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检查在跖跗关节(Lisfranc关节)骨折脱位中的价值。方法：39例Lisfranc关节骨折脱位的病例，行螺旋CT扫描，并行多平面重组(MPR)及表面遮盖显示(SSD)后处理，分析其CT表现。结果：单纯骨折6例，骨折伴跖跗关节脱位33例。CT横断面清晰显示184个骨折，MPR显示三柱损伤情况及关节面错位情况，SSD从各方位显示骨折块移位及关节面错位。结论：螺旋CT在Lisfranc骨折脱位诊断中具有重要的临床价值，能指导临床治疗方案选择。
关键词跖跗关节骨折脱位计算机体层摄影
跖跗关节又称Lisfranc关节，它是维持中足部稳定的重要结构，Lisfranc损伤占全身骨折的0.2%，由于其解剖结构复杂，损伤机制多样，在X线片上不易发现而易漏诊，文献报道Lisfranc损伤的漏诊率高达20%。现行回顾性分析39例CT诊断为Lisfranc骨折脱位的病例，探讨螺旋CT在Lisfranc损伤中的临床价值。
资料与方法
一般资料：跖跗关节骨折脱位患者39例，男31例，女8例，年龄17～53岁，平均32岁。临床表现为足背肿胀、足底压痛及明显皮下瘀斑，不能负重。
检查方法：39例患者均接受X线及CT检查。X线机为岛津DR，CT检查采用东芝Asteion螺旋CT扫描。CT扫描参数：层厚1mm，层距1mm，螺距1.5，管电压120kV，管电流300mA。获得CT横断面图像后，在图像工作站上进行MPR、SSD后处理。
病例分类：Lisfranc骨折脱位参照Childo的三柱理论分成五种情况，即单纯内侧柱损伤、内侧柱与中间柱损伤、中间柱与外侧柱损伤、单纯外侧柱损伤、三柱完全损伤。
结果
39例Lisfranc骨折脱位病例中，6例为单纯骨折，骨折伴跖跗关节脱位33例。单纯内侧柱损伤6例，内侧柱与中间柱损伤14例，中间柱与外侧柱损伤10例，单纯外侧柱损伤2例，三柱完全损伤7例。MPR清晰显示骨折块的毗邻关系及关节面骨质碎裂情况，SSD全方面各个角度观察骨折块的分离移位及脱位方向。本组184块跖跗骨骨折分布，跗骨骨折81处，跖骨骨折103处，内侧楔状骨骨折22例，中间楔状骨骨折10例，外侧楔状骨骨折18例，骰骨骨折24例，舟骨骨折7例，第1跖骨基底部骨折16例，第2跖骨基底部骨折最常见共33例(85%)，第3跖骨基底部骨折27例，第4跖骨基底部骨折19例，第5跖骨基底部骨折8例。所有跖骨骨折中，有68处为跖侧面的骨折。MPR冠状面脱位表现为整个Lisfranc关节完全脱位、部分脱位及多方向脱位，矢状面显示向足背侧的脱位。8例骨折脱位病例均仅显示第1、2跖骨基底间距轻度增宽(1～2mm)，X线诊断为“未见脱位”。
讨论
Lisfranc关节由1～5跖跗关节组成。Lisfranc韧带是位于足底连接内侧楔骨和第2跖骨基底的斜向走行的韧带，由于第2～5跖骨基底之间有横向的韧带连接，而第1～2跖骨基底之间没有横向的韧带，所以Lisfranc韧带是唯一连接于第1、2跖骨之间的韧带连接，受到暴力时容易损伤，生物学力学研究发现Lisfranc韧带的强度是背侧韧带的三倍，远大于跖筋膜，故跖跗关节受损时常表现为跖侧骨折块及背侧方向的脱位。Lisfranc关节发生损伤时，多表现为骨折脱位及周围韧带及软组织的严重损伤，甚至并发足筋膜室高压，如得不到及时的治疗，易导致骨坏死、足弓塌陷及骨性关节炎。跖跗关节损伤常常由于高能量损伤所致，其损伤机制为直接暴力损伤和间接暴力损伤两种，直接暴力损伤是指足背受暴力直接挤压或撞击引起；间接损伤机制常为运动员损伤、坠落伤或扭伤所致，典型损伤较常见于赛马事故，骑手落马时，因前足固定于脚踏，并极度外展，引起跖骨基底向外侧移位，由于Lisfrac韧带牵拉，常伴第2跖骨基底撕脱骨折。
