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摘 要目的:探讨深低温停循环心脏大动脉手术后亚低温治疗的实施与护理。方法:2006至2009年在深低温停循环下行大动脉手术45例,均行深低温停循环进行手术治疗,术后出现昏迷,呼吸机辅助呼吸、亚低温治疗;同时应用脱水剂、利尿剂、抗生素、激素及脑神经营养剂等常规治疗,降温时间持续3～7d。结果:死亡6例,其中死于不可逆缺血缺氧性脑损害4例、弥漫性缺血缺氧性脑损害2例。3例留有后遗症,其中1例为语言障碍、1例为单侧肢体活动障碍、语言障碍1例。余10例治愈。结论:亚低温治疗利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药,让患者快速进入睡眠状态并配合物理降温,具有良好的脑保护作用。做好降温及复温的护理,密切观察病情变化,采取综合护理措施,可提高其生存率,降低病死率,改善疾病预后。
关键词体外循环;昏迷;亚低温治疗;物理降温;护理
深低温停循环心脏大动脉手术后神经系统并发症的发生率及病死率,随着外科麻醉水平及体外循环技术的提高,已明显降低。但由于手术时间、动脉阻断时间长,脑缺血灌注不足以及术中的全身性炎症反应等因素继发脑功能紊乱导致术后意识障碍,一直是术后临床治疗的难点。本文对2006至2009年深低温停循环下行大动脉手术45例进行回顾性分析,了解术后亚低温治疗的实施以及护理重点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2006至2009年在深低温停循环下行大动脉手术45例,术后发生脑部并发症19例。男9例,女8例,年龄:35～56岁,平均34岁。其中夹层主动脉弓置换术12例。术后出现精神症状时间:最早术后就出现昏迷不醒,最晚术后2d。病程持续时间3～32d。在临床症状和体征、脑CT检查或脑电图支持下确诊。主动脉阻断时间52~276min,平均(104.2±69.8)min。
1.2 亚低温治疗的实施
呼吸机辅助呼吸。用氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg加生理盐水稀释至50mL,用注射泵以5mL/h速度从静脉泵入。用冬眠合剂后30min启用控温毯、控温帽对病人进行降温,将肛温保持在32～35℃。冰毯控温为毯温控制模式,设毯温为18℃,冰帽戴于头部,1h更换一次,让患者处在较低体温状态。后期维持体温时将冰毯控温改为体温控制模式,设置温度为36.8℃,维持患者正常体温。体温监测以肛温为准,将冰毯机的体温探头插入肛内6～10cm并固定,每30min监测记录1次。降温速度以每小时降0.5℃～1.0℃为宜。当病人生命体征平稳,颅内压波动在正常范围,即可停止亚低温治疗。复温速度为每小时肛温升高0.1℃,病人体温在24～36h内回升到36.0℃后停止复温。同时应用脱水剂、利尿剂、抗生素、激素及脑神经营养剂等常规治疗,降温时间持续3～7d。通过上述方法,患者逐渐进入冬眠状态,表现为双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,呼吸平稳,频率相对较慢,对外界刺激反应明显减弱或消失,深反射减弱或消失,但四肢肌张力无增高,皮肤毛孔无收缩,无寒战,生命体征在正常范围且稳定。此时应密切监测体温,每30min测1次肛温,保持在33℃～35℃。
2 结果
死亡6例,其中死于不可逆缺血缺氧性脑损害4例、弥漫性缺血缺氧性脑损害2例。3例留有后遗症,其中1例为语言障碍、1例为单侧肢体活动障碍、语言障碍1例。余10例治愈。
3 临床护理
3.1 降温护理
亚低温治疗中,使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温,在患者进入冬眠状态,各种反应减弱或消失后开始物理降温,否则在降温过程中患者易出现寒战反应而引起机体代谢增加。因此对于术后昏迷患者,选择合适的降温措施行强效降温显得尤为重要,通常要求1h内将中心温度降低至38.5℃以下[1]。其中,冰毯降温法优于传统降温法。冰毯降温让患者处在较低体温状态,又能防止体温反弹。本组患者采用冰毯联合其他方法降温,效果更为显著,1h均降至正范围(37.4±0.48)℃,2～4h均降至较低温度。
