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【摘要】 目的 观察比较分析各类肺曲霉菌病的CT表现特点，提高肺曲霉菌病临床诊断的准确率。方法 选取本院2008年11月～2009年11月36例肺曲霉菌病患者的CT诊断案例做观察，比较各类肺曲霉菌病的CT数据。结果 过敏型支气管肺曲菌（ABPA）病患者6例，CT成像为出现轨道征或环形影；寄生型肺曲菌病患者17例，CT成像为出现空气新月征；侵袭性肺曲霉菌病（IPA）患者13例，CT成像为出现晕轮征。结论 肺曲霉菌病种类多样，病情复杂多变，CT成像的表现特点可以为各类肺曲霉菌病提供准确的诊断依据，有效鉴别于其他类似疾病，进一步提升诊断的准确率，有助于选择适当的治疗方案。
【关键词】 肺曲霉菌病； 空气新月征； 晕轮征； CT成像
Analysis of 36 patients with CT diagnosis of pulmonary aspergillosis HUANG Fei-xiang,YANG Neng-li.Shaoyang City CDC Division of Hunan province，Shaoyang 422000，China
【Abstract】 Objective To observe and compare the various types of pulmonary aspergillosis of the performance characteristics of CT,the clinical diagnosis of pulmonary aspergillosis improved the accuracy.Methods Select our hospital from November 2008 to November 2009 36 patients with pulmonary aspergillosis in patients with CT diagnosis of cases do observe and compare the various types of pulmonary aspergillosis CT data.Results Allergic bronchopulmonary aspergillosis type （ABPA） patients in 6 cases,CT imaging to track symptoms appear,or ring shadow;parasitic pulmonary aspergillosis in patients 17 cases,CT imaging was the air crescent sign appears;invasive pulmonary aspergillosis （IPA） 13 cases,CT imaging for the halo sign occurs.Conclusion Various types of pulmonary aspergillosis,complex disease,CT imaging performance characteristics of various types of pulmonary aspergillosis could provide accurate diagnostic data,the effective identification of other similar diseases,to further improve diagnostic accuracy,help select the appropriate treatment options.
