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摘要：农民工是中国城市建设与发展的生力军，其医疗保障问题是当前中国社会保障体系建设的一个重大问题。然而从现实看，农民工医疗保险的情况却不容乐观。采用抽样调查方法，调查北京市农民工医疗保险的基本状况，从农民工、用人单位以及制度层面总结农民工医疗保险缺失的原因，最后提出相应对策和建议。
关键词：北京市；农民工；医疗保险；缺失
中图分类号：F840.684文献标志码：Ａ文章编号：1673-291X(2009)09-09－０080－02
一、问题的提出
农民工是指具有农村户口身份却在城镇务工的劳动者，是中国传统户籍制度下的一种特殊身份标识，是中国工业化进程加快和传统户籍制度严重冲突所产生的客观结果[1]。沈立人（2005）在《中国弱势群体》一书中认为，农民工是弱势群体，其健康、安全方面在城市中难以得到保障[2]。曲雅萍、米红（2006）通过对天津市农民工医疗保险问卷调查，提出医疗保险需要从整体制度环境的考虑[3]。陈联合（2007）指出，广大农民工在城市工作，不能很好的得到医疗保障，造成因病致贫，造成因病返贫[4]。万辟番、王莹（2007）认为，农民工为城镇社会经济发展做出了巨大贡献，原本应该享受与城镇职工平等的医疗保障权益，但由于受各种主客观因素的影响，使得大多数农民工被无情地排斥在了医疗保障机制的大门之外。这种现象不仅与和谐社会的基本要求相背离，同时也彰显出中国医疗保障制度的缺失和医疗卫生资源在分配上的显失公平[5]。2006年初，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》正式发布，强调“抓紧解决农民工大病医疗保障问题”，把农民工医疗保险问题摆在了突出位置。随后，劳动和社会保障部印发了相关《实施意见》，明确提出“争取2008年底将与城镇用人单位建立劳动关系的农民工基本纳入医疗保险”的目标。
二、北京市农民工医疗保险实施现状
（一）调查对象和方法
我们通过调查问卷方法，对北京市的200名农民工展开调查。调查行业涉及建筑业、服务业以及少部分自谋业者，最后收回有效问卷177份，回收率89％左右。
（二）被调查农民工的基本人口特征：
1.性别、年龄。在回收的177份有效问卷中，男性117人，女性58人（两人未就性别作答），分别占样本总量的66.9％和33.1％。年龄段为15～17岁，18～35岁，36～45岁，46～65岁的人数分别占总样本量的2％、56％、31％和11％。
2.学历、月收入。被调查者中初中学历的人数比例达到了53％，小学及以下、高中和大专人数所占比例分别为22％，21％和4％。从月收入水平看，最集中的两个区间是501元～1 000元（37.4％）和1 001元～1 500元（38.0％），低于500元（2.3％），1 501元～2 000元（17.0％）以及高于2 000元（5.3％）的人数较少。
（三）被调查农民工医疗保险权利以及医疗保险待遇享受情况
在177份有效问卷中，参保人数仅为35人，约占调查总数的19.8％，即超过80％的农民工处于医疗保险缺失状态。
在已参保农民工中，未享受任何医疗保险待遇者占总人数的60％。享受门诊报销、医疗费用报销以及两者都享受的人员比例分别为14.3％、22.9％和2.8％。
（四）被调查农民工对医疗保险及其他相关政策的态度和认知
1.对农民工医疗保险的态度。80％的被访农民工认为应该参加医疗保险，另有20％的农民工认为不需要参加。在选择“应该参加医疗保险”的农民工中，“参加医疗保险可以报销一部分钱（60％）”以及“解决自己后顾之忧，可以安心工作（24％）”是促使其作出这一选择的主要原因；而选择“不愿参加医疗保险”的主要原因是“已经参加了新农村合作医疗（60％）”。
2.农民工当前最需要的保险类型。调查结果显示，当前农民工最需要的社会保险类型依次为：养老保险、大病医疗保险、门诊医疗保险、工伤保险和失业保险。
（五）农民工医疗费用支出状况