Lisfranc骨折脱位的螺旋CT表现特征：1详细显示各跖跗骨的骨折情况。在39例跖跗关节损伤中，最常见的骨折位置为第2跖骨基底骨折，共33例(85%)，其次为第3跖骨基底骨折(27例)，各跖骨骨折的位置以跖侧常见(68处)，占所有跖骨骨折的66%。2显示跖跗关节向各个方向的脱位，39例脱位中以1、2跖骨的脱位最常见。斜轴面显示足横弓破坏、跖跗关节向内、外侧脱位；矢状面显示足纵弓破坏，出现“背侧塌陷征”。3有时仅表现为第1、2跖骨基底间隙增宽，间距超过1mm，提示Lisfranc韧带损伤；间隙超过2mm可认为是手术指征，故在CT断面上需注意观察及测量1、2跖骨基底间距。4第1、2跖骨基底分离伴有第2跖骨基底内侧撕脱骨折(“斑点征”)，此表现高度提示Lisfranc韧带损伤。5显示跖跗关节排列不稳：第2跖骨基底内缘与中间楔状骨内缘、第3跖骨基底内缘与外侧楔状骨内缘，以及第4跖骨基底内缘与骰骨内缘，正常为连续光滑的连线，此线断裂提示Lisfranc关节排列不稳；⑥斜冠状位有时可显示肿胀、边界不清的Lisfranc韧带。常规X线平片广泛应用于临床中对Lisfranc损伤的诊断，但由于Lisfranc关节解剖结构复杂、骨质结构影像重叠，敏感性较差。有学者用尸体研究CT扫描诊断Lisfranc关节损伤的灵敏性，1mm的脱位均未被普通X线片确诊，但用CT扫描均被确诊；2mm的脱位仅有1/3被X线片确诊，CT扫描均可确诊。CT发现Lisfranc损伤远较X光平片敏感，早期应采用CT扫描以全面评估中足和前足情况，这对治疗方案的选择及预后非常必要。
笔者认为，多层螺旋CT在Lisfranc骨折脱位诊断中的优势为能够避开复杂中足部骨的重叠，清晰显示骨及关节情况，其对骨及韧带损伤的诊断较X光更敏感、更精确，常能发现X光无法显示的隐匿性骨折及位于跖侧的骨折；CT不需特定体位投照，不必增加患者的痛苦；能准确反映关节的排列不稳及1～2mm的细微脱位；螺旋CT的多层面重组技术能够轻松地重建出冠状面、矢状面以及任意角度倾斜面的清晰图像，可直观评估横弓、纵弓及水平弓的完整性。冠状面显示水平弓、Lisfranc韧带的轮廓、骨折及内外侧的移位情况；横断面能够清晰的显示跖跗关节的横弓，测量跖骨基底间距；矢状面显示纵弓，可用来评估背侧移位的程度；MPR及3D影像，能详细显示骨折形态、有无粉碎骨块、骨折移位、关节面骨折及对合情况、脱位方向及损伤范围，提供临床需要的各种细节，全面综合评估损害的程度及范围，为术前方案的制定提供依据。所以临床怀疑跖跗关节损伤时，应将螺旋CT检查作为跖跗关节损伤的必要检查手段。但是，应该指出，螺旋CT无法准确显示Lisfranc韧带、足背动脉、腓深神经及周围软组织损伤情况，必要时需要行MRI检查。
参考文献
1Philbin T,Rosenberg G,Sferra JJ.Complications of missed or untreated Lisfranc injuries［J］.Foot Ankle Clin,2003,8(1):61-71.
2李兵俞,光荣.跖跗关节稳定的维持及其临床意义［J］.中国运动医学杂志,2010,5(29):624-626.
