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摘要：目的：探讨应用胎儿心脏五组基本切面扫查法可以提高筛查胎儿先心病（简称CHD）的有效性。 方法对6621例孕20～40周孕妇采用五组切面扫查法进行产前筛查CHD。 结果五组基本切面扫查法诊断胎儿CHD14例，经分娩后及引产后尸检随访，其敏感性为92.3%，特异性为99.9%，准确性为99.9%，阳性预测值92.8%，阴性预测值99.9%。 结论五组切面扫查法是产前筛查胎儿CHD的有效方法。
关键词：先天性心脏病;超声检查;胎儿心脏
胎儿先天性心脏病是目前发病率最高的胎儿先天性畸形之一，先天性心脏病在活产新生儿中的发病率为8‰，我国每年约有十余万先心病患儿出生。胎儿先天性心脏病筛查方法尤其重要。本课题用彩色多普勒超声仪进行胎儿心脏五组进行筛查胎儿先天性心脏病，然后进行统计学处理，旨在评价应用胎儿心脏五组基本基本切面可以提高胎儿心脏病的敏感性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2018年3月至2019年9月某院门诊孕20～40周孕妇6621例，对可疑病例进行随访机及上级医院进一步检查，对于引产者进行胎儿尸体解剖，以明确是否有胎儿CHD及其准确性。
1.2 仪器与方法 仪器：采用ACUSON SEQUOIA512彩色多普勒超声诊断仪，（配有组织谐波显像技术）探头频率为4～6 MHz，选用胎儿心脏检查程序，增强对比度，提高帧频，降低余辉，把图像放到足够大，功率小于100W/cm2，采用二维，彩色多普勒检查，彩色多普勒检查时间小于5 min，将探头置于母体腹部，从胎儿足部横断扫查逐渐向胎头侧缓慢地移动，直至胎儿颈部，以了解胎位和胎儿心脏位置是在左侧胸腔或右侧胸腔。其标志是，胃泡的头侧即左侧胸腔;主动脉位于脊柱的左侧，有搏动感;下腔静脉位于脊柱右侧。取胎儿腹部位置，通过改变声束角度来实现，当声束横断通过膈肌时，即可清晰地显示心脏的四腔心切面。从心脏四腔心切面上下或左右侧动或旋转探头即可获得左室流出道五腔切面、右室流出道长轴切面、大血管短轴切面、心室短轴切面。探头返回至四腔切面，改为胎儿心脏纵断扫查，轻微侧动或旋转探头，即可显示上下腔长轴切面、主动脉和肺动脉长轴切面、主动脉弓或动脉导管弓长轴切面，从而获得本研究胎儿心脏五组基本基本切面（四腔心切面，左、右室流出道切面，主动脉弓或动脉导管弓长轴切面，上下腔长轴切面）。
2 结果
本组病例中发现左心发育不良1例，右心发育不良2例，心脏增大2例，单心室2例，法四1例，三尖瓣下移2例，大动脉转位1例，右室双出口1例，心内膜垫缺损1例，共13例。漏诊左上腔静脉1例。本组病例敏感性92.3%，特异性99.9%，准确性99.9%，阳性预测值92.8%，阴性预测值99.9%。
3 讨论
有许多研究表明[1]，应用胎儿超声四腔心检查能有效地查出多数（约75%）产后需要早期治疗的主要的胎儿心脏畸形，如心室发育不良、完全型心内膜垫缺损、三尖瓣下移畸形、房室瓣闭锁、大型室间隔缺损、心肌肥厚、心脏肿瘤等。但是也有部分研究[2]指出，即使在具有高危胎儿CHD因素的孕妇，常规四腔心超声检查也可能漏诊约25%。四腔心切面作为胎儿心脏筛查的基本切面，是因为它最容易显示和辨认，需要的时间最短。无论何种胎位，只要横切胎儿胸腔即可获得此切面。我们在筛查中发现的10例胎儿心脏异常均在四腔心切面有所表现。但对于大动脉转位、半月瓣狭窄或闭锁等病变，四腔心不能提供直接征象。四腔心切面能观察：①心脏位置、大小、功能及心律是否正常;②四个心腔情況，即左心房、右心房、左心室、右心室大小是否成比例，室壁运动是否正常;③房室瓣膜情况，即二尖瓣、三尖瓣是否处于同样高度，“十字”交叉结构是否完整，是否呈海鸥征，瓣叶是否活动自如。两心室流出道切面可以观察主动脉、肺动脉内径大小，两者是否呈大约70°夹角及主动脉瓣肺动脉瓣的情况，主肺动脉弓切面了解主肺动脉弓的情况，上下腔静脉切面了解上下腔静脉大小，下腔静脉进如右房从而判定右房的位置。