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【摘 要】 目的：观察中西医结合治疗肾虚血瘀、脉络瘀阻型糖尿病肾病Ⅲ期患者的临床疗效。方法：66例肾虚血瘀、脉络瘀阻型糖尿病肾病Ⅲ期，随机分为观察组和对照组各33例。两组均予以西医常规治疗，对照组予以盐酸贝那普利（洛丁新）口服，观察组加健脾补肾、活血利水法中医治疗，疗程为3个月。结果：观察组中医症候总积分、24h尿蛋白定量比较均优于对照组（P<005）；一氧化氮（NO）、内皮素（ET）等实验室指标与对照组比较，差异有统计学意义（P<001）；两组治疗过程中均未见明显不良反应。结论：采用健脾补肾活血利水汤结合西药治疗糖尿病肾病Ⅲ期肾虚血瘀、脉络瘀阻型患者，临床疗效较好，值得临床推广运用。
【关键词】 糖尿病肾病；健脾补肾活血利水；肾虚血瘀、脉络瘀阻型；盐酸贝那普利
【中图分类号】R5872 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）20-0130-03
糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的并发症之一，其中糖尿病肾病Ⅲ期即早期糖尿病肾病是发生于糖尿病起病后5～7年，出现持续微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAE）持续在 20～200μg/min 或尿白蛋白排泄量持续在30～300mg/24h。肾小球基底膜（GBM）增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及肾小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现[1]。
糖尿病肾病的治疗，目前尚无特效疗法，既往中医药在治疗糖尿病肾病方面开展了大量的研究，展示出一定的特色和优势，将中医辨证论治与西医对糖尿病肾病发病机制的研究相结合，可更好地指导临床治疗。笔者运用健脾补肾、活血利水法配合西药治疗肾虚血瘀、脉络瘀阻型33例，取得较好疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
11 一般资料 收集2014年9月至2015年6月江西省中医院肾病科门诊及住院部患者66例，将其随机分为两组，各33例。治疗组中男17例，女16例，年龄38～70岁，平均年龄（5412±1562）岁，平均病程（8±16）年。对照组男18例，女15例，年龄34～73岁，平均年龄（5367±1623）岁，平均病程（7±23）年。两组性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12 诊断标准 西医参考中华中医药学会肾病分会2007年提出的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评价标准》[2]，分期标准根据2010年版《中国2型糖尿病防治指南》[1]相关制定。中医参考《中药新药临床研究指导原则》[3]有关内容拟定。辨证为肾虚血瘀、脉络瘀阻型。主症：口干，腰膝酸冷，气短懒言，肢体麻木或疼痛，肢体浮肿，下肢尤甚。次症：夜尿多，肌肤甲错，食少纳呆，舌淡胖，或舌紫暗，苔薄白，脉细涩。
13 纳入标准 ①符合中医消渴病诊断标准及辨证为肾虚血瘀、脉络瘀阻型。②符合西医诊断标准，糖尿病分型属于2型者。③实验室检查尿mALB≥20mg/L，持续性轻至中度蛋白尿，Scr、BUN均正常，凡符合上述标准者，可纳入观察病例。
14 排除标准 ①不符合本实验入选要求病例；②合并严重心、脑、肝、肾等严重疾病和可引起尿蛋白阳性疾病、恶性肿瘤、精神障碍等疾病；③近3个月内使用激素、利尿剂等药物者；④不配合治疗、中途退出者。
15 治疗方法 两组均予以基础治疗，予以低盐低脂、糖尿病饮食，控制体重，适度活动，根据血糖情况选用口服降糖药或胰岛素降血糖治疗，使患者达到空腹血糖≤ 78 mmol/L，餐后2h血糖≤ 100 mmol/L，糖化血红蛋白的目标值≤ 7%等对症治疗。对照组在基础治疗上加用盐酸贝那普利（北京诺华制药有限公司生产，国药准字H20030514，10mg/片）口服，1片/次，早晚各1次；观察组在此基础上运用健脾补肾活血利水汤治疗。中药方组成： 黄芪、山药各30g，生地、党参、山茱萸、泽兰、红花、桃仁各10g，丹参、茯苓、补骨脂、益智仁、覆盆子各15g，青风藤、鸟不宿各30g，红景天6g。每日1剂，分2次温服。两组治疗均为3 个月。
16 观察指标
161 中医症候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》有关内容制定[3]，观察患者主要临床症状及体征的变化，按照证候分级量化计分，于治疗前后各记1次，分轻（+）、中（++）、重（+++）给予评分，主证每个+计2分，次证每个+计1分，舌脉象不计分。按尼莫地平法：积分比=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。
