论文部分内容阅读
【摘要】 目的 了解宫颈妊娠的临床特点及有效的治疗方法。方法 回顾性分析我院于2005年3月至2010年11月收治的31例宫颈妊娠患者，其中12例甲氨蝶呤治疗后宫腔镜下清宫；8例子宫动脉栓塞术，术后1周行清宫术；6例宫腔镜手术，5例子宫切除术。结果 31例宫颈妊娠患者均做到早期诊断，早期治疗，安全出院。结论 应早期诊断宫颈妊娠，选择个体化治疗方案。
【关键词】 宫颈妊娠；宫腔镜；甲氨蝶呤；子宫动脉栓塞术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.281 文章编号：1004-7484（2013）-11-6365-02
宫颈妊娠是异位妊娠的一种极罕见类型，即孕卵在子宫颈管内着床和发育，是临床上罕见、危重急症，其早期临床为无特异性，常导致误诊、延误治疗导致大出血，危及患者生命或丧失生育功能等[1]。近年提高了对宫颈妊娠的认识及治疗方法的多样性，既提高了早期诊断率又挽救了患者的生命。本文分析我院自2005.3——2010.11收治的31例宫颈妊娠患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005.3——2010.11我院收治宫颈妊娠31例，年龄为17-43岁，平均27.5岁。1次人工流产3例，初次妊娠3例，2次或2次以上人工流产18例，剖宫产7例。
1.2 临床特点 所有31例患者均有停经史，停经5-6周19例，7-8周12例。19例停经后无痛性阴道流血；均伴有阴道流血史，出血时间2-32天。妇科检查：19例宫颈管增粗、充血、肿胀，宫口松，见少许组织物；12例宫颈口松弛，宫颈和宫体无增大。超声扫描16例提示宫颈妊娠；8例见宫颈异常回声，彩色多普勒提示血液丰富，7例提示子宫正常或略增大，宫腔内未见孕囊。血HCG：370-5600lU/L。
1.3 治疗方法 ①药物治疗：MTX50mg宫颈注射，观察患者阴道流血、生命体征、血象变化，血HCG下降到<100U/L后复查B超，若孕囊体积较前缩小且血流减少，行宫腔镜下清宫术。②子宫动脉栓塞术：将导管插入到子宫动脉，PVA或明胶海绵颗粒栓塞，1周后再行清宫术。③宫腔镜下胚胎吸取或切除术：麻醉后电切环清除妊娠物，配合钳夹和搔刮清除妊娠组织。④根治性治疗方法：行子宫全切术。
2 结 果
所有患者均能早期确诊。12例先以甲氨蝶呤治疗，血HCG降至100U/L以下后宫腔镜下清宫成功。8例超声提示宫颈下方病灶体积较大，血流丰富，双侧子宫动脉栓塞术后7d宫腔镜清官成功。6例入院时HCG水平较低，局部病灶不大，用电切环清除妊娠物，配合钳夹和搔刮清除妊娠组织。5例无生育要求、妊娠时间较长、保守治疗失败且有出血休克，为抢救患者生命，行子宫全切术。31例均治愈出院，随访月经与一般妊娠无异。所有患者无严重化疗不良反应，仅3例轻度恶心、纳差，3d后消失。
3 讨 论
宫颈妊娠可能与子宫内膜损伤、孕卵发育延缓等因素有关，妊娠囊着床于宫颈部位，宫颈内膜组织较为薄弱或缺如，滋养细胞种植于宫颈肌层，造成胎盘植入[2]。本文3例为初次妊娠患者，4例原发不孕，21例有人工流产史，提示人工流产造成宫内膜损伤是导致宫颈妊娠的重要因素。
宫颈妊娠缺乏特异性临床表现，易误诊为先兆流产、稽留流产等，且宫颈组织血供丰富，一旦出血易发生致命性大出血。诊断宫颈妊娠要重视病史，借助辅助检查，一旦怀疑宫颈妊娠，超声可作为首选的检查方法。本组31例患者参照方法中的诊断标准加上B超检查均早期诊断正确。通过本组病例观察，认为停经伴有不规则阴道出血者、人工流产、分娩、及剖宫产史的育龄期妇女，应常规做超声检查，且应注意与流产、宫颈肌瘤、宫颈恶性肿瘤等进行鉴别。