四腔心切面加做两心室流出道切面及主肺动脉弓切面、上下腔静脉切面，能使绝大多数先心病得到提示。对于一个熟练的检查者来说，显示此五组切面仅需5～10 min（非连续照射），既可满足胎心筛查的需要，又不致给胎儿造成伤害。当超声筛查发现心脏可疑病变后，再做全套的胎儿超声心动图检查最后诊断先心病是一种简便可靠的诊断方式。在大量胎儿心脏筛查中发现到，中期妊娠时观察胎儿心脏优于晚孕期，原因是晚孕期时胎心远离探头，体位常固定于脊柱对向探头的位置，脊柱和肋骨的声影对心脏产生遮挡，影响了图像的质量。而且现有超声诊断仪具有良好的局部放大功能，可将中孕期细小的心脏结构放大显示。据国内吕国荣等研究[3]表明中孕期胎儿四腔心切面的显示率可达100%，加左、右室流出道切面，显示率亦可达100%。五组切面显示率可达89.1并不需要过多地增加胎儿照射时间。据美国California大学的一项调查显示，在1382例妊娠18～20周的孕妇超声筛查中，发现先心病127例。因此，在中孕期确诊胎儿先心病是切实可行的，提早诊断对于孕妇选择分娩方式、降低围产期死亡率均有极大益处。综上所述，胎儿四腔心作为先心病的初筛手段简便易行，可发现大多数先心病，但会漏诊大动脉畸形，故最佳的筛查组合应为四腔心+两心室流出道切面。在胎儿心脏筛查发现异常后再做全套超声心动图检查确诊。中孕期对胎儿心脏的普查有助于提早确诊先心病，减少异常人口的出生。
参考文献：
[1]Stumphlen I，Stumphlen A，WimmerM.Effect of detail fetal echocardiography as part of routine prenatal ultrasonographic screening on detection of congenital heart disease.Lancet，2018，348：854.
[2]Ott WJ.The accuracy of antenatal fetal echocardiography screening in high and low risk patients.Am J Obstet Gynecol，2018，172：1741.
[3]吕国荣，姜立新，黄子扬，等.胎儿超声心动图筛选新概念及其临床应用.中国医学影像技术，2018，19（Supple）：47
关键词：先天性心脏病;超声检查;胎儿心脏
胎儿先天性心脏病是目前发病率最高的胎儿先天性畸形之一，先天性心脏病在活产新生儿中的发病率为8‰，我国每年约有十余万先心病患儿出生。胎儿先天性心脏病筛查方法尤其重要。本课题用彩色多普勒超声仪进行胎儿心脏五组进行筛查胎儿先天性心脏病，然后进行统计学处理，旨在评价应用胎儿心脏五组基本基本切面可以提高胎儿心脏病的敏感性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2018年3月至2019年9月某院门诊孕20～40周孕妇6621例，对可疑病例进行随访机及上级医院进一步检查，对于引产者进行胎儿尸体解剖，以明确是否有胎儿CHD及其准确性。
1.2 仪器与方法 仪器：采用ACUSON SEQUOIA512彩色多普勒超声诊断仪，（配有组织谐波显像技术）探头频率为4～6 MHz，选用胎儿心脏检查程序，增强对比度，提高帧频，降低余辉，把图像放到足够大，功率小于100W/cm2，采用二维，彩色多普勒检查，彩色多普勒检查时间小于5 min，将探头置于母体腹部，从胎儿足部横断扫查逐渐向胎头侧缓慢地移动，直至胎儿颈部，以了解胎位和胎儿心脏位置是在左侧胸腔或右侧胸腔。其标志是，胃泡的头侧即左侧胸腔;主动脉位于脊柱的左侧，有搏动感;下腔静脉位于脊柱右侧。取胎儿腹部位置，通过改变声束角度来实现，当声束横断通过膈肌时，即可清晰地显示心脏的四腔心切面。从心脏四腔心切面上下或左右侧动或旋转探头即可获得左室流出道五腔切面、右室流出道长轴切面、大血管短轴切面、心室短轴切面。探头返回至四腔切面，改为胎儿心脏纵断扫查，轻微侧动或旋转探头，即可显示上下腔长轴切面、主动脉和肺动脉长轴切面、主动脉弓或动脉导管弓长轴切面，从而获得本研究胎儿心脏五组基本基本切面（四腔心切面，左、右室流出道切面，主动脉弓或动脉导管弓长轴切面，上下腔长轴切面）。
