如今，高尿酸血症已经成为三高（高血压、高血糖、高血脂）之外的“第四高”，因其高患病率，日益引起人们的关注。据报道，我国目前约有高尿酸血症者1.2亿，约占总人口10%，高发于中老年男性和绝经后女性，且年轻化趋势明显。
　　对于高尿酸血症，药物是治疗的主要措施。其中，别嘌醇是多数指南推荐的降尿酸一线药物。它的优势主要在于其疗效和经济性，但在用药过程中有很多的注意事項，若疏忽了这些问题或会影响你的应用。本期专家评药，就来谈谈——

　　高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的一种代谢性疾病，对人体健康的危害极大：高尿酸血症导致机体内血尿酸浓度过高，会使尿酸析出结晶沉积于肾脏，造成痛风性肾病，严重的可能导致肾功能衰竭；会导致痛风性关节炎，严重的可导致关节畸形；高尿酸血症属于代谢性疾病，如果机体内的血尿酸水平升高，可能影响机体内血糖以及血脂等的代谢，增加患者得糖尿病及血脂异常的风险。

急性期缓解症状，慢性期降尿酸

　　高尿酸血症引起的上述危害不容小觑，一旦有了高尿酸血症一定要认真对待，积极防治。
　　无症状高尿酸血症，在没有痛风病史，没有危险因素（如高血压、血脂异常等心血管疾病，肥胖、糖尿病以及肾脏疾病等）时，需要持续观察，可先考虑非药物干预（如饮食控制），减少尿酸生成，增加尿酸排出，定期复查血清尿酸值。若尿酸值稳定且不是很高，可暂不考虑药物治疗（因尿酸值处于相对稳定水平时，它对于肾脏、血管的影响相对较小）。而对于有高危险因素或疾病的无症状高尿酸血症者，中国专家共识建议应给予药物治疗，启动药物治疗的血尿酸值应>540μmol/L，达标值为<420μmol/L。
　　在痛风发作的急性期，因起病急、病情重、变化快，此时应立即休息，可用药物缓解，以便迅速控制关节炎症状。一线治疗药物主要有秋水仙碱、非甾体类抗炎药。若对这两类药有禁忌或效果不佳及有肾功能不全的患者，可用糖皮质激素（长效的勿用）控制症状，同时注意防治高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等反应。
　　在慢性痛风性关节炎期，未经治疗或治疗不彻底者，痛风反复发作，可致关节受累，尿酸盐在关节等处沉积形成痛风石。而慢性期的用药，主要就是降尿酸治疗。临床常用的降尿酸药物主要分为抑制尿酸生成和促进尿酸排泄两类。其中，抑制尿酸生成的药物有别嘌醇、非布司他，而促进尿酸排泄的有丙磺舒、苯溴马隆。此外，近年来也出现了新型降尿酸药物，如可分解尿酸的尿酸酶，用于放化疗所致的高尿酸血症或部分难治性痛风。
　　具体如何选择呢？首选一线，兼顾二线。此前美国风湿病学会（ACR）公布了2020年版的痛风管理指南，推荐别嘌醇为治疗慢性痛风时首选的一线药物，包括中重度的慢性肾病患者，也都推荐使用别嘌醇来进行高尿酸的控制。2020年中国指南并未区分一二线用药，或可理解为别嘌醇、非布司他、苯溴马隆都是可选用的治疗药物。别嘌醇作为大多数指南选定的一线药物，与非布司他、苯溴马隆相比，优势就在于它的经济性。有研究表明，别嘌醇300毫克比非布司他40毫克治疗痛风花费的成本更少，每个患者平均节约4100多元，且多获得0.067个质量调整生命年。