【Key words】 Pulmonary aspergillosis； Air crescent sign； Halo sign； CT imaging
肺曲霉菌病（pulmonary aspergillosis,PA）是一种由真菌引起的肺部霉菌感染性疾病。肺部真菌感染有两种方式：一是原发性肺部感染，因大量吸入被真菌孢子所污染的泥土或物质造成局部感染，此类感染较少见；二是继发性肺部感染，患者常有原发病变的基本症状，如血液病、重度感染、肝硬化、恶性肿瘤等。这些原发病一方面抑制自身的免疫机制，另一方面由于长期使用免疫抑制剂等激素、抗肿瘤的细胞毒性等药物，进一步降低机体的免疫功能［1］。长期大剂量使用广谱抗生素虽然有效抑制了细菌的生长，但同时使对抗生素不敏感的真菌得以大量繁殖，从而导致肺真菌病的产生，肺曲霉菌病就是其中一种严重肺部感染性疾病。随着CT设备的应用与发展，CT成像的表现特点可以为各类肺曲霉菌病提供准确的诊断数据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2008年11月～2009年11月36例肺曲霉菌病患者，通过本院目前使用的GE公司Brighspeed Elite机型的16排螺旋CT作的影像诊断案例做观察，比较分析各类肺曲霉菌病的CT数据。本组男21例，女15例，年龄12～70岁。主要临床分型为：过敏型支气管肺曲菌病（ABPA）患者6例；寄生型肺曲菌病患者17例；侵袭性肺曲霉菌病（IPA）患者13例。病理特点：真菌侵入肺组织后引起的一系列炎症反应，分别为凝固性坏死、细胞浸润和形成脓肿，其中肉芽肿形成或肺纤维化是慢性感染的主要特点［1］。
1.2 分型诊断方法
1.2.1 过敏型支气管肺曲菌病（ABPA） 过敏型支气管肺曲菌病（ABPA）是非感染性炎性疾病，见于哮喘患者，又名哮喘型肺嗜酸性粒细胞增多症。过敏性体质患者大量吸入曲菌孢子引起机体对曲菌产生变态反应，曲菌菌丝增加黏液的黏稠度使支气管腔内分泌黏液增多，黏稠度增加，分泌物形成黏液栓不易排出，见图1。
CT表现：ABPA最主要的CT表现及病理特点是支气管黏液嵌塞，通常位于肺段或亚肺段支气管腔内，常累及上叶支气管，表现为（1）Y形、V形、指套状或葡萄状阴影，往肺门的方向集中，边缘清晰。（2）管壁增厚、管腔扩张，CT成像为环形影或轨道征。（3）黏液栓咳出，会遗留囊状或柱状形状，远端支气管正常、支气管扩张，明显提示诊断ABPA。（4）远端病变肺组织可表现肺不张，侧支通气引起过度充气，常伴有渗出性肺泡炎，见图2。
1.2.2 寄生型肺曲菌病 寄生型肺曲菌病是曲菌侵入、寄生肺部的空洞性病变，细胞残渣、菌丝在空洞中形成球形体，即曲菌球，又名菌球型肺曲菌病。
CT表现：曲菌球呈球形，游离在空洞内，密度大而均匀，边界清晰可见，可随体位检查而滑动。霉菌球与洞壁间通常剩有新月形的空隙，为空气新月征。空气新月征是寄生型肺曲菌病的病理特征性表现，见图3。
1.2.3 侵袭性肺曲霉菌病（IPA） 侵袭性肺曲霉菌病属于机遇性肺感染，通常发生于白血病、器官移植、淋巴瘤、重症患者晚期等免疫功能低下患者。曲菌主要通过气管（少数可经血传播）侵入肺组织发生坏死性炎症。曲菌在血管内寄生形成曲菌性结节（曲菌球），凝固性坏死及出血性坏死环围绕周围。肺动脉分支受侵袭形成血栓，累及较大的肺动脉分支，引起肺出血性坏死，周围微小血管破裂出血呈球形病灶，形成以胸膜为基底的楔形影。
CT表现：早期为一侧或双侧单发或多发形成肺内球形斑片状影，边缘模糊；晚期多为坏死性炎症并出现空洞；空气新月征一般见于周围炎症反应带和曲菌性结节（曲菌球）之间；偶有情况在空洞形成之前曲菌感染早期，围绕中心显示环形密度较低的实性肿块（菌球和凝固性坏死组织）周围实变区，见晕轮征，其CT值高于正常肺实质而低于实性肿块。出血性肺梗死是晕轮征的病理基础，见图4。
图3 CT下空气新月征 图4 侵袭性肺曲霉菌病晕轮征
2 结果
