例，约占44.4%，比例较文献报道高，考虑原因与临床上较注重气胸的预防，病理性因素及医源性因素所至气胸例数明显减少有关。据文献报道剖宫产儿气胸发生率为自然分娩儿的2.7倍（0.19%/0.07%），说明有些自发性气胸可能与剖宫产手术过程有关[5]。在本研究中，自发性气胸16例中12例为剖宫产，占87.5%，而非自发性气胸中剖宫产儿所占比率仅为50%。剖宫产儿胸廓没有受到有效缓慢的挤压，气道内的液体也不像自然分娩儿那样在娩出前已被有效挤出，所以娩出时气道阻力的增加和胸腔压力的急剧变化，容易导致肺泡过度扩张破裂发生自发性气胸[6]。有学者认为胎儿肺未成熟物质是导致剖宫产新生儿呼吸系统并发症的最主要原因，发生率和胎龄有关，自胎龄37周的84%到39周的18%[7]。Roth-kleiner等[8]认为胎龄39周以后剖宫产娩出的新生儿极少发生呼吸系统并发症。因此，对于无指征的剖宫产应尽量避免，如有手术指征，应尽量在胎龄39周以后或临产有宫缩发动时施行。
在非自发性气胸中，新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征及新生儿窒息复苏是最常见的病因[9]。在本研究中，有6例发生在呼吸窘迫综合征后，1例发生在胎粪吸入综合征之后，4例曾有窒息复苏病史，例数均低于既往报道。呼吸窘迫综合征及胎粪吸入综合征患儿易于发生气胸主要与肺通气不均匀及需机械通气有关，而窒息复苏后易发生气胸主要与复苏时压力过高有关。我院呼吸窘迫综合征患儿多能及时明确诊断、应用肺泡表面活性物质，并注意呼吸机参数的调节，因此发生气胸者并不多，本研究的6例患儿中，有3例为外院分娩，治疗近1d后才转入我院。我院注重产科、儿科的配合，对于高危儿分娩时均有新生儿科医生在场，因此发生严重胎粪吸入者较少，注意复苏时压力不过高，减少了窒息复苏引起的气胸，本研究中4例窒息复苏后气胸者均自外院转入。
既往报道多认为机械通气是引起新生儿气胸的主要因素，如Apiliogullari等[9]对30例气胸的研究发现机械通气者占总人数的60%，而在本研究中，气管插管机械通气者仅占19.4%（7/36）。机械通气时容易出现气胸的原因主要包括单肺通气、高吸气峰压（PIP）、高呼气末正压（PEEP）以及患儿呼吸与呼吸机不同步等[10-11]。本研究中，发生在气管插管机械通气后的气胸所占比例不高，分析原因，因为现对于机械通气引起气胸的原因认识已较清楚，因此更注意预防，在插管时，注意插管的深度，避免单肺通气，应用低峰压、小潮气量的肺保护策略，避免压力伤与容量伤，使气胸的发生率明显下降。
本研究中发现鼻塞式CPAP辅助通气后发生气胸者占25%（9/36），在其他报道中并不多见，因CPAP辅助通气时吸气深度与时间完全由患儿自身决定，而非机器设定，其易出现气胸的原因主要包括呼气末正压过高、患者烦躁等，本研究中的9例病中，PEEP均不高于5cm H2O，考虑可能因为患者用力呼吸时肺内压力增高，肺泡易破裂形成气胸，在临床工作中应注意镇静。但也应注意需CPAP辅助通气的患儿本身已有呼吸困难，肺部本身已存在问题，发生气胸是否应归结于CPAP，尚需进一步研究。
新生儿气胸与成人气胸不同，成人气胸多认为压缩面积在30%以上需行胸腔闭式引流术，但新生儿气胸需要引流与否主要依据呼吸困难的程度及氧饱和度等。在本研究中压缩面积小于30%者经保守治疗气胸均吸收。而在压缩面积大于30%者也有6例经吸氧或原有呼吸支持方式下呼吸困难无进行性加重，脉氧饱和度及血气分析可以维持在正常范围，经保守治疗后吸收。其中有1例压缩面积达50%，可见气胸压缩面积与呼吸困难程度并不完全平行。本研究发现自发性气胸组需闭式引流的比例明显低于非自发性气胸组，分析其原因，可能与非自发性气胸组患儿本身存在肺部疾患有关，已存在呼吸困难，需呼吸支持，在此基础上再出现气胸，会加重呼吸困难，出现紫绀，氧饱和度下降等，需做闭式引流。自发性气胸患儿中有一部分肺部并无严重疾患，只因肺泡破裂气体进入胸膜腔引起呼吸困难，如气胸程度没有进行性加重，经吸氧等对症处理，多数能自行吸收，因此，对于自发性气胸，如呼吸困难程度不重，氧饱和度稳定，可先给予吸氧观察，不急于做闭式引流。新生儿气胸预后多数均能治愈，本研究中4例死亡，仅有1例为治疗无效死亡，而另外3例死亡原因为家长担心预后不良放弃治疗。Apiliogullari等认为，新生儿气胸预后主要取决于治疗后氧饱和度有无明显上升，引流后氧饱和度仍低于90%者死亡率高[9]，在本研究中有25例行胸腔闭式引流，22例引流后氧饱和度上升至90%以上，病情均好转，而有3例引流后氧饱和度仍低于90%，1例于治疗6小时后死亡，2例发生新生儿持续肺动脉高压。