冰毯机放置于患者背部,其上覆盖一层中单,避免直接与皮肤接触,降温过程中,注意肢体温度、颜色,避免压疮及冻疮发生,防止压伤及冻伤。
观察降温机工作情况,管道是否扭曲,毯面是否漏水,保持毯面和患者之间的区域干燥。肛温传感器固定妥当,防止脱落滑出。
及时记录降温时间,肌松程度以及冬眠肌松剂滴入速度。采用微量泵严格控制冬眠药物注人速度及剂量,诱导降温速度要快,用量为20～40ml/h,亚低温维持量为10～20ml/h,并根据个体差异病情变化进行调整,如病人出现寒战,加快冬眠药注人速度,但应严密观察病人呼吸情况[2]。视体温变化调整药物剂量,严密观察血压变化,查看心电图是否异常,注意避免因降温过快、过低,或患者合并有冠心病等原因而出现心律失常、血压下降、呼吸抑制等。
3.2 神志的观察
密切观察患者的呼吸节律、频率和幅度,重点是观察患者意识状态、瞳孔变化,及时发现脑部并发症。每30min观察瞳孔1次,如双侧或一侧瞳孔进行性散大,表明脑疝已形成,应立即通知医生。若一侧或双侧瞳孔光反射存在,病人在恢复中。若患者出现脉搏慢而洪大,呼吸深慢,血压上升提示颅内压升高,应告知医生及时处理。
3.3 循环系统监测
应用多功能监护仪对患者心率、呼吸、血压及血氧饱和度进行24h动态监护,每30min测血压1次,并做好记录,控制血压是维持急性脑损害患者脑灌注压的关键所在。本组应用多巴胺5～10μg/(kg•min)或多巴酚丁胺5～10μg/(kg•min),硝普钠2～8μg/(kg•min)持续静脉输入使心率维持60次/min左右,动脉收缩压维持在100～140 mmHg,舒张压维持在50～60mmHg,平均动脉压维持在80 mmHg。一方面防止血压升高加重脑出血脑水肿及心脏负荷,改善脑微循环;另一方面防止血压下降使脑血流减少致脑组织持久性损害。
3.4 人工气道护理
术后均施行机械通气,保持呼吸道通畅,在短期内难以拔管者进行气管切开8例。冬眠肌松剂具有明显的抗组织胺作用,抑制呼吸及咳嗽反射,痰较粘稠不易吸出,故应重视人工气道的护理。重视人工气道的湿化及温化,吸痰时严格无菌操作,观察痰液的性质、颜色、量,预防肺部感染。维持室内温度,保持新鲜空气,定时进行空气消毒,净化室内空气,以降低感染发生率。
3.5 营养支持
保持营养和水分,注意保持水电解质平衡,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,对昏迷病人给予鼻饲,鼻饲流质温度以30℃～32℃为宜。早期留置胃管以观察胃液颜色、性状,进食后还需观察患者有无腹胀、便秘,保持大便通畅。
3.6 复温期护理
亚低温持续治疗时间不宜过长,一般为3～7d,渡过危险期后即可停止,一般采用自然复温法,停用降温机后,以4h增高1℃为宜,避免体温大幅度波动导致复温性休克及血压再增高再出血[3]。当体温恢复正常,自主呼吸恢復后,可停用呼吸机和肌松剂。逐渐降低冬眠合剂的量,最后停用冬眠合剂,切忌突然停用冬眠合剂,以免病情反复。若体温不能自行恢复,可采用加盖被子、水袋、提高室温等方法协助复温。
3.7 基础护理
亚低温治疗的患者对外界的刺激反应差,容易出现各种并发症。因此要重视病人的口腔护理、眼部护理、皮肤护理及泌尿系护理,防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。
4 小结
亚低温治疗使患者的体温保持在28～35℃,是一种较为安全的物理性脑保护措施,但由于患者处于低温,全身基础代谢率降低,影响体内各系统功能的正常发挥,机体免疫力下降,肺部感染、消化道出血及尿路感染机会明显增加。因此,亚低温治疗过程中护理质量是影响病人预后的重要因素[4]。做好降温及复温的护理,密切观察病情变化,可提高患者生存率,降低病死率,促进患者的康复。
参考文献
[1] 杨霞.降温毯不同预设温度降温效果观察[J]护理研究.2006.13.37-38.