在2007年中，农民工的个人医疗费用支出在50元以下者占到总人数的40％，支出费用为50元～100元，100元～500元及500元以上者的比例分别为23％、27％和10％。有超过60％的被调查者自费医疗支出在100元以下，即平均每月的医疗费用支出不足10元。
三、北京市农民工医疗保险缺失的原因分析
从上文调查结果可以知道，当前北京市农民工医疗保险呈现出一种缺失状态。造成农民工医疗保险权利或者待遇缺失的原因，可以从农民工本人、用人单位以及制度层面来考虑。
（一）农民工自身原因
1.农民工就业缺乏稳定性，流动性强。根据调查，工作时间在三年以下的农民工，没有参加医疗保险的比例超过65％，工作期限相对较短，流动性强的特点是造成农民工医疗保险参保率较低的一个重要原因。
2.农民工收入水平偏低，交换权利缺失。农民工月收入水平普遍偏低，不愿意从这一“微薄”的收入中再拿出资金进行个人缴费，也就不能参加“门诊费用报销的医疗保险”（北京市农民工医疗保险两种备选方案之一）。另外，过低的收入使其面临交换权利缺失的风险。所谓交换权利[6]，即一个人可以将自己的商品转换为另外一组商品，在转换中，他能够获得的各种商品组合所构成的集合，可以称为这个人所拥有东西的“交换权利”。
3.对新农村合作医疗过度依赖。被调查农民工中，大部分都已参加了户籍所在地的新农村合作医疗制度，并对其表现出极大的依赖性，甚至出现得病后回家依靠“新农合”进行治疗的案例。诚然，“新农合”制度的普及值得欣慰，但当前的“新农合”也仅是实行“大病统筹”的办法，并不包括门诊医疗费用的报销，更重要的是“新农合”并不符合流动农民工的特点，在农民工医疗保障的有效性上仍有欠缺之处。
是农民工对新农村合作医疗制度“情有独钟”，还是他们迫于无奈的选择？这一问题的症结恐怕还在于当前的农民工医疗保险制度与农民工群体自身特点的不匹配性，使得农民工不得不对“新农合”产生更大的依赖性。举个简单的例子，一个患病的外地农民工，如在务工当地能妥善解决自己的医疗问题，当然不会再不辞辛劳地赶回原籍求助于新农村合作医疗。
4.其他方面的原因。首先，农民工群体年龄结构相对年轻化，取得现实的经济收入才是他们的主要目的。同时，这一年龄段的农民工对身体状况并不担忧，即使得病，自信能够较快康复。其次，农民工法律意识缺乏，维权意识淡薄。农民工受教育年限少、学历层次较低，难以掌握相关的专业法律知识，更难利用法律手段对自己的正当权益进行维护。最后，农民工个体势单力薄，缺乏与雇主谈判的资本。在“强资本弱劳工”的整体格局下，农民工还无力与资方形成均势状态，缺乏谈判的资本。
（二）用人单位层面
1.用人单位责任意识的缺失。为农民工办理医疗保险是企业的应尽义务和农民工应享受的权利，然而部分企业缺乏对医疗保险的正确认识，没有把这项工作看做是自己的义务和责任，反而将其视为劳动力成本的增加，因而不为农民工办理医疗保险，不缴纳保险费，甚至不签订劳动合同。据调查，农民工中已签订劳动合同，但是未办理医疗保险的比例高于48％，而既没有签订劳动合同也未办理医疗保险的比例高达85％。
2.用工歧视。用人单位更看重雇用农民工带来的即期效益，不会对一个短期使用农民工的长期建康保险支付费用，增加自己的运营成本。即使用人单位为农民工参保，他们的选择目标也是能够长期工作并为本单位带来长期利益的群体。大部分从事短期工作的农民工往往在雇主的考虑范围之外。
（三）配套体制的缺失
农民工医疗保障问题的解决涉及劳动保障部门、卫生部门、用人单位、医疗机构等多个部门和单位，需要建立多方协作机制。在这个机制中，各方应该根据自身的特点和优势，在农民工医疗问题的不同领域和层次发挥各自作用，最终形成一种互补的态势，有效解决农民工医疗保险问题。但目前，此种机制及有效的运营模式由于种种原因并未建立起来。
四、解决农民工医疗保障缺失的政策建议
1.增加农民工收入。农民工外出打工主要目的是获得经济收入，如要实行缴费型农民工医疗保险政策，则应充分考虑其承受能力。本次调查结果显示，农民工参加医疗保险的预期缴费额为10元以下的占72.1％，而预期缴费额为10元～20元的占14.8％。因此，要想提高农民工医疗保险的参保率，增加农民工的当期收入水平势在必行。