162 实验室指标 24h尿蛋白定量、NO、ET。
163 安全指标 血、尿、粪常规，心电图，肝功能等。
17 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[3]有关内容制定，显效：临床症状及体征明显改善，证候积分减少≥7/10；24h尿蛋白定量下降≥40%；有效：临床症状及体征均有好转，证候积分减少≥3/10；24h尿蛋白定量下降<40%；无效：临床症状及体征均无明显改善或加重，证候积分减少不足3/10；尿微量白蛋白或24h尿蛋白定量下降无变化或增高。
18 统计学方法 采用SPSS200统计学软件处理数据，计数资料行χ2检验；计量资料用（x[TX-*3]±s）表示，行t检验。P<005 为差异有统计学意义。
2 结果
21 两组治疗前后中医症状总积分比较 两组治疗后中医症状总积分差异均有统计学意义（P<005），观察组治疗后中医症状总积分明显低于对照组，说明观察组改善比对照组更明显。
22 两组治疗前后24h尿蛋白定量、NO、ET比较 两组治疗前24h尿蛋白定量，ET、NO比较，差异无统计学意义（P>005）；治疗前后两组比较，差异具有统计学意义（P<001）；治疗后，与对照组比较，观察组24h尿蛋白定量、ET、NO均有改善，差异具有统计学意义（P<005，P<001）。 23 两组不良反应情况 两组用药期间，临床未见明显不适。患者的血、尿、粪常规、心电图、肝功能均未见异常。
3 讨论
糖尿病肾病的发病机制中胰岛素代谢障碍而致长期高血糖是其损伤发生的最关键原因，众多生长因子、细胞因子被激活则是病变形成的直接机制，其中NO合成减少导致肾血管阻力增加，导致肾小球灌注下降，从而介导肾小管坏死。ET增加可明显收缩肾小球动脉，从而肾血流量减少，导致肾小球率过滤下降。二者分泌异常导致肾血流动力学异常，肾脏缺血，肾小球肾小管功能减退，导致蛋白尿的产生[4-6]。现代药理研究发现[7-9]，黄芪、生地、红花均可以降低血浆ET水平，红花还有升高血浆NO的作用。故本方可通过降低血浆ET含量、升高NO含量的作用，扩张肾小球毛细血管，改善肾脏血流，减轻肾缺血，从而起到保护肾脏的作用。本方中黄芪、生地黄、青风藤、鸟不宿可以通过清除氧自由基、抑制免疫反应、抗炎、改善微循环及保护GBM等作用从而能减少蛋白的漏出，以降低蛋白尿。本中药汤剂紧扣病机，用药合理，对降低患者24h尿蛋白定量水平、ET水平，提高NO水平，控制或延缓糖尿病肾病的病情有一定的临床疗效。方中党参补益脾肺，黄芪既能补气，又可升气，还能利水渗湿，两者共补脾肺之气，养后天以助先天，山药补脾肺肾之气，三者共为君药以健脾益肾。生地、茯苓、泽兰、山茱萸为臣药，生地养阴生津，茯苓健脾，又可利湿气，泽兰既有活血化瘀功效，又可利水消肿，山茱萸补益肾精，四药合用一则助君药补益肾脏，补而不滞；二则健脾培源祛内湿。桃仁、红花、丹参活血化瘀，补骨脂、益智仁固精缩尿，青风藤、鸟不宿散瘀通络，祛风除湿，覆盆子补肾固精，共为佐药。红景天益气健脾，活血化瘀更兼引诸药至病所，为使药。综观全方，本方重在补脾益肾以固本，活血化瘀祛湿以治标，从而达到纠正脏腑失和，调和气血阴阳失调目的。
参考文献
[1]杨文英.中国2型糖尿病防治指南[S].2010年版.北京：北京大学医学出版社，2011：37.
[2]中华中医药学会肾病分会·糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评价标准（试行方案）[J].上海中医药杂志，2007，41（7）：7-8.
[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：234-237.
[4]王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2000.
[5]Bagby.SP.Diabetic nephroathy and Proximal tubule Ros：challeng-ing our glomerulocentricity[J].kidney Int，2007，71（12）：1199-1202.
[6]Broncel M，Kozirog-kolacinska M，Andryskowski G，et al.Effect ofanthocyanins from Aronia melanocar-paon blood pressure，Concentra-tion of endothelin-1 and lipids in patients with mtabolic syndrome[J]. Pol merkur Lekarski，2007，134（23）：116-119.