[2] 蒋海蓉、严振球.目前亚低温降温方式的研究进展[J]临床军医杂志.2006.05.42-43.
[3] 曾艳芹.降温毯的使用方法与注意事项[J]现代中西医结合杂志,2006,15.32-35.
[4] 朱静娟.改进护理流程对减少降温毯护理并发症的效果观察[J]临床护理杂志.2009.04:23-24.
关键词体外循环;昏迷;亚低温治疗;物理降温;护理
深低温停循环心脏大动脉手术后神经系统并发症的发生率及病死率,随着外科麻醉水平及体外循环技术的提高,已明显降低。但由于手术时间、动脉阻断时间长,脑缺血灌注不足以及术中的全身性炎症反应等因素继发脑功能紊乱导致术后意识障碍,一直是术后临床治疗的难点。本文对2006至2009年深低温停循环下行大动脉手术45例进行回顾性分析,了解术后亚低温治疗的实施以及护理重点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2006至2009年在深低温停循环下行大动脉手术45例,术后发生脑部并发症19例。男9例,女8例,年龄:35～56岁,平均34岁。其中夹层主动脉弓置换术12例。术后出现精神症状时间:最早术后就出现昏迷不醒,最晚术后2d。病程持续时间3～32d。在临床症状和体征、脑CT检查或脑电图支持下确诊。主动脉阻断时间52~276min,平均(104.2±69.8)min。
1.2 亚低温治疗的实施
呼吸机辅助呼吸。用氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg加生理盐水稀释至50mL,用注射泵以5mL/h速度从静脉泵入。用冬眠合剂后30min启用控温毯、控温帽对病人进行降温,将肛温保持在32～35℃。冰毯控温为毯温控制模式,设毯温为18℃,冰帽戴于头部,1h更换一次,让患者处在较低体温状态。后期维持体温时将冰毯控温改为体温控制模式,设置温度为36.8℃,维持患者正常体温。体温监测以肛温为准,将冰毯机的体温探头插入肛内6～10cm并固定,每30min监测记录1次。降温速度以每小时降0.5℃～1.0℃为宜。当病人生命体征平稳,颅内压波动在正常范围,即可停止亚低温治疗。复温速度为每小时肛温升高0.1℃,病人体温在24～36h内回升到36.0℃后停止复温。同时应用脱水剂、利尿剂、抗生素、激素及脑神经营养剂等常规治疗,降温时间持续3～7d。通过上述方法,患者逐渐进入冬眠状态,表现为双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,呼吸平稳,频率相对较慢,对外界刺激反应明显减弱或消失,深反射减弱或消失,但四肢肌张力无增高,皮肤毛孔无收缩,无寒战,生命体征在正常范围且稳定。此时应密切监测体温,每30min测1次肛温,保持在33℃～35℃。
2 结果
死亡6例,其中死于不可逆缺血缺氧性脑损害4例、弥漫性缺血缺氧性脑损害2例。3例留有后遗症,其中1例为语言障碍、1例为单侧肢体活动障碍、语言障碍1例。余10例治愈。
3 临床护理
3.1 降温护理
亚低温治疗中,使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温,在患者进入冬眠状态,各种反应减弱或消失后开始物理降温,否则在降温过程中患者易出现寒战反应而引起机体代谢增加。因此对于术后昏迷患者,选择合适的降温措施行强效降温显得尤为重要,通常要求1h内将中心温度降低至38.5℃以下[1]。其中,冰毯降温法优于传统降温法。冰毯降温让患者处在较低体温状态,又能防止体温反弹。本组患者采用冰毯联合其他方法降温,效果更为显著,1h均降至正范围(37.4±0.48)℃,2～4h均降至较低温度。
冰毯机放置于患者背部,其上覆盖一层中单,避免直接与皮肤接触,降温过程中,注意肢体温度、颜色,避免压疮及冻疮发生,防止压伤及冻伤。
观察降温机工作情况,管道是否扭曲,毯面是否漏水,保持毯面和患者之间的区域干燥。肛温传感器固定妥当,防止脱落滑出。