2.建立和完善农民工社会保障法律制度。法律规定对以雇用农民工为主的用人单位的用工制度会起到规范作用。用人单位在漠视农民工应该享有的相关社会保障权益同时，不得不考虑违背这一法律造成的成本问题。尽管近几年中国政府对农民工的社会保障问题有了高度认识，也同时制定了关于农民工社会保障的暂行办法等法律条文，但是有关农民工社会保障法律匮乏。2008年1月1日，新修订的《劳动合同法》已经颁布和实施，这将为建立统一规范的农民工社会保障制度提供法律制度保障。
3.其他配套措施。首先，提高农民工法律意识，建立维权组织。农民工整体文化素质不高，法律意识淡薄，维护自身权益存在困难。因此，应该注重对农民工的普法教育宣传，使其明白自己的正确权益，以及当自身正当权益受到损害时的诉讼渠道。另外，这一问题的解决也与社会支持密不可分，应该专门建立对包括农民工在内的弱势群体的维权组织，减少农民工维权法律成本，建立农民工权益维护的长效机制。其次，可以实行“队医”管理[7]。这是目前许多建筑行业中存在的一种旨在解决农民工小病的运作模式，即农民工在发生小病的情况下，“队医”可以为患者提供医疗服务，同时收取少量医疗费用，但成本低于门诊医疗支出。这种模式可以有效解决农民工日常的医疗问题，化解农民工因对小病的忽视而酿成大病的隐患，解除其工作的后顾之忧。
参考文献：
[1]郑功成.农民工的权益与社会保障[J].中国党政干部论坛，2002，（8）：22-24.
[2]沈立人.中国弱势群体[M].北京：民主与建设出版社，2005.
[3]曲雅萍，米红.农民工医疗保险制度模式研究[J].卫生经济研究，2006，（9）：23-25.
[4]陈联合.建立和完善农民工参加大病医疗保险制度的探讨[J].就业与保障，2007，（11）：43-44.
[5]万辟番，王莹.构建农民工医疗保障机制的思考[J].农业考古，2007，（6）：274-276.
[6]阿马蒂亚·森.贫困与饥荒[M].北京：商务印书馆，2000.
[7]刘苓玲，张金玲.中国农民工社会保障的现状与思考——以北京市建筑行业为例[J].宏观经济管理，2007，（2）.
关键词：北京市；农民工；医疗保险；缺失
中图分类号：F840.684文献标志码：Ａ文章编号：1673-291X(2009)09-09－０080－02
一、问题的提出
农民工是指具有农村户口身份却在城镇务工的劳动者，是中国传统户籍制度下的一种特殊身份标识，是中国工业化进程加快和传统户籍制度严重冲突所产生的客观结果[1]。沈立人（2005）在《中国弱势群体》一书中认为，农民工是弱势群体，其健康、安全方面在城市中难以得到保障[2]。曲雅萍、米红（2006）通过对天津市农民工医疗保险问卷调查，提出医疗保险需要从整体制度环境的考虑[3]。陈联合（2007）指出，广大农民工在城市工作，不能很好的得到医疗保障，造成因病致贫，造成因病返贫[4]。万辟番、王莹（2007）认为，农民工为城镇社会经济发展做出了巨大贡献，原本应该享受与城镇职工平等的医疗保障权益，但由于受各种主客观因素的影响，使得大多数农民工被无情地排斥在了医疗保障机制的大门之外。这种现象不仅与和谐社会的基本要求相背离，同时也彰显出中国医疗保障制度的缺失和医疗卫生资源在分配上的显失公平[5]。2006年初，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》正式发布，强调“抓紧解决农民工大病医疗保障问题”，把农民工医疗保险问题摆在了突出位置。随后，劳动和社会保障部印发了相关《实施意见》，明确提出“争取2008年底将与城镇用人单位建立劳动关系的农民工基本纳入医疗保险”的目标。
二、北京市农民工医疗保险实施现状
（一）调查对象和方法
我们通过调查问卷方法，对北京市的200名农民工展开调查。调查行业涉及建筑业、服务业以及少部分自谋业者，最后收回有效问卷177份，回收率89％左右。