2 结果
本组病例中发现左心发育不良1例，右心发育不良2例，心脏增大2例，单心室2例，法四1例，三尖瓣下移2例，大动脉转位1例，右室双出口1例，心内膜垫缺损1例，共13例。漏诊左上腔静脉1例。本组病例敏感性92.3%，特异性99.9%，准确性99.9%，阳性预测值92.8%，阴性预测值99.9%。
3 讨论
有许多研究表明[1]，应用胎儿超声四腔心检查能有效地查出多数（约75%）产后需要早期治疗的主要的胎儿心脏畸形，如心室发育不良、完全型心内膜垫缺损、三尖瓣下移畸形、房室瓣闭锁、大型室间隔缺损、心肌肥厚、心脏肿瘤等。但是也有部分研究[2]指出，即使在具有高危胎儿CHD因素的孕妇，常规四腔心超声检查也可能漏诊约25%。四腔心切面作为胎儿心脏筛查的基本切面，是因为它最容易显示和辨认，需要的时间最短。无论何种胎位，只要横切胎儿胸腔即可获得此切面。我们在筛查中发现的10例胎儿心脏异常均在四腔心切面有所表现。但对于大动脉转位、半月瓣狭窄或闭锁等病变，四腔心不能提供直接征象。四腔心切面能观察：①心脏位置、大小、功能及心律是否正常;②四个心腔情況，即左心房、右心房、左心室、右心室大小是否成比例，室壁运动是否正常;③房室瓣膜情况，即二尖瓣、三尖瓣是否处于同样高度，“十字”交叉结构是否完整，是否呈海鸥征，瓣叶是否活动自如。两心室流出道切面可以观察主动脉、肺动脉内径大小，两者是否呈大约70°夹角及主动脉瓣肺动脉瓣的情况，主肺动脉弓切面了解主肺动脉弓的情况，上下腔静脉切面了解上下腔静脉大小，下腔静脉进如右房从而判定右房的位置。四腔心切面加做两心室流出道切面及主肺动脉弓切面、上下腔静脉切面，能使绝大多数先心病得到提示。对于一个熟练的检查者来说，显示此五组切面仅需5～10 min（非连续照射），既可满足胎心筛查的需要，又不致给胎儿造成伤害。当超声筛查发现心脏可疑病变后，再做全套的胎儿超声心动图检查最后诊断先心病是一种简便可靠的诊断方式。在大量胎儿心脏筛查中发现到，中期妊娠时观察胎儿心脏优于晚孕期，原因是晚孕期时胎心远离探头，体位常固定于脊柱对向探头的位置，脊柱和肋骨的声影对心脏产生遮挡，影响了图像的质量。而且现有超声诊断仪具有良好的局部放大功能，可将中孕期细小的心脏结构放大显示。据国内吕国荣等研究[3]表明中孕期胎儿四腔心切面的显示率可达100%，加左、右室流出道切面，显示率亦可达100%。五组切面显示率可达89.1并不需要过多地增加胎儿照射时间。据美国California大学的一项调查显示，在1382例妊娠18～20周的孕妇超声筛查中，发现先心病127例。因此，在中孕期确诊胎儿先心病是切实可行的，提早诊断对于孕妇选择分娩方式、降低围产期死亡率均有极大益处。综上所述，胎儿四腔心作为先心病的初筛手段简便易行，可发现大多数先心病，但会漏诊大动脉畸形，故最佳的筛查组合应为四腔心+两心室流出道切面。在胎儿心脏筛查发现异常后再做全套超声心动图检查确诊。中孕期对胎儿心脏的普查有助于提早确诊先心病，减少异常人口的出生。
参考文献：
[1]Stumphlen I，Stumphlen A，WimmerM.Effect of detail fetal echocardiography as part of routine prenatal ultrasonographic screening on detection of congenital heart disease.Lancet，2018，348：854.
[2]Ott WJ.The accuracy of antenatal fetal echocardiography screening in high and low risk patients.Am J Obstet Gynecol，2018，172：1741.
[3]吕国荣，姜立新，黄子扬，等.胎儿超声心动图筛选新概念及其临床应用.中国医学影像技术，2018，19（Supple）：47