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【摘要】 目的 探讨胸腰椎爆裂性骨折的椎弓根钉棒系统内固定的临床疗效。方法 对46例胸腰椎爆裂性骨折患者采取过伸体位复位、后路减压、椎弓根钉棒系统内固定等方法进行治疗，术后随访患者并对其神经功能恢复情况进行评定。结果 伤椎椎体前缘高度术后恢复显著，与术前相比后缘高度变化不明显。术后随访1-3年，与术后相比患者平均伤椎后凸畸形Cobb角及椎体前缘高度分别丢失5%和8%。结论 胸腰椎爆裂性骨折采取过伸体位复位、后路减压、椎弓根钉棒系统内固定等方法治疗，可使椎体生理弯曲与高度恢复显著，对于神经功能恢复也比较有利，但在一定程度上也存在钉道松动、断钉、矫正角度及伤椎高度丢失等问题。
【关键词】 脊柱骨折；骨牵引复位法；骨折固定术
胸腰椎爆裂骨折后进入椎管内的骨折块通常会造成脊髓或神经损伤，进入椎管内骨折块来自前方椎体或后方椎板，治疗关键是复位骨折使骨块对脊髓或神经的压迫解除、脊柱生理弯曲恢复及脊柱稳定性重建。2004年6月至2010年6月，对46例胸腰椎爆裂性骨折患者采取过伸体位复位、后路减压、椎弓根钉棒系统内固定等方法进行治疗，取得良好的效果，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 患者资料 46例患者中男患者35例，女患者11例。年龄22-51岁，平均32.8岁。受伤原因：14例为坠落伤，28例为车祸伤，4例为压砸伤。按Denis分类标准，骨折类型都是爆裂性骨折，其中24例为A型，7例为B型，6例为C型，5例为D型，4例为E型。骨折节段：11例为T12，25例为L1，5例为L2，4例为L3，1例为L3-4。根据Frankel脊髓损伤分级：4例为A级，6例为B级，7例为C级，11例为D级，此外，无脊髓或神经损伤表现的有18例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 伴有神经或脊髓损伤患者在受伤后12小时内要进行急诊手术，单纯爆裂骨折且未出现神经或脊髓损伤的患者在伤后7天内进行手术即可。
1.2.1.1 后路减压、椎弓根螺钉置入 通过X线检查对伤椎进行确定，以伤椎为中心，采取后正中切口，露出伤椎上下各1个椎板。进行减压探查伤椎椎板，伴有椎板骨折压迫脊神经、硬膜囊者，要将碎骨块仔细剔除后，将椎弓根螺钉分别在伤椎上下椎弓根进行常规置入。
1.2.1.2 过伸体位的复位固定 患者采取俯卧位，垫起胸部、髋部，使腹部悬空、过伸脊柱。站在床尾的两名助手对患者两侧踝关节分别进行牵拉，站在床头的另两名助手分别拉其两腋下牵拉至病人头端，保持对抗牵引。医生站在床边对准压缩椎体，均匀用力向下按压，使患者保持“飞燕”状态。若患者椎体左侧比右侧压缩多，医生就应站在左侧，稍偏向右下方进行用力；若患者椎体右侧比左侧压缩多，就相反进行。X线检查透视复位后，经硬膜囊外侧采用神经剥离器对硬膜囊前面平整恢复程度进行探查，以确定进入椎管内的骨块是否被后纵韧带压迫复位。如果突出物存在于硬膜囊前侧，就要采用扁薄形打击器对其轻敲按压，使椎体后壁恢复平整状态。将纵杆连接安装，在X线机监控下撑开、保持复位，将螺帽锁紧。止血彻底后，在横突与关节突之间采用手术中取下的伤椎椎板骨质进行植骨。
1.2.2 术后处理 患者手术后进行常规的消炎、抗菌，并视情况采用激素进行辅助治疗。手术后第二天对患者进行指导开始四肢屈伸锻炼；术后一周可进行腰背肌无痛性过伸锻炼，使脊柱稳定性增强；二个月后可在腰围或支具保护下下地开始活动。
