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【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）12
【摘要】目的：探讨老年糖尿病低血糖昏迷的发病诱因、治疗和转归。方法：回顾性分析我院32例老年糖尿病低血糖昏迷的临床资料，总结其发病诱因、治疗和转归。结果：降糖药物使用不当、进食不及时、过量饮酒、腹泻、肝肾功能不全等是引起糖尿病并发低血糖昏迷的主要诱因。经抢救处理后，29例很快清醒；2例在应用葡萄糖后24 h内清醒，其中1例有明显的记忆力减退和反应迟钝；1例因合并多脏器功能衰竭自动放弃，最终因呼吸循环衰竭死亡。结论：老年糖尿病低血糖昏迷是糖尿病治疗过程中常见的急危重症之一，预防是重点，而早发现、早治疗是决定预后的关键。
【关键词】老年人；糖尿病；低血糖昏迷
低血糖昏迷是糖尿病病人在治疗过程中危重并发症之一，由于老年人对低血糖反应不敏感，且大多存在多种慢性疾病，相对于年轻人更容易发生低血糖昏迷，且症状不典型。若治疗不及时可引起不可修复的脑损害，甚至死亡。因此，老年糖尿病在治疗过程中除了合理的控制血糖之外，预防低血糖也尤为重要。我院2010年1月至2012年4月收治的老年糖尿病低血糖昏迷患者32例，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料 选取我院2010年1月至2012年4月收治的老年糖尿病低血糖昏迷患者32例，所有患者均符合WHO公布的糖尿病诊断标准，其中男17例，女15例；年龄59～85岁（平均68.5）；病程8～34年（平均18.5）；合并高血压l7例，冠心病8例，陈旧脑梗死5例，肾脏病变5例，肝脏病变3例。发病前用药情况：口服降糖药物19例，其中格列苯脲片加二甲双胍7例，格列齐特加二甲双胍5例，格列齐特加二甲双胍加阿卡波糖4例，消渴丸2例，降糖“保健品”1例；单用胰岛素注射10例；胰岛素注射加二甲双胍3例。
1.2 方法 回顾分析32例老年糖尿病低血糖昏迷的发病诱因、临床表现、治疗与转归。
2 结果
2.1 发病诱因 15例患者发病前正常用药但进食少或用药后未进食，3例口服降糖药物剂量增大，2例注射胰岛素剂量增大，4例发病前曾大量饮酒，5例腹泻，另有3例诱因不明显。
2.2 临床表现 32例患者均急性发病，发病后1～10 h就诊，其中浅昏迷27例、深昏迷5例。24例昏迷前有饥饿、出汗、恶心、头晕、心慌等交感神经兴奋症状，随后出现意识障碍；8例无先兆表现而直接进入昏迷状态。入院后急查静脉血糖值为0.9～2.3 mmol/L。行头颅CT检查除既往已经诊断的病变外，未见新的病灶。
2.3 治疗 确诊后立即予50%葡萄糖40～60mL静脉推注，继予10%葡萄糖静脉滴注维持，同时予吸氧、营养脑细胞、改善脑代谢和脑供血等治疗。每0.5- lh复查一次血糖至神志清醒，此后72 h内仍严密监测血糖变化，根据血糖情况随时调整治疗，使血糖稳定在6. 8～13. 9 mmol/L。
2.4 转归 32例患者中29例在0.5-2h内意识恢复，血糖达正常值及以上；2例患者在应用葡萄糖后24 h内清醒，但其血糖值曾多次降低，其中1例遗留明显的记忆力减退和反应迟钝；1例患者虽低血糖纠正但因合并多脏器功能衰竭经治疗后无明显好转而自动放弃，最终院外因呼吸循环衰竭死亡。
3 讨论
糖尿病并发低血糖昏迷的诊断主要依据以下3点[1]：①昏迷患者有糖尿病病史；②血糖<2.8mmol/L；③经静脉补充葡萄糖血糖正常后患者神志转清、低血糖症状缓解。葡萄糖是维持脑功能的主要能源，大脑本身不能合成糖原，也不能利用其它能源，只能利用葡萄糖本身和肝儲备的糖原分解作为能源供应，但脑细胞储存葡萄糖的能力有限（1g脑组织仅存约0.5mg的葡萄糖），仅能维持正常脑细胞活动5～10min。当血糖降低到2.8mmoL/L以下后，大脑得不到充足的葡萄糖供能，即可出现脑功能障碍症状，时间过长就会发生低血糖昏迷，如救治不及时可危及生命。本组有1例患者在应用葡萄糖后24h内清醒，其后血糖值曾多次降低，遗留明显的记忆力减退和反应迟钝。