[7]程阵，贾汝汉，刘红燕.黄芪对糖尿病人鼠肾脏的保护作用[J].中国医师杂志，2006，8（10）：1349-1351.
[8]侯家玉，沈映君.中药药理学[M].1版.北京：中国中医药出版社，2002：69-247.
[9]徐如英，童树洪.红花的化学成分及药理作用研究进展[J].中国药业，2010，19（20）：86-87.
（编辑：陶希睿）
【关键词】 糖尿病肾病；健脾补肾活血利水；肾虚血瘀、脉络瘀阻型；盐酸贝那普利
【中图分类号】R5872 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）20-0130-03
糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的并发症之一，其中糖尿病肾病Ⅲ期即早期糖尿病肾病是发生于糖尿病起病后5～7年，出现持续微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAE）持续在 20～200μg/min 或尿白蛋白排泄量持续在30～300mg/24h。肾小球基底膜（GBM）增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及肾小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现[1]。
糖尿病肾病的治疗，目前尚无特效疗法，既往中医药在治疗糖尿病肾病方面开展了大量的研究，展示出一定的特色和优势，将中医辨证论治与西医对糖尿病肾病发病机制的研究相结合，可更好地指导临床治疗。笔者运用健脾补肾、活血利水法配合西药治疗肾虚血瘀、脉络瘀阻型33例，取得较好疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
11 一般资料 收集2014年9月至2015年6月江西省中医院肾病科门诊及住院部患者66例，将其随机分为两组，各33例。治疗组中男17例，女16例，年龄38～70岁，平均年龄（5412±1562）岁，平均病程（8±16）年。对照组男18例，女15例，年龄34～73岁，平均年龄（5367±1623）岁，平均病程（7±23）年。两组性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12 诊断标准 西医参考中华中医药学会肾病分会2007年提出的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评价标准》[2]，分期标准根据2010年版《中国2型糖尿病防治指南》[1]相关制定。中医参考《中药新药临床研究指导原则》[3]有关内容拟定。辨证为肾虚血瘀、脉络瘀阻型。主症：口干，腰膝酸冷，气短懒言，肢体麻木或疼痛，肢体浮肿，下肢尤甚。次症：夜尿多，肌肤甲错，食少纳呆，舌淡胖，或舌紫暗，苔薄白，脉细涩。
13 纳入标准 ①符合中医消渴病诊断标准及辨证为肾虚血瘀、脉络瘀阻型。②符合西医诊断标准，糖尿病分型属于2型者。③实验室检查尿mALB≥20mg/L，持续性轻至中度蛋白尿，Scr、BUN均正常，凡符合上述标准者，可纳入观察病例。
14 排除标准 ①不符合本实验入选要求病例；②合并严重心、脑、肝、肾等严重疾病和可引起尿蛋白阳性疾病、恶性肿瘤、精神障碍等疾病；③近3个月内使用激素、利尿剂等药物者；④不配合治疗、中途退出者。
15 治疗方法 两组均予以基础治疗，予以低盐低脂、糖尿病饮食，控制体重，适度活动，根据血糖情况选用口服降糖药或胰岛素降血糖治疗，使患者达到空腹血糖≤ 78 mmol/L，餐后2h血糖≤ 100 mmol/L，糖化血红蛋白的目标值≤ 7%等对症治疗。对照组在基础治疗上加用盐酸贝那普利（北京诺华制药有限公司生产，国药准字H20030514，10mg/片）口服，1片/次，早晚各1次；观察组在此基础上运用健脾补肾活血利水汤治疗。中药方组成： 黄芪、山药各30g，生地、党参、山茱萸、泽兰、红花、桃仁各10g，丹参、茯苓、补骨脂、益智仁、覆盆子各15g，青风藤、鸟不宿各30g，红景天6g。每日1剂，分2次温服。两组治疗均为3 个月。
16 观察指标
161 中医症候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》有关内容制定[3]，观察患者主要临床症状及体征的变化，按照证候分级量化计分，于治疗前后各记1次，分轻（+）、中（++）、重（+++）给予评分，主证每个+计2分，次证每个+计1分，舌脉象不计分。按尼莫地平法：积分比=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。
162 实验室指标 24h尿蛋白定量、NO、ET。
163 安全指标 血、尿、粪常规，心电图，肝功能等。