根据CT检查结果，36例患者中，出现肺实变6例，新月空气征17例，晕轮征13例，肺实变病变体积范围0.1～59 cm3>/sup>，所有病变数目范围为1～6个。见表1。
3 讨论
3.1 过敏型支气管肺曲菌病（ABPA）鉴别诊断 过敏型支气管肺曲菌病最主要的影像表现及病理特点是支气管黏液栓性嵌塞，通常位于肺段、亚肺段支气管腔内，常累及上叶的支气管。过敏型支气管肺曲菌病CT造影一般不形成明显的肿块影，通常显示为Y形、V形、葡萄状、指套状影，边缘清晰。过敏型支气管肺曲菌病的影像学表现为黏液栓咳出后原在支气管近侧囊状或柱状形态扩张，支气管远端一般无变化。鉴别于：（1）先天性支气管闭锁。先天性支气管闭锁也常见为支气管近端肺段闭锁，一般形成明显的肿块，典型患者在支气管形成较多分支或成分支形态，如手指套状，指尖端指向肺门方向，也见呈多边形。肺空气局限性潴留是先天性支气管闭锁最重要的诊断依据。先天性支气管闭锁伴有支气管哮喘的患者则有外周血嗜酸粒细胞比例增多的特征性表现，取痰样本见曲菌即可确诊。（2）中央型肺癌：中央型肺癌也见于支气管远端有黏液嵌塞，但其影像学上的特征性表现是：支气管狭窄和（或）截断支气管周围软组织的肿块影，完全鉴别于过敏型支气管肺曲菌病的影像学表现。临床上常见症状为痰中带血，体征为远隔部位胸内转移，通过支气管纤维镜检查或痰细胞检查可作确切的鉴别诊断。（3）支气管腔内良性肿瘤：此类病变较罕见，大多数为错构瘤。肺不张或阻塞性肺炎的患者通常病变位于肺叶支气管或主支气管腔内。支气管肺段腔内的良性肿瘤也引起支气管内黏液嵌塞，类似于ABPA的影像学的特征性表现，但在早期发现良性肿瘤通常为较小的肿块影仍完全置于腔内，影像学的表现为管腔内软组织肿块影的管腔截断或狭窄呈杯口状，管壁无增厚，边缘光滑，可鉴别于早期ABPA的影像的特征性表现。
3.2 寄生型肺曲菌病鉴别诊断 CT造影的特征性表现见曲菌球。鉴别于：（1）慢性肺脓肿、继发型肺结核、结核球溶解、周围型肺癌等均能形成空洞，另外支气管囊状扩张、肺囊肿等疾病也能形成空腔，常继发形成类似球形体的内容物病变包括空洞内坏死组织、血凝块、脓肿液体。但曲菌球以外的其他原因形成球形体的形态不规则完整。（2）肺支气管结核病的结核球通常在包膜下呈裂隙样的空洞，从表面上看与寄生型肺曲菌病的空气新月征非常类似，但肺支气管结核病鉴别于寄生型肺曲菌病的重要特征性表现为结核球的裂隙样空洞不完全包绕空洞内的球形体，同时会紧密连接起其余部分的结核球，不能随体位变化在洞腔内移动［2，3］。
3.3 侵袭性肺曲霉菌病（IPA）鉴别诊断 IPA的CT成像的表现为：（1）薄壁内空洞伴新月形空气征或“洞中球征”。（2）多发或单发肿块或结节，周围出现 “晕轮征”。（3）出现底部在胸膜、尖端指向肺门的楔形影的出血性肺梗塞形态。（4）出现肺叶或肺段实变阴影及肺叶内多发或单发斑片状影的渗出性改变。其中肿块或结节周围出现“新月形空气征”、“晕轮征”更是该病的影像特征性表现。鉴别于肺结核、Kaposi肉瘤、肉芽肿、出血性肺转移瘤、Wegener等，以及巨细胞病毒、白色念珠菌病、毛霉菌病、带状疱疹病毒肺炎等肺部感染性病灶，均可见于出血性肺肿块或结节，另外腺癌也可出现类似的影像学表现。应密切结合CT影像进行临床分析，并通过相关的实验室检查参考进行鉴别诊断［4］。
综上所述，肺曲菌病虽具有多样性和交错复杂性，但感染患者往往因肺部基础病变掩盖霉菌感染的早期临床症状，同时并发病毒、细菌感染，为诊断增加了难度，但通过及早进行CT检查可以对曲霉菌感染的特征性改变进行准确的鉴别诊断，为临床诊疗提供有力的依据，而且还便于连续追踪观察病变的发展，提高疾病的治愈率。
参 考 文 献
［1］ 王辰.临床呼吸病学.北京：科学技术文献出版社，2009：7.
［2］ 吕秀玲，李炯，柳丽，等.15例肺曲霉菌病的CT诊断.宁夏医学院学报，2007，29（6）：647-648.