综上所述，在所有气胸患儿中，自发性气胸所占比例增高，而在非自发性气胸中因气管插管呼吸机机械通气、窒息复苏等因素引起的新生儿气胸较前减少，而nCPAP辅助通气后出现的气胸较前增多。与非自发性气胸相比，自发性气胸中剖宫产儿比例高，但需做闭式引流的比例低。
[参考文献]
[1] Zenciroglu A，Aydemir C，Bas AY，et al.Evaluation of predisposing and prognostic factors in neonatal pneumothorax cases[J].Tuberk Toraks，2006，54（2）：152-156.
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[4] Joann Smith，Robert E. Schumacher，Steven M. Donn，et al.Clinical Course of Symptomatic Spontaneous Pneumothorax in Term and Late Preterm Newborns： Report from a Large Cohort[J].American Journal of Perinatology，2011，28（2）：163-168.
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[8] Roth-Kleiner M，Wagner BP，Bathmann D，et al.Respiratory distress syndrome in near term babies after cesarean section[J].Swiss Med Weekly，2003，133（19-20）：283-288.
[9] Apiliogullari B，Sunami GS，Ceran S，et al.Evaluation of Neonatal Pneumothorax. The Journal of International Medical Research，2011，39（6）：2436-2440.
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（收稿日期：2013-09-10）
[关键词] 新生儿；气胸；病因；治疗
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）23-29-03
新生儿气胸在新生儿重症监护室中是一种常见病，普遍认为机械通气及窒息复苏与气胸的发生密切相关，但近来发现新生儿自发性气胸的发生率逐渐增多。现将我院2011年7月～2013年9月收治的36例新生儿气胸回顾分析，探讨自发性气胸与非自发性气胸发病的危险因素、临床表现、治疗及预后有何差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为郑州市第一人民医院新生儿科2011年7月～2013年9月收治的新生儿气胸患儿，共36例。气胸诊断依据为胸部X线片或胸部CT见胸膜腔内有气体积聚。自发性气胸是指无机械通气及正压复苏病史的自发的新生儿气胸。
依据气胸发生是自发产生或存在病理因素，分为自发性气胸组16例，非自发性气胸组20例。通过比较自发性气胸及非自发性气胸患儿的胎龄、性别、出生体重、分娩方式的差异，来分析哪一项为自发性气胸的危险因素，通过比较两组患儿气胸的发生部位、压缩面积、是否需闭式引流、治愈率来分析其临床表现、治疗及预后的差异。
36例患儿，其中男26例，女10例。足月儿（胎龄≥37周，<42周）23例，早产儿（胎龄<37周）13例，无过期产儿（胎龄>42周）。出生体重≥2500g 28例，<2500g 8例。顺产12例，剖宫产24例。气胸发生在生后24h内20例，24～48h 9例，48h后7例。在非自发性气胸中，有窒息正压复苏史4例，应用气管插管呼吸机治疗者7例，包括4例新生儿呼吸窘迫综合征，1例胎粪吸入综合征，2例新生儿肺炎，均无插管过深情况。应用nCPAP治疗者9例，包括2例新生儿呼吸窘迫综合征，4例新生儿肺炎，3例新生儿湿肺。
1.2 临床表现