17 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[3]有关内容制定，显效：临床症状及体征明显改善，证候积分减少≥7/10；24h尿蛋白定量下降≥40%；有效：临床症状及体征均有好转，证候积分减少≥3/10；24h尿蛋白定量下降<40%；无效：临床症状及体征均无明显改善或加重，证候积分减少不足3/10；尿微量白蛋白或24h尿蛋白定量下降无变化或增高。
18 统计学方法 采用SPSS200统计学软件处理数据，计数资料行χ2检验；计量资料用（x[TX-*3]±s）表示，行t检验。P<005 为差异有统计学意义。
2 结果
21 两组治疗前后中医症状总积分比较 两组治疗后中医症状总积分差异均有统计学意义（P<005），观察组治疗后中医症状总积分明显低于对照组，说明观察组改善比对照组更明显。
22 两组治疗前后24h尿蛋白定量、NO、ET比较 两组治疗前24h尿蛋白定量，ET、NO比较，差异无统计学意义（P>005）；治疗前后两组比较，差异具有统计学意义（P<001）；治疗后，与对照组比较，观察组24h尿蛋白定量、ET、NO均有改善，差异具有统计学意义（P<005，P<001）。 23 两组不良反应情况 两组用药期间，临床未见明显不适。患者的血、尿、粪常规、心电图、肝功能均未见异常。
3 讨论
糖尿病肾病的发病机制中胰岛素代谢障碍而致长期高血糖是其损伤发生的最关键原因，众多生长因子、细胞因子被激活则是病变形成的直接机制，其中NO合成减少导致肾血管阻力增加，导致肾小球灌注下降，从而介导肾小管坏死。ET增加可明显收缩肾小球动脉，从而肾血流量减少，导致肾小球率过滤下降。二者分泌异常导致肾血流动力学异常，肾脏缺血，肾小球肾小管功能减退，导致蛋白尿的产生[4-6]。现代药理研究发现[7-9]，黄芪、生地、红花均可以降低血浆ET水平，红花还有升高血浆NO的作用。故本方可通过降低血浆ET含量、升高NO含量的作用，扩张肾小球毛细血管，改善肾脏血流，减轻肾缺血，从而起到保护肾脏的作用。本方中黄芪、生地黄、青风藤、鸟不宿可以通过清除氧自由基、抑制免疫反应、抗炎、改善微循环及保护GBM等作用从而能减少蛋白的漏出，以降低蛋白尿。本中药汤剂紧扣病机，用药合理，对降低患者24h尿蛋白定量水平、ET水平，提高NO水平，控制或延缓糖尿病肾病的病情有一定的临床疗效。方中党参补益脾肺，黄芪既能补气，又可升气，还能利水渗湿，两者共补脾肺之气，养后天以助先天，山药补脾肺肾之气，三者共为君药以健脾益肾。生地、茯苓、泽兰、山茱萸为臣药，生地养阴生津，茯苓健脾，又可利湿气，泽兰既有活血化瘀功效，又可利水消肿，山茱萸补益肾精，四药合用一则助君药补益肾脏，补而不滞；二则健脾培源祛内湿。桃仁、红花、丹参活血化瘀，补骨脂、益智仁固精缩尿，青风藤、鸟不宿散瘀通络，祛风除湿，覆盆子补肾固精，共为佐药。红景天益气健脾，活血化瘀更兼引诸药至病所，为使药。综观全方，本方重在补脾益肾以固本，活血化瘀祛湿以治标，从而达到纠正脏腑失和，调和气血阴阳失调目的。
参考文献
[1]杨文英.中国2型糖尿病防治指南[S].2010年版.北京：北京大学医学出版社，2011：37.
[2]中华中医药学会肾病分会·糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评价标准（试行方案）[J].上海中医药杂志，2007，41（7）：7-8.
[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：234-237.
[4]王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2000.
[5]Bagby.SP.Diabetic nephroathy and Proximal tubule Ros：challeng-ing our glomerulocentricity[J].kidney Int，2007，71（12）：1199-1202.
[6]Broncel M，Kozirog-kolacinska M，Andryskowski G，et al.Effect ofanthocyanins from Aronia melanocar-paon blood pressure，Concentra-tion of endothelin-1 and lipids in patients with mtabolic syndrome[J]. Pol merkur Lekarski，2007，134（23）：116-119.
[7]程阵，贾汝汉，刘红燕.黄芪对糖尿病人鼠肾脏的保护作用[J].中国医师杂志，2006，8（10）：1349-1351.
[8]侯家玉，沈映君.中药药理学[M].1版.北京：中国中医药出版社，2002：69-247.
[9]徐如英，童树洪.红花的化学成分及药理作用研究进展[J].中国药业，2010，19（20）：86-87.
（编辑：陶希睿）