［3］ 卜庆丰，张杰.肺曲霉菌病的CT诊断.中国医学影像杂志，2003，11（6）：473-474，648.
［4］ 袁建南，谭华桥，张汉良，等.侵袭性肺曲霉菌病的CT诊断.中国医学影像杂志，2009，19（6）：682-685.
表1 36例IPA患者CT成像结果
【关键词】 肺曲霉菌病； 空气新月征； 晕轮征； CT成像
Analysis of 36 patients with CT diagnosis of pulmonary aspergillosis HUANG Fei-xiang,YANG Neng-li.Shaoyang City CDC Division of Hunan province，Shaoyang 422000，China
【Abstract】 Objective To observe and compare the various types of pulmonary aspergillosis of the performance characteristics of CT,the clinical diagnosis of pulmonary aspergillosis improved the accuracy.Methods Select our hospital from November 2008 to November 2009 36 patients with pulmonary aspergillosis in patients with CT diagnosis of cases do observe and compare the various types of pulmonary aspergillosis CT data.Results Allergic bronchopulmonary aspergillosis type （ABPA） patients in 6 cases,CT imaging to track symptoms appear,or ring shadow;parasitic pulmonary aspergillosis in patients 17 cases,CT imaging was the air crescent sign appears;invasive pulmonary aspergillosis （IPA） 13 cases,CT imaging for the halo sign occurs.Conclusion Various types of pulmonary aspergillosis,complex disease,CT imaging performance characteristics of various types of pulmonary aspergillosis could provide accurate diagnostic data,the effective identification of other similar diseases,to further improve diagnostic accuracy,help select the appropriate treatment options.
【Key words】 Pulmonary aspergillosis； Air crescent sign； Halo sign； CT imaging