1.3 统计学处理 采用统计学软件处理有关数据，采用配对样本t检验比较手术前后的伤椎前、后缘高度百分比、后凸畸形Cobb角等，检验水准α=0.05。
2 结果
所有患者都得到为期1-3年的随访，伤椎前缘高度及后凸畸形Cobb角在术后较术前得到有效恢复，差异P<0.01具有统计学意义，伤椎后缘高度在术后较术前变化不明显（P>0.05）。在随访时发现，与术后相比患者平均伤椎后凸畸形Cobb角及椎体前缘高度分别丢失5%和8%。完全神经损伤者4例，神经功能基本没有恢复，不完全神经损伤者22例中神经功能恢复1级或以上的有19例（占86.4%）。断钉与钉道松动各有1例，2例由于牵伸复位过度造成神经损伤加重。Frankel评分加重1级，患者没有发生切口感染、不愈合等情况发生，没有产生椎管狭窄症、长期腰痛等后遗症。
3 讨论
对于治疗胸腰椎爆裂骨折，一些学者主张早期实施手术、彻底减压、尽最大可能使脊髓功能得到恢复。患者中伴有脊髓神经损伤的都在伤后12小时内进行手术，并取得较好的效果。对于爆裂T12-L3骨折患者，一些学者主张椎管内50%被压物侵犯因后纵韧带破裂骨折块通常不能回纳。在研究中发现，如果骨折块进入椎管，没有翻转或移位旋转，不管进入椎管多少骨折块，从后路经体位及椎弓根钉棒系统牵伸结合使用神经探子及扁薄“L”形器械按压，都可以复位骨折块。骨块进入椎管内发生翻转、旋转移位的患者，及椎体T11以上爆裂骨折且部分椎管比较狭窄的患者，为避免过多压迫及牵拉刺激硬膜、脊髓，可采用前路手术方式进行固定减压。综合上述患者具体情况，对于T12-L4爆裂骨折，不管有多大的骨折块进入椎管，只要骨块没发生翻转或旋转，采取经后路过伸体位复位、椎弓根钉棒系统内固定等方式进行治疗，可以实现骨折复位、脊柱稳定以减少损伤、愈合椎体骨折的目的。但应注意不要过早下地活动或超负荷锻炼。
参考文献
[1] 朱通伯，戴尅戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008.
[2] 吴福春，林权德.胸腰椎骨折影响椎管内致压物间接复位的原因分析[J].骨与关节损伤杂志，2010，（14）.
[3] 唐天驷，徐宝山.进一步提高脊柱脊髓损伤的临床和基础研究水平[J].中华创伤杂志，2009，（08）.
【关键词】 脊柱骨折；骨牵引复位法；骨折固定术
胸腰椎爆裂骨折后进入椎管内的骨折块通常会造成脊髓或神经损伤，进入椎管内骨折块来自前方椎体或后方椎板，治疗关键是复位骨折使骨块对脊髓或神经的压迫解除、脊柱生理弯曲恢复及脊柱稳定性重建。2004年6月至2010年6月，对46例胸腰椎爆裂性骨折患者采取过伸体位复位、后路减压、椎弓根钉棒系统内固定等方法进行治疗，取得良好的效果，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 患者资料 46例患者中男患者35例，女患者11例。年龄22-51岁，平均32.8岁。受伤原因：14例为坠落伤，28例为车祸伤，4例为压砸伤。按Denis分类标准，骨折类型都是爆裂性骨折，其中24例为A型，7例为B型，6例为C型，5例为D型，4例为E型。骨折节段：11例为T12，25例为L1，5例为L2，4例为L3，1例为L3-4。根据Frankel脊髓损伤分级：4例为A级，6例为B级，7例为C级，11例为D级，此外，无脊髓或神经损伤表现的有18例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 伴有神经或脊髓损伤患者在受伤后12小时内要进行急诊手术，单纯爆裂骨折且未出现神经或脊髓损伤的患者在伤后7天内进行手术即可。
