主动脉夹层（AD）是血液渗入主动脉中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的一种严重心血管急症，临床表现复杂多变，病情发展迅速，误诊率和死亡率高。据统计未特殊治疗的病例，约3％的患者猝死，发病2天内死亡率占37％～50％，一周内死亡率占60％～70％，一个月内死亡率达90%以上。
　　 中老年人是AD的高发人群，其首要体征是高血压，部分患者有明确高血压病史。典型症状为突发剧烈撕裂样胸痛伴背部放射痛，但有时也呈现某些特殊的少见表现，易造成误诊误治。下面是笔者在临床上见到的一些不典型病例，希望引起大家的警惕。
　　
　　 以“急性心肌梗死”为首症的主动脉夹层 某男，48岁。于2小时前饮酒后出现眼前发黑，胸痛（为心前区），向左后背放射，伴出汗，皮肤发绀，以“急性心肌梗死”收入急诊监护室。冠脉造影检查结果显示冠脉大致正常，CTA检查确诊为主动脉夹层I型（起源于升主动脉并累及腹主动脉）。
　　提示
　　 当AD病变累及冠状动脉时，可出现急性心肌缺血甚至急性心肌梗死改变。本患者无急性心肌梗死，其胸痛可能系I型AD合并一过性冠状动脉闭塞所致。值得注意的是Ⅱ型AD（局限于升主动脉）患者常表现为剧烈胸背部疼痛，临床上易误诊为急性心肌梗死。
　　 以腹胀为首发症状的主动脉夹层 某男，65岁，因“突发腹胀半小时”来院就诊，无胸痛、胸闷和恶心、呕吐。既往有高血压病史，查体见腹软，上腹稍隆起，叩诊呈鼓音，肠鸣音不亢进。来院1小时后，患者突感左下肢麻木伴乏力，血压99/50毫米汞柱，主诉胸前区持续性剧痛，向后背部放射，伴大汗，不能平卧。CTA检查确诊为主动脉夹层。
　　提示
　　 患者腹胀，是因为AD血肿延伸压迫或假腔堵塞动脉开口，导致肠系膜动脉缺血所致。
　　 以心包积液为主要臨床表现的主动脉夹层 某女，53岁，入院前一日无诱因出现胸痛，向左肩部放散，随即全身无力，意识丧失，无肢体抽搐，社区医生针灸20分钟后神志恢复。当晚出现阵发性呼吸困难，平卧时上腹部及腰部疼痛，坐位减轻。患者既往有高血压病史。心脏彩色多普勒显示有少到中量心包积液，CTA检查显示主动脉夹层。
　　提示
　　 该例患者的心包积液可能与相邻的主动脉夹层少量渗血，刺激心包渗出有关。
　　以休克与血压异常的主动脉夹层 某男，65岁，突发心前区及肩背部持续性撕裂样剧痛，晕厥数分钟，尿失禁，皮肤发凉苍白，血压60/20 毫米汞柱，心率108次/分。既往有高血压史。CTA确诊为胸、腹主动脉夹层。
　　提示
　　 主动脉夹层发生外膜破裂引起大出血，则血压迅即降低，常伴晕厥及甚至死亡。
　　以肾衰发病的主动脉夹层 某男，72岁，在剃须时突发上腹部剧烈疼痛，接着出现一过性意识丧失，且伴有腹胀，进行性加重。对症治疗效果不佳，转入我院。近30 小时未排尿，留置导尿仍无尿。既往有高血压病史10余年。CTA检查确诊为双侧肾动脉夹层闭塞所致急性肾功能衰竭。
　　提示
　　 肾动脉夹层闭塞导致肾脏缺血，引发急性肾功能衰竭，如不及时治疗，风险极大。
　　 表现为截瘫的主动脉夹层 某男，58岁，既往无高血压病史未加介意，有长期饮酒、吸烟史。以腹痛为首发症状，继之出现双下肢弛缓性瘫痪，腱反射消失，双下肢深感觉消失，脐水平以下浅感觉减退，小便潴留。伴随腰背痛，左下腹压痛，血压升高，左颈动脉、双下肢股动脉及足背动脉搏动消失。CTA检查确诊为主动脉夹层。
　　提示
　　 对合并腹痛、腰背痛、血压升高等的截瘫患者，要高度怀疑主动脉夹层的可能。
　　相关链接 以下情况应高度怀疑本病
　　 ⑴年龄45 岁以上，既住有高血压病史，突发剧烈的胸、背、腹部撕裂样疼痛，且不被血管扩张剂、吗啡类镇痛剂所缓解，心电图及心肌血清酶无动态改变者；⑵听诊有腹部血管杂音及异常搏动性包块，特别是剧痛后出现的；⑶出现休克征象而血压正常或增高者；⑷出现难以解释的声嘶、偏瘫、昏迷者；⑸突发胸、腹痛，测定两侧血压不对称者；⑹胸痛伴进行性左心衰者。
　　 对可疑患者应及时做CTA 检查，早期诊断准确率可达100 % ，有利于减少误诊误治，提高抢救成功率。