看准适应症，小剂量开始

　　嘌呤在人体内代谢产物为尿酸，在嘌呤转化成尿酸的过程中，需要与黄嘌呤氧化酶结合。而别嘌醇及其代谢产物，结构与嘌呤类似，可以与黄嘌呤氧化酶结合，但是不会转化为尿酸。也就是说，别嘌醇对于黄嘌呤氧化酶来说，是个“假货”，可以抑制黄嘌呤氧化酶的作用，使尿酸合成减少，进而使血中的尿酸浓度降低，减少尿酸在骨骼、关节及肾脏等处的沉积，减轻因为高尿酸所致各种疾病的症状。
　　在服用别嘌醇时，宜从小剂量开始，逐渐增量。成人的初始剂量为每日50～100mg，分1～2次服用。每周可递增50～100mg，逐渐递增至每日200～300mg，分2～3次服用。每2周测血与尿中的尿酸水平，如已达正常水平，则不必再增加剂量，可以逐渐减量，用最小有效量维持较长的治疗时间。如果仍然升高者，可以继续增加剂量，但每日最大剂量不得超过600mg。
　　血尿酸水平高的儿童患者，主要是由其他疾病造成的继发性高尿酸血症，也可以使用别嘌醇治疗。6岁以内每次50mg，一日1～3次；6～10岁，每次100mg，一日1～3次。儿童发育与体重情况的个体差异较大，所以在具体用药时，需要根据实际情况酌情调整剂量。
　　别嘌醇的适应症如下：
　　1.用于各种原因导致的高尿酸血症
　　原发性高尿酸血症没有明确致病因素，可能与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯等多种原因相关。而肿瘤、血液病、慢性中毒、高嘌呤饮食等原因则会造成继发性的高尿酸血症。无论是原发性还是继发性，导致血尿酸增加的原因有2个，一个是尿酸产生增多，另一个是尿酸排泄减少。
　　对于前者，别嘌醇尤其适合，因为它可以抑制黄嘌呤氧化酶的活性，起到“釜底抽薪”的作用，使尿酸的生成减少。而对于后者，主要是因为肾功能不全，也可以使用别嘌醇减少尿酸生成，不仅可以降低血尿酸，还可以减轻高尿酸对肾脏的伤害。
　　2.用于治疗痛风、痛风石，适用于反复发作的慢性痛风者预防痛风复发
　　当血液中尿酸浓度过高，超过了尿酸的溶解度时，在关节和周围软组织就会析出尿酸盐结晶沉积，诱发炎症刺激，产生剧烈疼痛，进而出现反复发作的急性关节炎和软组织炎症。长期痛风会刺激机体形成慢性异物肉芽肿反应，即痛风石，造成局部骨质缺损、关节畸形。别嘌醇可以降低血中尿酸水平，防止尿酸形成结晶沉积，预防痛风石形成，并可以使已经形成的尿酸结晶溶解。
　　3.用于尿酸性肾结石和尿酸性肾病 　　尿酸通过肾脏排泄，如果体内尿酸水平过高，在肾脏就容易析出尿酸结晶，进而会形成尿酸结石。长期持续的高尿酸，会使尿酸在肾组织内沉积，导致肾损伤，造成尿酸性肾病。别嘌醇可以降低血尿酸的水平，避免尿酸在肾脏中沉积，促使尿酸结晶和尿酸结石的溶解，保护肾脏不受伤害。

过敏反应较常见，注意事项要记牢

　　别嘌醇为嘌呤类似物，不可避免会对人体中涉及嘌呤及吡啶代谢酶的活性产生影响。而且常需重复大剂量给药维持药效，由此会带来许多的不良反应。
　　1.过敏反应：较常见，皮疹发生率3%～10%，呈现瘙痒性丘疹或荨麻疹，进行对症处理后多数可缓解。极少数患者可能发生药物超敏综合征，出现剥脱性皮炎、中毒性表皮松解症、重症多形红斑药疹等，严重者可致死亡。所以如果出现皮疹，建议尽快去医院皮肤科诊治，请医生对症处理。如果皮疹广泛，对症处理无效，并有加重趋势时，必须停药。
　　2.胃肠道反应：有1%～3%的人会出现腹泻、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，多数人表现为较轻微的一过性反应。如果出现重症反应，或是症状持续存在，应及时到医院诊治。
　　3.血液系统：别嘌醇可能会导致骨髓抑制，但很少见，发生率小于1%。还可能导致白细胞、血小板减少或贫血，无论出现哪种血液成分减少的现象，均应考虑停药。
　　4.神经系统：常见头痛、头晕，罕见手脚麻木感、刺痛或疼痛、乏力等末梢神经炎症状。
　　5.其他：偶见脱发、发热、淋巴结肿大 、肝毒性、间质性肾炎及过敏性血管炎。
　　此外，别嘌醇还有以下注意事项：
　　1.不能用于痛风急性发作。因为别嘌醇本身没有抗白细胞趋化、抗炎和镇痛作用，在急性期时没有直接疗效。相反，别嘌醇使血中尿酸水平下降过快，会使已经形成的尿酸结晶或是痛风石表面溶解，在关节和软组织局部形成不溶性结晶而加重炎症，造成严重刺激，诱使痛风症状加重。所以通常在痛风急性发作症状消失2周之后，才能开始应用。
　　2.可能会诱发痛风发作。别嘌醇在用药初期可能诱发痛风急性发作，所以在用药初期的4～8周内，建议在医生指导下与小剂量的抗炎止痛药如秋水仙碱、双氯芬酸钠或吲哚美辛等药物联合应用。
　　3.充分饮水与碱化尿液。高尿酸血症者需要确保摄入充足的水分（每日饮水量2000～3000ml），以维持足够的尿量。并且要多吃碱性食物，或是应用碳酸氢钠片碱化尿液，增加尿酸在尿液中的溶解度，利于尿酸的排泄。
　　4.合理应用。使用别嘌醇期间应定期检查血象及肝肾功能。对于肿瘤化疗相关的高尿酸血症，别嘌醇的治疗应在肿瘤化疗前开始。老年人及肝肾功能下降者应慎用，对别嘌醇过敏、严重肝、肾功能不全者及血细胞明显低下者禁用。此外，不建议无症状的高尿酸血症者服用别嘌醇。