宫颈妊娠的治疗原则是尽快终止妊娠，以免大出血性休克。过去宫颈妊娠的治疗以切除子宫为主，用于无法控制的大出血或年龄较大、无生育要求的患者[3]。随着诊疗技术的提高，现在可以做到早诊断早治疗，包括药物治疗、子宫动脉栓塞术、宫腔镜下胚胎吸取术和子宫切除术等[4]。MTX可以抑制二氢叶酸还原酶，阻止四氢叶酸形成，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋养细胞死亡，使胚胎发育停止、坏死，便于妊娠物的清除。本组12例宫颈妊娠患者通过注射MTX联合宫腔镜下清宫成功，保留了子宫及生育能力，血HCG值均下降至100IU/L以内，术中出血少。宫腔镜下清宫可在直视下进行，以便彻底清除妊娠组织，对创面进行电凝止血，以保证手术的质量及安全。宫腔镜电切术适用于孕4-6周左右、阴道出血量不多、血HCG值不高的患者[5]，且在操作过程中易发生危及生命的大出血，带来一定的局限性，所以仍需做子宫切除准备。本组6例行宫腔镜下胚胎切除术，术中出血少，痊愈出院。介入治疗见效快、住院时间短，且并发症少，对于宫颈妊娠患者不但能减少胚胎血供，也能促进胚胎缺血坏死，保证以后清宫术的安全性[6]。本组8例患者先行介入栓塞术，术后1周行清宫术，术后血HCG降至正常水平，安全出院。
综合上述，宫颈妊娠虽然罕见，但病情重，要做到早期诊断；随着诊疗技术的进步，早期治疗，制定个体化的治疗方案，可以缩短治疗时间，而且有效预防了危及生命的大出血的发生。
参考文献
[1] 莫秀兰，华少萍，凌奕，等.异位妊娠744例临床分析[J].中国妇幼保健，2008，23（7）：901-902.
[2] Stafford IA，Dashe JS，Shivvers SA，Alexander JM，McIntire DD，Leveno KJ.Ultrasonographic cervical length and risk of hemorrhage in pregnancies with placenta previa[J].Obstet Gynecol，2010，116（3）：595-600.
[3] 周白云，周蓉，魏丽惠.宫颈妊娠16例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2005，6（2）：104-106.
[4] 汤萍萍，刘欣燕，陈娜，等.宫颈妊娠的诊断和治疗[J].中国医学科学院学报，2010，32（5）：497-500.
[5] 何小丽，肖松舒，邓新粮.甲氨蝶呤联合宫腔镜保守治疗宫颈妊娠9例临床分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（9）：557-558.
[6] 张国福，尚鸣异，田晓梅，等.子宫动脉化疗栓塞术在子宫颈内妊娠中的应用[J].介入放射学杂志，2009，18（3）：182-184.
【关键词】 宫颈妊娠；宫腔镜；甲氨蝶呤；子宫动脉栓塞术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.281 文章编号：1004-7484（2013）-11-6365-02
宫颈妊娠是异位妊娠的一种极罕见类型，即孕卵在子宫颈管内着床和发育，是临床上罕见、危重急症，其早期临床为无特异性，常导致误诊、延误治疗导致大出血，危及患者生命或丧失生育功能等[1]。近年提高了对宫颈妊娠的认识及治疗方法的多样性，既提高了早期诊断率又挽救了患者的生命。本文分析我院自2005.3——2010.11收治的31例宫颈妊娠患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005.3——2010.11我院收治宫颈妊娠31例，年龄为17-43岁，平均27.5岁。1次人工流产3例，初次妊娠3例，2次或2次以上人工流产18例，剖宫产7例。
1.2 临床特点 所有31例患者均有停经史，停经5-6周19例，7-8周12例。19例停经后无痛性阴道流血；均伴有阴道流血史，出血时间2-32天。妇科检查：19例宫颈管增粗、充血、肿胀，宫口松，见少许组织物；12例宫颈口松弛，宫颈和宫体无增大。超声扫描16例提示宫颈妊娠；8例见宫颈异常回声，彩色多普勒提示血液丰富，7例提示子宫正常或略增大，宫腔内未见孕囊。血HCG：370-5600lU/L。
1.3 治疗方法 ①药物治疗：MTX50mg宫颈注射，观察患者阴道流血、生命体征、血象变化，血HCG下降到<100U/L后复查B超，若孕囊体积较前缩小且血流减少，行宫腔镜下清宫术。②子宫动脉栓塞术：将导管插入到子宫动脉，PVA或明胶海绵颗粒栓塞，1周后再行清宫术。③宫腔镜下胚胎吸取或切除术：麻醉后电切环清除妊娠物，配合钳夹和搔刮清除妊娠组织。④根治性治疗方法：行子宫全切术。
2 结 果