3张泽坤,丁建平,侯志勇,等.跗跖关节骨折脱位的多层螺旋CT特征表现［J］.临床放射学杂志,2009,28:1126-1129.
4喻鑫罡,施忠民,陈旸,等.中足三柱理论在跖跗关节损伤治疗中的临床应用［J］.中华创伤骨科杂志,2010,5(12):413-416.
关键词跖跗关节骨折脱位计算机体层摄影
跖跗关节又称Lisfranc关节，它是维持中足部稳定的重要结构，Lisfranc损伤占全身骨折的0.2%，由于其解剖结构复杂，损伤机制多样，在X线片上不易发现而易漏诊，文献报道Lisfranc损伤的漏诊率高达20%。现行回顾性分析39例CT诊断为Lisfranc骨折脱位的病例，探讨螺旋CT在Lisfranc损伤中的临床价值。
资料与方法
一般资料：跖跗关节骨折脱位患者39例，男31例，女8例，年龄17～53岁，平均32岁。临床表现为足背肿胀、足底压痛及明显皮下瘀斑，不能负重。
检查方法：39例患者均接受X线及CT检查。X线机为岛津DR，CT检查采用东芝Asteion螺旋CT扫描。CT扫描参数：层厚1mm，层距1mm，螺距1.5，管电压120kV，管电流300mA。获得CT横断面图像后，在图像工作站上进行MPR、SSD后处理。
病例分类：Lisfranc骨折脱位参照Childo的三柱理论分成五种情况，即单纯内侧柱损伤、内侧柱与中间柱损伤、中间柱与外侧柱损伤、单纯外侧柱损伤、三柱完全损伤。
结果
39例Lisfranc骨折脱位病例中，6例为单纯骨折，骨折伴跖跗关节脱位33例。单纯内侧柱损伤6例，内侧柱与中间柱损伤14例，中间柱与外侧柱损伤10例，单纯外侧柱损伤2例，三柱完全损伤7例。MPR清晰显示骨折块的毗邻关系及关节面骨质碎裂情况，SSD全方面各个角度观察骨折块的分离移位及脱位方向。本组184块跖跗骨骨折分布，跗骨骨折81处，跖骨骨折103处，内侧楔状骨骨折22例，中间楔状骨骨折10例，外侧楔状骨骨折18例，骰骨骨折24例，舟骨骨折7例，第1跖骨基底部骨折16例，第2跖骨基底部骨折最常见共33例(85%)，第3跖骨基底部骨折27例，第4跖骨基底部骨折19例，第5跖骨基底部骨折8例。所有跖骨骨折中，有68处为跖侧面的骨折。MPR冠状面脱位表现为整个Lisfranc关节完全脱位、部分脱位及多方向脱位，矢状面显示向足背侧的脱位。8例骨折脱位病例均仅显示第1、2跖骨基底间距轻度增宽(1～2mm)，X线诊断为“未见脱位”。
讨论
Lisfranc关节由1～5跖跗关节组成。Lisfranc韧带是位于足底连接内侧楔骨和第2跖骨基底的斜向走行的韧带，由于第2～5跖骨基底之间有横向的韧带连接，而第1～2跖骨基底之间没有横向的韧带，所以Lisfranc韧带是唯一连接于第1、2跖骨之间的韧带连接，受到暴力时容易损伤，生物学力学研究发现Lisfranc韧带的强度是背侧韧带的三倍，远大于跖筋膜，故跖跗关节受损时常表现为跖侧骨折块及背侧方向的脱位。Lisfranc关节发生损伤时，多表现为骨折脱位及周围韧带及软组织的严重损伤，甚至并发足筋膜室高压，如得不到及时的治疗，易导致骨坏死、足弓塌陷及骨性关节炎。跖跗关节损伤常常由于高能量损伤所致，其损伤机制为直接暴力损伤和间接暴力损伤两种，直接暴力损伤是指足背受暴力直接挤压或撞击引起；间接损伤机制常为运动员损伤、坠落伤或扭伤所致，典型损伤较常见于赛马事故，骑手落马时，因前足固定于脚踏，并极度外展，引起跖骨基底向外侧移位，由于Lisfrac韧带牵拉，常伴第2跖骨基底撕脱骨折。