相互作用惹烦恼，避免同服麻烦少

　　别嘌醇作为肝药酶抑制剂，与其他药物同服可使其他药物的代谢减慢，因此应避免与其他药物同服以降低不良反应的发生风险。
　　1.与氨苄西林或阿莫西林同用时，皮疹的发生率增多。
　　2.呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪等利尿剂会拮抗别嘌醇的作用，合用时需注意调整药量。
　　3.别嘌醇会增加格列苯脲、格列美脲等磺酰脲类降糖药物的半衰期，使降糖作用增加。
　　4.与铁剂合用时，可能会使铁在组织内过量积蓄。
　　5.本品与抗凝药如双香豆素、茚满二酮衍生物等同用时，抗凝药的效应可加强，应注意调整剂量。
　　6.与茶碱同用时，可使茶碱清除率减少，血药浓度增加。
　　7.可使硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤等分解代谢减慢，毒性增加，因此如与这些药物同用时，应将这两种药减至常用量的1/4。
　　8.合用氯化钙、维生素C、磷酸钾（或钠），可增加肾脏中黄嘌呤結石的形成。
　　9.与环磷酰胺同用时，对骨髓的抑制可更明显。

编 后

　　别嘌醇是多数指南推荐的降尿酸一线药物，与非布司他、苯溴马隆相比，优势在于它更为经济。但它不良反应不少，应用时注意事项多，且易与其他药物关联反应，因此，使用时必须加强监控，不能大意。
　　除了要规范用药，长期治疗，高尿酸血症患者在日常生活中也要做好疾病护理，减少痛风反复发作。首先，要培养健康习惯，减少高嘌呤食物的摄入，戒烟限酒，坚持锻炼并控制体重，适当增加碱性食物（香蕉、南瓜、黄瓜、萝卜、莲藕等）的食用量。
　　其次，要控制高危因素，积极预防高血压、血脂异常、肥胖、高血糖等。合并高血压者，降压时要关注血尿酸水平，当需用利尿剂时，可考虑与沙坦类联用，既降压又降尿酸。
　　最后，谨慎合用尿酸升高药。有些药物有升高尿酸的作用，应定期监测尿酸，必要时干预处理。

>>扩展链接 高尿酸血症不一定都是痛风

　　很多人把高尿酸血症等同于痛风。实际上，高尿酸血症患者仅5%～12%会患上痛风。当高尿酸血症引起了尿酸盐结晶沉积，且有急性关节炎、痛风石或痛风性肾病等临床表现时，方可确诊为痛风。痛风的发生与血尿酸升高程度及持续时间有关。尿酸值越高，持续时间越长越易得痛风。即使是患者急性痛风性关节炎发作，也有30%患者血尿酸值是正常的，易被误诊。这可能与应急反应使肾上腺皮质激素分泌增多，促进了血尿酸排泄，也与服用利尿药或降压药有关。此外，血尿酸值常常是有波动的，故血尿酸一次正常，不能完全排除痛风诊断。

>>扩展链接 应用别嘌醇为什么要做基因检测

　　别嘌醇引起的严重皮肤病变是目前公认的、最为严重的皮肤不良反应，能引起皮肤剥脱和黏膜破坏，还会累及到各器官，一旦发生，死亡率可高达20%～50%。而人类HLA-B*5801基因与别嘌醇引起严重副作用相关，在亚裔人群中，HLA-B*5801基因阳性率较高，所以中国人服用别嘌醇之前，建议做HLA-B*5801的基因检查。
　　如果HLA-B*5801阴性，通常不会发生严重的不良反应。阳性者发生严重皮肤反应的可能性很大，不建议服用别嘌醇，考虑使用其他治疗痛风的药物。