所有患者均能早期确诊。12例先以甲氨蝶呤治疗，血HCG降至100U/L以下后宫腔镜下清宫成功。8例超声提示宫颈下方病灶体积较大，血流丰富，双侧子宫动脉栓塞术后7d宫腔镜清官成功。6例入院时HCG水平较低，局部病灶不大，用电切环清除妊娠物，配合钳夹和搔刮清除妊娠组织。5例无生育要求、妊娠时间较长、保守治疗失败且有出血休克，为抢救患者生命，行子宫全切术。31例均治愈出院，随访月经与一般妊娠无异。所有患者无严重化疗不良反应，仅3例轻度恶心、纳差，3d后消失。
3 讨 论
宫颈妊娠可能与子宫内膜损伤、孕卵发育延缓等因素有关，妊娠囊着床于宫颈部位，宫颈内膜组织较为薄弱或缺如，滋养细胞种植于宫颈肌层，造成胎盘植入[2]。本文3例为初次妊娠患者，4例原发不孕，21例有人工流产史，提示人工流产造成宫内膜损伤是导致宫颈妊娠的重要因素。
宫颈妊娠缺乏特异性临床表现，易误诊为先兆流产、稽留流产等，且宫颈组织血供丰富，一旦出血易发生致命性大出血。诊断宫颈妊娠要重视病史，借助辅助检查，一旦怀疑宫颈妊娠，超声可作为首选的检查方法。本组31例患者参照方法中的诊断标准加上B超检查均早期诊断正确。通过本组病例观察，认为停经伴有不规则阴道出血者、人工流产、分娩、及剖宫产史的育龄期妇女，应常规做超声检查，且应注意与流产、宫颈肌瘤、宫颈恶性肿瘤等进行鉴别。
宫颈妊娠的治疗原则是尽快终止妊娠，以免大出血性休克。过去宫颈妊娠的治疗以切除子宫为主，用于无法控制的大出血或年龄较大、无生育要求的患者[3]。随着诊疗技术的提高，现在可以做到早诊断早治疗，包括药物治疗、子宫动脉栓塞术、宫腔镜下胚胎吸取术和子宫切除术等[4]。MTX可以抑制二氢叶酸还原酶，阻止四氢叶酸形成，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋养细胞死亡，使胚胎发育停止、坏死，便于妊娠物的清除。本组12例宫颈妊娠患者通过注射MTX联合宫腔镜下清宫成功，保留了子宫及生育能力，血HCG值均下降至100IU/L以内，术中出血少。宫腔镜下清宫可在直视下进行，以便彻底清除妊娠组织，对创面进行电凝止血，以保证手术的质量及安全。宫腔镜电切术适用于孕4-6周左右、阴道出血量不多、血HCG值不高的患者[5]，且在操作过程中易发生危及生命的大出血，带来一定的局限性，所以仍需做子宫切除准备。本组6例行宫腔镜下胚胎切除术，术中出血少，痊愈出院。介入治疗见效快、住院时间短，且并发症少，对于宫颈妊娠患者不但能减少胚胎血供，也能促进胚胎缺血坏死，保证以后清宫术的安全性[6]。本组8例患者先行介入栓塞术，术后1周行清宫术，术后血HCG降至正常水平，安全出院。
综合上述，宫颈妊娠虽然罕见，但病情重，要做到早期诊断；随着诊疗技术的进步，早期治疗，制定个体化的治疗方案，可以缩短治疗时间，而且有效预防了危及生命的大出血的发生。
参考文献
[1] 莫秀兰，华少萍，凌奕，等.异位妊娠744例临床分析[J].中国妇幼保健，2008，23（7）：901-902.
[2] Stafford IA，Dashe JS，Shivvers SA，Alexander JM，McIntire DD，Leveno KJ.Ultrasonographic cervical length and risk of hemorrhage in pregnancies with placenta previa[J].Obstet Gynecol，2010，116（3）：595-600.
[3] 周白云，周蓉，魏丽惠.宫颈妊娠16例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2005，6（2）：104-106.
[4] 汤萍萍，刘欣燕，陈娜，等.宫颈妊娠的诊断和治疗[J].中国医学科学院学报，2010，32（5）：497-500.
[5] 何小丽，肖松舒，邓新粮.甲氨蝶呤联合宫腔镜保守治疗宫颈妊娠9例临床分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（9）：557-558.
[6] 张国福，尚鸣异，田晓梅，等.子宫动脉化疗栓塞术在子宫颈内妊娠中的应用[J].介入放射学杂志，2009，18（3）：182-184.