（二）被调查农民工的基本人口特征：
1.性别、年龄。在回收的177份有效问卷中，男性117人，女性58人（两人未就性别作答），分别占样本总量的66.9％和33.1％。年龄段为15～17岁，18～35岁，36～45岁，46～65岁的人数分别占总样本量的2％、56％、31％和11％。
2.学历、月收入。被调查者中初中学历的人数比例达到了53％，小学及以下、高中和大专人数所占比例分别为22％，21％和4％。从月收入水平看，最集中的两个区间是501元～1 000元（37.4％）和1 001元～1 500元（38.0％），低于500元（2.3％），1 501元～2 000元（17.0％）以及高于2 000元（5.3％）的人数较少。
（三）被调查农民工医疗保险权利以及医疗保险待遇享受情况
在177份有效问卷中，参保人数仅为35人，约占调查总数的19.8％，即超过80％的农民工处于医疗保险缺失状态。
在已参保农民工中，未享受任何医疗保险待遇者占总人数的60％。享受门诊报销、医疗费用报销以及两者都享受的人员比例分别为14.3％、22.9％和2.8％。
（四）被调查农民工对医疗保险及其他相关政策的态度和认知
1.对农民工医疗保险的态度。80％的被访农民工认为应该参加医疗保险，另有20％的农民工认为不需要参加。在选择“应该参加医疗保险”的农民工中，“参加医疗保险可以报销一部分钱（60％）”以及“解决自己后顾之忧，可以安心工作（24％）”是促使其作出这一选择的主要原因；而选择“不愿参加医疗保险”的主要原因是“已经参加了新农村合作医疗（60％）”。
2.农民工当前最需要的保险类型。调查结果显示，当前农民工最需要的社会保险类型依次为：养老保险、大病医疗保险、门诊医疗保险、工伤保险和失业保险。
（五）农民工医疗费用支出状况
在2007年中，农民工的个人医疗费用支出在50元以下者占到总人数的40％，支出费用为50元～100元，100元～500元及500元以上者的比例分别为23％、27％和10％。有超过60％的被调查者自费医疗支出在100元以下，即平均每月的医疗费用支出不足10元。
三、北京市农民工医疗保险缺失的原因分析
从上文调查结果可以知道，当前北京市农民工医疗保险呈现出一种缺失状态。造成农民工医疗保险权利或者待遇缺失的原因，可以从农民工本人、用人单位以及制度层面来考虑。
（一）农民工自身原因
1.农民工就业缺乏稳定性，流动性强。根据调查，工作时间在三年以下的农民工，没有参加医疗保险的比例超过65％，工作期限相对较短，流动性强的特点是造成农民工医疗保险参保率较低的一个重要原因。
2.农民工收入水平偏低，交换权利缺失。农民工月收入水平普遍偏低，不愿意从这一“微薄”的收入中再拿出资金进行个人缴费，也就不能参加“门诊费用报销的医疗保险”（北京市农民工医疗保险两种备选方案之一）。另外，过低的收入使其面临交换权利缺失的风险。所谓交换权利[6]，即一个人可以将自己的商品转换为另外一组商品，在转换中，他能够获得的各种商品组合所构成的集合，可以称为这个人所拥有东西的“交换权利”。
3.对新农村合作医疗过度依赖。被调查农民工中，大部分都已参加了户籍所在地的新农村合作医疗制度，并对其表现出极大的依赖性，甚至出现得病后回家依靠“新农合”进行治疗的案例。诚然，“新农合”制度的普及值得欣慰，但当前的“新农合”也仅是实行“大病统筹”的办法，并不包括门诊医疗费用的报销，更重要的是“新农合”并不符合流动农民工的特点，在农民工医疗保障的有效性上仍有欠缺之处。
是农民工对新农村合作医疗制度“情有独钟”，还是他们迫于无奈的选择？这一问题的症结恐怕还在于当前的农民工医疗保险制度与农民工群体自身特点的不匹配性，使得农民工不得不对“新农合”产生更大的依赖性。举个简单的例子，一个患病的外地农民工，如在务工当地能妥善解决自己的医疗问题，当然不会再不辞辛劳地赶回原籍求助于新农村合作医疗。