33例患儿有气促表现，其中25例伴有明显发绀，20例有呻吟、三凹征，听诊患侧呼吸音减低。9例应用nCPAP患儿突发气促，发绀，氧饱和度下降。7例气管插管机械通气患儿中有5例在治疗中突然出现烦躁不安，氧饱和度下降，另2例呼吸困难无明显加重，仅在复查胸片时发现气胸。X线检查单侧气胸27例，其中左侧10例，右侧17例，双侧气胸9例。肺压缩<30%者5例，≥30%者31例。
1.3 治疗与转归
出现发绀患儿给予氧疗，单纯吸氧呼吸困难无减轻者给予机械通气。9例患儿仅给予单纯鼻导管吸氧，2例气管插管呼吸机治疗患儿未经引流，适当调整参数后，气胸自行吸收，吸收时间1～8d，中位数为4d。其余25例患儿呼吸困难进行性加重，氧饱和度不稳定，给予胸腔闭式引流，引流时间1～6d，中位数为2.5d。保守治疗患儿全部治愈，而胸腔闭式引流患儿，有21例治愈，4例死亡，其中1例为引流后氧饱和度持续不能上升至正常，治疗6h后死亡，另3例均为家长担心预后不良放弃治疗后死亡。
1.4 统计学方法
应用统计学软件SPSS16.0进行分析，计量资料以（）表示，组间构成比的比较采用x2检验，组间计量资料比较采用t检验或方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在自发性气胸及非自发性气胸患儿的一般资料中，自发性气胸组胎龄为（38±1.78）周，出生体重为（3168±478）g，性别比为男13例（81.3%），女3例（18.7%），非自发性气胸组胎龄为（37±1.37）周，出生体重为（3028±530）g，性别比为男13例（65.0%），女7例（35.0%），差异均无统计学意义（P>0.05）。自发性气胸组患儿剖宫产儿14例（87.5%），顺产儿2例（12.5%），非自发性气胸组剖宫产儿10例（50.0%），顺产儿10例（50.0%），差异有统计学意义（x2=5.625，P=0.018）。见表1。
自发性气胸组压缩面积≥30%者12例（75.0%），<30%者4例（25.0%），81单侧气胸13例（81.3%），双侧气胸3例（18.7%），非自发性气胸组压缩面积≥30%者19例（95.0%），<30%者1例（5.0%），单侧气胸14例（70.0%），双侧气胸6例（30.0%），两组相比差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
自发性气胸组需闭式引流8例（50.0%），保守治疗8例（50.0%），非自发性气胸组需闭式引流17例（85.0%），保守治疗3例（15.0%），差异有统计学意义（x2=5.132，P=0.023）。见表1。
自发性气胸组治愈15例（93.8%），死亡1例（6.2%），非自发性气胸组治愈17例（85.0%），死亡3例（15.0%），差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
自发性气胸组与非自发性气胸组患儿胎龄、出生体重、性别、气胸发生部位、压缩面积均无显著性差异，仅分娩方式有所不同，进一步分析不同分娩方式需闭式引流率的差别，剖宫产儿需闭式引流15例（62.5%），保守治疗9例（37.5%），顺产儿需闭式引流10例（83.3%），保守治疗2例（16.7%），差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。 3 讨论
自发性气胸通常发生于最初的几次呼吸中，生后不久出现不同程度的呼吸困难，发生率占所有活产新生儿的1%～2%[3]，但也有一部分患儿无呼吸困难或症状较轻，而未被发现存在气胸。自发性气胸在已往的许多文献报道中所占比例均较少，Joann Smith等[4]对足月儿及晚期早产儿气胸进行研究，发现自发性气胸约占25%。但本研究的36例中，自发性气胸16例，约占44.4%，比例较文献报道高，考虑原因与临床上较注重气胸的预防，病理性因素及医源性因素所至气胸例数明显减少有关。据文献报道剖宫产儿气胸发生率为自然分娩儿的2.7倍（0.19%/0.07%），说明有些自发性气胸可能与剖宫产手术过程有关[5]。在本研究中，自发性气胸16例中12例为剖宫产，占87.5%，而非自发性气胸中剖宫产儿所占比率仅为50%。剖宫产儿胸廓没有受到有效缓慢的挤压，气道内的液体也不像自然分娩儿那样在娩出前已被有效挤出，所以娩出时气道阻力的增加和胸腔压力的急剧变化，容易导致肺泡过度扩张破裂发生自发性气胸[6]。有学者认为胎儿肺未成熟物质是导致剖宫产新生儿呼吸系统并发症的最主要原因，发生率和胎龄有关，自胎龄37周的84%到39周的18%[7]。Roth-kleiner等[8]认为胎龄39周以后剖宫产娩出的新生儿极少发生呼吸系统并发症。因此，对于无指征的剖宫产应尽量避免，如有手术指征，应尽量在胎龄39周以后或临产有宫缩发动时施行。