肺曲霉菌病（pulmonary aspergillosis,PA）是一种由真菌引起的肺部霉菌感染性疾病。肺部真菌感染有两种方式：一是原发性肺部感染，因大量吸入被真菌孢子所污染的泥土或物质造成局部感染，此类感染较少见；二是继发性肺部感染，患者常有原发病变的基本症状，如血液病、重度感染、肝硬化、恶性肿瘤等。这些原发病一方面抑制自身的免疫机制，另一方面由于长期使用免疫抑制剂等激素、抗肿瘤的细胞毒性等药物，进一步降低机体的免疫功能［1］。长期大剂量使用广谱抗生素虽然有效抑制了细菌的生长，但同时使对抗生素不敏感的真菌得以大量繁殖，从而导致肺真菌病的产生，肺曲霉菌病就是其中一种严重肺部感染性疾病。随着CT设备的应用与发展，CT成像的表现特点可以为各类肺曲霉菌病提供准确的诊断数据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2008年11月～2009年11月36例肺曲霉菌病患者，通过本院目前使用的GE公司Brighspeed Elite机型的16排螺旋CT作的影像诊断案例做观察，比较分析各类肺曲霉菌病的CT数据。本组男21例，女15例，年龄12～70岁。主要临床分型为：过敏型支气管肺曲菌病（ABPA）患者6例；寄生型肺曲菌病患者17例；侵袭性肺曲霉菌病（IPA）患者13例。病理特点：真菌侵入肺组织后引起的一系列炎症反应，分别为凝固性坏死、细胞浸润和形成脓肿，其中肉芽肿形成或肺纤维化是慢性感染的主要特点［1］。
1.2 分型诊断方法
1.2.1 过敏型支气管肺曲菌病（ABPA） 过敏型支气管肺曲菌病（ABPA）是非感染性炎性疾病，见于哮喘患者，又名哮喘型肺嗜酸性粒细胞增多症。过敏性体质患者大量吸入曲菌孢子引起机体对曲菌产生变态反应，曲菌菌丝增加黏液的黏稠度使支气管腔内分泌黏液增多，黏稠度增加，分泌物形成黏液栓不易排出，见图1。
CT表现：ABPA最主要的CT表现及病理特点是支气管黏液嵌塞，通常位于肺段或亚肺段支气管腔内，常累及上叶支气管，表现为（1）Y形、V形、指套状或葡萄状阴影，往肺门的方向集中，边缘清晰。（2）管壁增厚、管腔扩张，CT成像为环形影或轨道征。（3）黏液栓咳出，会遗留囊状或柱状形状，远端支气管正常、支气管扩张，明显提示诊断ABPA。（4）远端病变肺组织可表现肺不张，侧支通气引起过度充气，常伴有渗出性肺泡炎，见图2。
1.2.2 寄生型肺曲菌病 寄生型肺曲菌病是曲菌侵入、寄生肺部的空洞性病变，细胞残渣、菌丝在空洞中形成球形体，即曲菌球，又名菌球型肺曲菌病。
CT表现：曲菌球呈球形，游离在空洞内，密度大而均匀，边界清晰可见，可随体位检查而滑动。霉菌球与洞壁间通常剩有新月形的空隙，为空气新月征。空气新月征是寄生型肺曲菌病的病理特征性表现，见图3。
1.2.3 侵袭性肺曲霉菌病（IPA） 侵袭性肺曲霉菌病属于机遇性肺感染，通常发生于白血病、器官移植、淋巴瘤、重症患者晚期等免疫功能低下患者。曲菌主要通过气管（少数可经血传播）侵入肺组织发生坏死性炎症。曲菌在血管内寄生形成曲菌性结节（曲菌球），凝固性坏死及出血性坏死环围绕周围。肺动脉分支受侵袭形成血栓，累及较大的肺动脉分支，引起肺出血性坏死，周围微小血管破裂出血呈球形病灶，形成以胸膜为基底的楔形影。
CT表现：早期为一侧或双侧单发或多发形成肺内球形斑片状影，边缘模糊；晚期多为坏死性炎症并出现空洞；空气新月征一般见于周围炎症反应带和曲菌性结节（曲菌球）之间；偶有情况在空洞形成之前曲菌感染早期，围绕中心显示环形密度较低的实性肿块（菌球和凝固性坏死组织）周围实变区，见晕轮征，其CT值高于正常肺实质而低于实性肿块。出血性肺梗死是晕轮征的病理基础，见图4。
图3 CT下空气新月征 图4 侵袭性肺曲霉菌病晕轮征
2 结果
根据CT检查结果，36例患者中，出现肺实变6例，新月空气征17例，晕轮征13例，肺实变病变体积范围0.1～59 cm3>/sup>，所有病变数目范围为1～6个。见表1。
3 讨论