4.其他方面的原因。首先，农民工群体年龄结构相对年轻化，取得现实的经济收入才是他们的主要目的。同时，这一年龄段的农民工对身体状况并不担忧，即使得病，自信能够较快康复。其次，农民工法律意识缺乏，维权意识淡薄。农民工受教育年限少、学历层次较低，难以掌握相关的专业法律知识，更难利用法律手段对自己的正当权益进行维护。最后，农民工个体势单力薄，缺乏与雇主谈判的资本。在“强资本弱劳工”的整体格局下，农民工还无力与资方形成均势状态，缺乏谈判的资本。
（二）用人单位层面
1.用人单位责任意识的缺失。为农民工办理医疗保险是企业的应尽义务和农民工应享受的权利，然而部分企业缺乏对医疗保险的正确认识，没有把这项工作看做是自己的义务和责任，反而将其视为劳动力成本的增加，因而不为农民工办理医疗保险，不缴纳保险费，甚至不签订劳动合同。据调查，农民工中已签订劳动合同，但是未办理医疗保险的比例高于48％，而既没有签订劳动合同也未办理医疗保险的比例高达85％。
2.用工歧视。用人单位更看重雇用农民工带来的即期效益，不会对一个短期使用农民工的长期建康保险支付费用，增加自己的运营成本。即使用人单位为农民工参保，他们的选择目标也是能够长期工作并为本单位带来长期利益的群体。大部分从事短期工作的农民工往往在雇主的考虑范围之外。
（三）配套体制的缺失
农民工医疗保障问题的解决涉及劳动保障部门、卫生部门、用人单位、医疗机构等多个部门和单位，需要建立多方协作机制。在这个机制中，各方应该根据自身的特点和优势，在农民工医疗问题的不同领域和层次发挥各自作用，最终形成一种互补的态势，有效解决农民工医疗保险问题。但目前，此种机制及有效的运营模式由于种种原因并未建立起来。
四、解决农民工医疗保障缺失的政策建议
1.增加农民工收入。农民工外出打工主要目的是获得经济收入，如要实行缴费型农民工医疗保险政策，则应充分考虑其承受能力。本次调查结果显示，农民工参加医疗保险的预期缴费额为10元以下的占72.1％，而预期缴费额为10元～20元的占14.8％。因此，要想提高农民工医疗保险的参保率，增加农民工的当期收入水平势在必行。
2.建立和完善农民工社会保障法律制度。法律规定对以雇用农民工为主的用人单位的用工制度会起到规范作用。用人单位在漠视农民工应该享有的相关社会保障权益同时，不得不考虑违背这一法律造成的成本问题。尽管近几年中国政府对农民工的社会保障问题有了高度认识，也同时制定了关于农民工社会保障的暂行办法等法律条文，但是有关农民工社会保障法律匮乏。2008年1月1日，新修订的《劳动合同法》已经颁布和实施，这将为建立统一规范的农民工社会保障制度提供法律制度保障。
3.其他配套措施。首先，提高农民工法律意识，建立维权组织。农民工整体文化素质不高，法律意识淡薄，维护自身权益存在困难。因此，应该注重对农民工的普法教育宣传，使其明白自己的正确权益，以及当自身正当权益受到损害时的诉讼渠道。另外，这一问题的解决也与社会支持密不可分，应该专门建立对包括农民工在内的弱势群体的维权组织，减少农民工维权法律成本，建立农民工权益维护的长效机制。其次，可以实行“队医”管理[7]。这是目前许多建筑行业中存在的一种旨在解决农民工小病的运作模式，即农民工在发生小病的情况下，“队医”可以为患者提供医疗服务，同时收取少量医疗费用，但成本低于门诊医疗支出。这种模式可以有效解决农民工日常的医疗问题，化解农民工因对小病的忽视而酿成大病的隐患，解除其工作的后顾之忧。
参考文献：
[1]郑功成.农民工的权益与社会保障[J].中国党政干部论坛，2002，（8）：22-24.
[2]沈立人.中国弱势群体[M].北京：民主与建设出版社，2005.
[3]曲雅萍，米红.农民工医疗保险制度模式研究[J].卫生经济研究，2006，（9）：23-25.
[4]陈联合.建立和完善农民工参加大病医疗保险制度的探讨[J].就业与保障，2007，（11）：43-44.
[5]万辟番，王莹.构建农民工医疗保障机制的思考[J].农业考古，2007，（6）：274-276.
[6]阿马蒂亚·森.贫困与饥荒[M].北京：商务印书馆，2000.
[7]刘苓玲，张金玲.中国农民工社会保障的现状与思考——以北京市建筑行业为例[J].宏观经济管理，2007，（2）.