及时记录降温时间,肌松程度以及冬眠肌松剂滴入速度。采用微量泵严格控制冬眠药物注人速度及剂量,诱导降温速度要快,用量为20～40ml/h,亚低温维持量为10～20ml/h,并根据个体差异病情变化进行调整,如病人出现寒战,加快冬眠药注人速度,但应严密观察病人呼吸情况[2]。视体温变化调整药物剂量,严密观察血压变化,查看心电图是否异常,注意避免因降温过快、过低,或患者合并有冠心病等原因而出现心律失常、血压下降、呼吸抑制等。
3.2 神志的观察
密切观察患者的呼吸节律、频率和幅度,重点是观察患者意识状态、瞳孔变化,及时发现脑部并发症。每30min观察瞳孔1次,如双侧或一侧瞳孔进行性散大,表明脑疝已形成,应立即通知医生。若一侧或双侧瞳孔光反射存在,病人在恢复中。若患者出现脉搏慢而洪大,呼吸深慢,血压上升提示颅内压升高,应告知医生及时处理。
3.3 循环系统监测
应用多功能监护仪对患者心率、呼吸、血压及血氧饱和度进行24h动态监护,每30min测血压1次,并做好记录,控制血压是维持急性脑损害患者脑灌注压的关键所在。本组应用多巴胺5～10μg/(kg•min)或多巴酚丁胺5～10μg/(kg•min),硝普钠2～8μg/(kg•min)持续静脉输入使心率维持60次/min左右,动脉收缩压维持在100～140 mmHg,舒张压维持在50～60mmHg,平均动脉压维持在80 mmHg。一方面防止血压升高加重脑出血脑水肿及心脏负荷,改善脑微循环;另一方面防止血压下降使脑血流减少致脑组织持久性损害。
3.4 人工气道护理
术后均施行机械通气,保持呼吸道通畅,在短期内难以拔管者进行气管切开8例。冬眠肌松剂具有明显的抗组织胺作用,抑制呼吸及咳嗽反射,痰较粘稠不易吸出,故应重视人工气道的护理。重视人工气道的湿化及温化,吸痰时严格无菌操作,观察痰液的性质、颜色、量,预防肺部感染。维持室内温度,保持新鲜空气,定时进行空气消毒,净化室内空气,以降低感染发生率。
3.5 营养支持
保持营养和水分,注意保持水电解质平衡,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,对昏迷病人给予鼻饲,鼻饲流质温度以30℃～32℃为宜。早期留置胃管以观察胃液颜色、性状,进食后还需观察患者有无腹胀、便秘,保持大便通畅。
3.6 复温期护理
亚低温持续治疗时间不宜过长,一般为3～7d,渡过危险期后即可停止,一般采用自然复温法,停用降温机后,以4h增高1℃为宜,避免体温大幅度波动导致复温性休克及血压再增高再出血[3]。当体温恢复正常,自主呼吸恢復后,可停用呼吸机和肌松剂。逐渐降低冬眠合剂的量,最后停用冬眠合剂,切忌突然停用冬眠合剂,以免病情反复。若体温不能自行恢复,可采用加盖被子、水袋、提高室温等方法协助复温。
3.7 基础护理
亚低温治疗的患者对外界的刺激反应差,容易出现各种并发症。因此要重视病人的口腔护理、眼部护理、皮肤护理及泌尿系护理,防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。
4 小结
亚低温治疗使患者的体温保持在28～35℃,是一种较为安全的物理性脑保护措施,但由于患者处于低温,全身基础代谢率降低,影响体内各系统功能的正常发挥,机体免疫力下降,肺部感染、消化道出血及尿路感染机会明显增加。因此,亚低温治疗过程中护理质量是影响病人预后的重要因素[4]。做好降温及复温的护理,密切观察病情变化,可提高患者生存率,降低病死率,促进患者的康复。
参考文献
[1] 杨霞.降温毯不同预设温度降温效果观察[J]护理研究.2006.13.37-38.
[2] 蒋海蓉、严振球.目前亚低温降温方式的研究进展[J]临床军医杂志.2006.05.42-43.
[3] 曾艳芹.降温毯的使用方法与注意事项[J]现代中西医结合杂志,2006,15.32-35.
[4] 朱静娟.改进护理流程对减少降温毯护理并发症的效果观察[J]临床护理杂志.2009.04:23-24.