1.2.1.1 后路减压、椎弓根螺钉置入 通过X线检查对伤椎进行确定，以伤椎为中心，采取后正中切口，露出伤椎上下各1个椎板。进行减压探查伤椎椎板，伴有椎板骨折压迫脊神经、硬膜囊者，要将碎骨块仔细剔除后，将椎弓根螺钉分别在伤椎上下椎弓根进行常规置入。
1.2.1.2 过伸体位的复位固定 患者采取俯卧位，垫起胸部、髋部，使腹部悬空、过伸脊柱。站在床尾的两名助手对患者两侧踝关节分别进行牵拉，站在床头的另两名助手分别拉其两腋下牵拉至病人头端，保持对抗牵引。医生站在床边对准压缩椎体，均匀用力向下按压，使患者保持“飞燕”状态。若患者椎体左侧比右侧压缩多，医生就应站在左侧，稍偏向右下方进行用力；若患者椎体右侧比左侧压缩多，就相反进行。X线检查透视复位后，经硬膜囊外侧采用神经剥离器对硬膜囊前面平整恢复程度进行探查，以确定进入椎管内的骨块是否被后纵韧带压迫复位。如果突出物存在于硬膜囊前侧，就要采用扁薄形打击器对其轻敲按压，使椎体后壁恢复平整状态。将纵杆连接安装，在X线机监控下撑开、保持复位，将螺帽锁紧。止血彻底后，在横突与关节突之间采用手术中取下的伤椎椎板骨质进行植骨。
1.2.2 术后处理 患者手术后进行常规的消炎、抗菌，并视情况采用激素进行辅助治疗。手术后第二天对患者进行指导开始四肢屈伸锻炼；术后一周可进行腰背肌无痛性过伸锻炼，使脊柱稳定性增强；二个月后可在腰围或支具保护下下地开始活动。
1.3 统计学处理 采用统计学软件处理有关数据，采用配对样本t检验比较手术前后的伤椎前、后缘高度百分比、后凸畸形Cobb角等，检验水准α=0.05。
2 结果
所有患者都得到为期1-3年的随访，伤椎前缘高度及后凸畸形Cobb角在术后较术前得到有效恢复，差异P<0.01具有统计学意义，伤椎后缘高度在术后较术前变化不明显（P>0.05）。在随访时发现，与术后相比患者平均伤椎后凸畸形Cobb角及椎体前缘高度分别丢失5%和8%。完全神经损伤者4例，神经功能基本没有恢复，不完全神经损伤者22例中神经功能恢复1级或以上的有19例（占86.4%）。断钉与钉道松动各有1例，2例由于牵伸复位过度造成神经损伤加重。Frankel评分加重1级，患者没有发生切口感染、不愈合等情况发生，没有产生椎管狭窄症、长期腰痛等后遗症。
3 讨论
对于治疗胸腰椎爆裂骨折，一些学者主张早期实施手术、彻底减压、尽最大可能使脊髓功能得到恢复。患者中伴有脊髓神经损伤的都在伤后12小时内进行手术，并取得较好的效果。对于爆裂T12-L3骨折患者，一些学者主张椎管内50%被压物侵犯因后纵韧带破裂骨折块通常不能回纳。在研究中发现，如果骨折块进入椎管，没有翻转或移位旋转，不管进入椎管多少骨折块，从后路经体位及椎弓根钉棒系统牵伸结合使用神经探子及扁薄“L”形器械按压，都可以复位骨折块。骨块进入椎管内发生翻转、旋转移位的患者，及椎体T11以上爆裂骨折且部分椎管比较狭窄的患者，为避免过多压迫及牵拉刺激硬膜、脊髓，可采用前路手术方式进行固定减压。综合上述患者具体情况，对于T12-L4爆裂骨折，不管有多大的骨折块进入椎管，只要骨块没发生翻转或旋转，采取经后路过伸体位复位、椎弓根钉棒系统内固定等方式进行治疗，可以实现骨折复位、脊柱稳定以减少损伤、愈合椎体骨折的目的。但应注意不要过早下地活动或超负荷锻炼。
参考文献
[1] 朱通伯，戴尅戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008.
[2] 吴福春，林权德.胸腰椎骨折影响椎管内致压物间接复位的原因分析[J].骨与关节损伤杂志，2010，（14）.
[3] 唐天驷，徐宝山.进一步提高脊柱脊髓损伤的临床和基础研究水平[J].中华创伤杂志，2009，（08）.