在非自发性气胸中，新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征及新生儿窒息复苏是最常见的病因[9]。在本研究中，有6例发生在呼吸窘迫综合征后，1例发生在胎粪吸入综合征之后，4例曾有窒息复苏病史，例数均低于既往报道。呼吸窘迫综合征及胎粪吸入综合征患儿易于发生气胸主要与肺通气不均匀及需机械通气有关，而窒息复苏后易发生气胸主要与复苏时压力过高有关。我院呼吸窘迫综合征患儿多能及时明确诊断、应用肺泡表面活性物质，并注意呼吸机参数的调节，因此发生气胸者并不多，本研究的6例患儿中，有3例为外院分娩，治疗近1d后才转入我院。我院注重产科、儿科的配合，对于高危儿分娩时均有新生儿科医生在场，因此发生严重胎粪吸入者较少，注意复苏时压力不过高，减少了窒息复苏引起的气胸，本研究中4例窒息复苏后气胸者均自外院转入。
既往报道多认为机械通气是引起新生儿气胸的主要因素，如Apiliogullari等[9]对30例气胸的研究发现机械通气者占总人数的60%，而在本研究中，气管插管机械通气者仅占19.4%（7/36）。机械通气时容易出现气胸的原因主要包括单肺通气、高吸气峰压（PIP）、高呼气末正压（PEEP）以及患儿呼吸与呼吸机不同步等[10-11]。本研究中，发生在气管插管机械通气后的气胸所占比例不高，分析原因，因为现对于机械通气引起气胸的原因认识已较清楚，因此更注意预防，在插管时，注意插管的深度，避免单肺通气，应用低峰压、小潮气量的肺保护策略，避免压力伤与容量伤，使气胸的发生率明显下降。
本研究中发现鼻塞式CPAP辅助通气后发生气胸者占25%（9/36），在其他报道中并不多见，因CPAP辅助通气时吸气深度与时间完全由患儿自身决定，而非机器设定，其易出现气胸的原因主要包括呼气末正压过高、患者烦躁等，本研究中的9例病中，PEEP均不高于5cm H2O，考虑可能因为患者用力呼吸时肺内压力增高，肺泡易破裂形成气胸，在临床工作中应注意镇静。但也应注意需CPAP辅助通气的患儿本身已有呼吸困难，肺部本身已存在问题，发生气胸是否应归结于CPAP，尚需进一步研究。
新生儿气胸与成人气胸不同，成人气胸多认为压缩面积在30%以上需行胸腔闭式引流术，但新生儿气胸需要引流与否主要依据呼吸困难的程度及氧饱和度等。在本研究中压缩面积小于30%者经保守治疗气胸均吸收。而在压缩面积大于30%者也有6例经吸氧或原有呼吸支持方式下呼吸困难无进行性加重，脉氧饱和度及血气分析可以维持在正常范围，经保守治疗后吸收。其中有1例压缩面积达50%，可见气胸压缩面积与呼吸困难程度并不完全平行。本研究发现自发性气胸组需闭式引流的比例明显低于非自发性气胸组，分析其原因，可能与非自发性气胸组患儿本身存在肺部疾患有关，已存在呼吸困难，需呼吸支持，在此基础上再出现气胸，会加重呼吸困难，出现紫绀，氧饱和度下降等，需做闭式引流。自发性气胸患儿中有一部分肺部并无严重疾患，只因肺泡破裂气体进入胸膜腔引起呼吸困难，如气胸程度没有进行性加重，经吸氧等对症处理，多数能自行吸收，因此，对于自发性气胸，如呼吸困难程度不重，氧饱和度稳定，可先给予吸氧观察，不急于做闭式引流。新生儿气胸预后多数均能治愈，本研究中4例死亡，仅有1例为治疗无效死亡，而另外3例死亡原因为家长担心预后不良放弃治疗。Apiliogullari等认为，新生儿气胸预后主要取决于治疗后氧饱和度有无明显上升，引流后氧饱和度仍低于90%者死亡率高[9]，在本研究中有25例行胸腔闭式引流，22例引流后氧饱和度上升至90%以上，病情均好转，而有3例引流后氧饱和度仍低于90%，1例于治疗6小时后死亡，2例发生新生儿持续肺动脉高压。
综上所述，在所有气胸患儿中，自发性气胸所占比例增高，而在非自发性气胸中因气管插管呼吸机机械通气、窒息复苏等因素引起的新生儿气胸较前减少，而nCPAP辅助通气后出现的气胸较前增多。与非自发性气胸相比，自发性气胸中剖宫产儿比例高，但需做闭式引流的比例低。
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（收稿日期：2013-09-10）