3.1 过敏型支气管肺曲菌病（ABPA）鉴别诊断 过敏型支气管肺曲菌病最主要的影像表现及病理特点是支气管黏液栓性嵌塞，通常位于肺段、亚肺段支气管腔内，常累及上叶的支气管。过敏型支气管肺曲菌病CT造影一般不形成明显的肿块影，通常显示为Y形、V形、葡萄状、指套状影，边缘清晰。过敏型支气管肺曲菌病的影像学表现为黏液栓咳出后原在支气管近侧囊状或柱状形态扩张，支气管远端一般无变化。鉴别于：（1）先天性支气管闭锁。先天性支气管闭锁也常见为支气管近端肺段闭锁，一般形成明显的肿块，典型患者在支气管形成较多分支或成分支形态，如手指套状，指尖端指向肺门方向，也见呈多边形。肺空气局限性潴留是先天性支气管闭锁最重要的诊断依据。先天性支气管闭锁伴有支气管哮喘的患者则有外周血嗜酸粒细胞比例增多的特征性表现，取痰样本见曲菌即可确诊。（2）中央型肺癌：中央型肺癌也见于支气管远端有黏液嵌塞，但其影像学上的特征性表现是：支气管狭窄和（或）截断支气管周围软组织的肿块影，完全鉴别于过敏型支气管肺曲菌病的影像学表现。临床上常见症状为痰中带血，体征为远隔部位胸内转移，通过支气管纤维镜检查或痰细胞检查可作确切的鉴别诊断。（3）支气管腔内良性肿瘤：此类病变较罕见，大多数为错构瘤。肺不张或阻塞性肺炎的患者通常病变位于肺叶支气管或主支气管腔内。支气管肺段腔内的良性肿瘤也引起支气管内黏液嵌塞，类似于ABPA的影像学的特征性表现，但在早期发现良性肿瘤通常为较小的肿块影仍完全置于腔内，影像学的表现为管腔内软组织肿块影的管腔截断或狭窄呈杯口状，管壁无增厚，边缘光滑，可鉴别于早期ABPA的影像的特征性表现。
3.2 寄生型肺曲菌病鉴别诊断 CT造影的特征性表现见曲菌球。鉴别于：（1）慢性肺脓肿、继发型肺结核、结核球溶解、周围型肺癌等均能形成空洞，另外支气管囊状扩张、肺囊肿等疾病也能形成空腔，常继发形成类似球形体的内容物病变包括空洞内坏死组织、血凝块、脓肿液体。但曲菌球以外的其他原因形成球形体的形态不规则完整。（2）肺支气管结核病的结核球通常在包膜下呈裂隙样的空洞，从表面上看与寄生型肺曲菌病的空气新月征非常类似，但肺支气管结核病鉴别于寄生型肺曲菌病的重要特征性表现为结核球的裂隙样空洞不完全包绕空洞内的球形体，同时会紧密连接起其余部分的结核球，不能随体位变化在洞腔内移动［2，3］。
3.3 侵袭性肺曲霉菌病（IPA）鉴别诊断 IPA的CT成像的表现为：（1）薄壁内空洞伴新月形空气征或“洞中球征”。（2）多发或单发肿块或结节，周围出现 “晕轮征”。（3）出现底部在胸膜、尖端指向肺门的楔形影的出血性肺梗塞形态。（4）出现肺叶或肺段实变阴影及肺叶内多发或单发斑片状影的渗出性改变。其中肿块或结节周围出现“新月形空气征”、“晕轮征”更是该病的影像特征性表现。鉴别于肺结核、Kaposi肉瘤、肉芽肿、出血性肺转移瘤、Wegener等，以及巨细胞病毒、白色念珠菌病、毛霉菌病、带状疱疹病毒肺炎等肺部感染性病灶，均可见于出血性肺肿块或结节，另外腺癌也可出现类似的影像学表现。应密切结合CT影像进行临床分析，并通过相关的实验室检查参考进行鉴别诊断［4］。
综上所述，肺曲菌病虽具有多样性和交错复杂性，但感染患者往往因肺部基础病变掩盖霉菌感染的早期临床症状，同时并发病毒、细菌感染，为诊断增加了难度，但通过及早进行CT检查可以对曲霉菌感染的特征性改变进行准确的鉴别诊断，为临床诊疗提供有力的依据，而且还便于连续追踪观察病变的发展，提高疾病的治愈率。
参 考 文 献
［1］ 王辰.临床呼吸病学.北京：科学技术文献出版社，2009：7.
［2］ 吕秀玲，李炯，柳丽，等.15例肺曲霉菌病的CT诊断.宁夏医学院学报，2007，29（6）：647-648.
［3］ 卜庆丰，张杰.肺曲霉菌病的CT诊断.中国医学影像杂志，2003，11（6）：473-474，648.
［4］ 袁建南，谭华桥，张汉良，等.侵袭性肺曲霉菌病的CT诊断.中国医学影像杂志，2009，19（6）：682-685.
表1 36例IPA患者CT成像结果