Lisfranc骨折脱位的螺旋CT表现特征：1详细显示各跖跗骨的骨折情况。在39例跖跗关节损伤中，最常见的骨折位置为第2跖骨基底骨折，共33例(85%)，其次为第3跖骨基底骨折(27例)，各跖骨骨折的位置以跖侧常见(68处)，占所有跖骨骨折的66%。2显示跖跗关节向各个方向的脱位，39例脱位中以1、2跖骨的脱位最常见。斜轴面显示足横弓破坏、跖跗关节向内、外侧脱位；矢状面显示足纵弓破坏，出现“背侧塌陷征”。3有时仅表现为第1、2跖骨基底间隙增宽，间距超过1mm，提示Lisfranc韧带损伤；间隙超过2mm可认为是手术指征，故在CT断面上需注意观察及测量1、2跖骨基底间距。4第1、2跖骨基底分离伴有第2跖骨基底内侧撕脱骨折(“斑点征”)，此表现高度提示Lisfranc韧带损伤。5显示跖跗关节排列不稳：第2跖骨基底内缘与中间楔状骨内缘、第3跖骨基底内缘与外侧楔状骨内缘，以及第4跖骨基底内缘与骰骨内缘，正常为连续光滑的连线，此线断裂提示Lisfranc关节排列不稳；⑥斜冠状位有时可显示肿胀、边界不清的Lisfranc韧带。常规X线平片广泛应用于临床中对Lisfranc损伤的诊断，但由于Lisfranc关节解剖结构复杂、骨质结构影像重叠，敏感性较差。有学者用尸体研究CT扫描诊断Lisfranc关节损伤的灵敏性，1mm的脱位均未被普通X线片确诊，但用CT扫描均被确诊；2mm的脱位仅有1/3被X线片确诊，CT扫描均可确诊。CT发现Lisfranc损伤远较X光平片敏感，早期应采用CT扫描以全面评估中足和前足情况，这对治疗方案的选择及预后非常必要。
笔者认为，多层螺旋CT在Lisfranc骨折脱位诊断中的优势为能够避开复杂中足部骨的重叠，清晰显示骨及关节情况，其对骨及韧带损伤的诊断较X光更敏感、更精确，常能发现X光无法显示的隐匿性骨折及位于跖侧的骨折；CT不需特定体位投照，不必增加患者的痛苦；能准确反映关节的排列不稳及1～2mm的细微脱位；螺旋CT的多层面重组技术能够轻松地重建出冠状面、矢状面以及任意角度倾斜面的清晰图像，可直观评估横弓、纵弓及水平弓的完整性。冠状面显示水平弓、Lisfranc韧带的轮廓、骨折及内外侧的移位情况；横断面能够清晰的显示跖跗关节的横弓，测量跖骨基底间距；矢状面显示纵弓，可用来评估背侧移位的程度；MPR及3D影像，能详细显示骨折形态、有无粉碎骨块、骨折移位、关节面骨折及对合情况、脱位方向及损伤范围，提供临床需要的各种细节，全面综合评估损害的程度及范围，为术前方案的制定提供依据。所以临床怀疑跖跗关节损伤时，应将螺旋CT检查作为跖跗关节损伤的必要检查手段。但是，应该指出，螺旋CT无法准确显示Lisfranc韧带、足背动脉、腓深神经及周围软组织损伤情况，必要时需要行MRI检查。
参考文献
1Philbin T,Rosenberg G,Sferra JJ.Complications of missed or untreated Lisfranc injuries［J］.Foot Ankle Clin,2003,8(1):61-71.
2李兵俞,光荣.跖跗关节稳定的维持及其临床意义［J］.中国运动医学杂志,2010,5(29):624-626.
3张泽坤,丁建平,侯志勇,等.跗跖关节骨折脱位的多层螺旋CT特征表现［J］.临床放射学杂志,2009,28:1126-1129.
4喻鑫罡,施忠民,陈旸,等.中足三柱理论在跖跗关节损伤治疗中的临床应用［J］.中华创伤骨科杂志,2010,5(12):413-416.