老年性糖尿病低血糖昏迷的发生率随着年龄的增长而增加[2]，本组质料中>60岁的老年患者比例高达80%以上。分析其产生低血糖的原因有：①老年人各脏器功能减退（尤其肝肾功能减退），药物容易在体内蓄积，引起低血糖甚至昏迷，最多见于服用是磺脲类降糖药者，其半衰期较长，易蓄积。本组资料中8例肝肾功能不全的低血糖昏迷患者均是口服磺脲类降糖药。②降糖药物使用不当：老年人对药物治疗的顺应性较差，片面追求血糖控制达优，未检测血糖随意增加降糖药物或胰岛素剂量、自服成分不明“保健品”，造成了血糖波动诱发低血糖昏迷。③降糖药物或胰岛素剂量不变，但进食延期或不足。④过量饮酒和腹泻：过量饮酒增加了细胞内氧化性辅酶的消耗，减少了糖原异生，同时低血糖时抑制了升糖激素的分泌。而腹泻时降糖药物的量未减少引起了低血糖，本组资料中有9例低血糖昏迷是由饮酒和腹泻引起。
老年人低血糖昏迷发生时临床表现复杂多样，往往被误诊为癫痫、脑血管意外等疾病。故对突发神志不清的糖尿病患者，首先要想到低血糖昏迷的可能，尤其老年患者，应急查血糖后再进行头颅CT检查。一旦确诊后立即静推50%葡萄糖液40～60ml，继予10%葡萄糖静脉滴注维持，严密监测血糖，将血糖维持在相对较高的水平，同时予吸氧、补液、营养脑细胞、改善脑代谢和脑供血。如血糖纠正后仍有意识障碍者则给予糖皮质激素和甘露醇治疗。临床上，高血糖对机体的危害历时较长，一般要几年有的甚至l0多年，而低血糖对机体的“摧残”则在几个小时内发生，甚至有时成为致命性的打击，被医学界形象地称为“达摩克利斯之剑”[3]。故除了早诊断早治疗外，预防极为重要，应注意做到以下几点：①加强糖尿病知识教育，让患者及家属了解降糖药的用法、作用机理和副作用，切忌盲信虚假广告及江湖游医，提高患者用药依从性。并告知低血糖症状、预防及处理措施。②告知患者要合理、规律饮食和用药，禁烟酒，当出现身体不适、如感冒、发热、腹泻等其他疾病时及时就诊。③自备快速血糖仪，定期复查血糖以便及时调整剂量。④对高龄、肝肾功能不全者定期检查，避免使用长效磺脲类降糖药物。
糖尿病低血糖昏迷的防治重点在预防，而早发现、早治疗是决定预后的关键。故临床医生必须严格掌握昏迷的鉴别诊断知识，遇到糖尿病患者出现昏迷时，要及时检测血糖，以免失去最佳治疗机会。
参考文献
[1]施秉银.基础与临床内分泌学[M].第5版.西安：世界图书出版西安公司，2001.701.
[2]张红梅，陈璐璐，吴朝虹，等.2型糖尿病患者低血糖反应相关因素探讨[J].实用医学杂志，2008，24（9）：20.
[3]Davis S N.Diabetes：Hypoglycemia-a new approach to an old problem.Nat Rev Endocrinol，2009，5 （5）：243.
【摘要】目的：探讨老年糖尿病低血糖昏迷的发病诱因、治疗和转归。方法：回顾性分析我院32例老年糖尿病低血糖昏迷的临床资料，总结其发病诱因、治疗和转归。结果：降糖药物使用不当、进食不及时、过量饮酒、腹泻、肝肾功能不全等是引起糖尿病并发低血糖昏迷的主要诱因。经抢救处理后，29例很快清醒；2例在应用葡萄糖后24 h内清醒，其中1例有明显的记忆力减退和反应迟钝；1例因合并多脏器功能衰竭自动放弃，最终因呼吸循环衰竭死亡。结论：老年糖尿病低血糖昏迷是糖尿病治疗过程中常见的急危重症之一，预防是重点，而早发现、早治疗是决定预后的关键。
【关键词】老年人；糖尿病；低血糖昏迷
低血糖昏迷是糖尿病病人在治疗过程中危重并发症之一，由于老年人对低血糖反应不敏感，且大多存在多种慢性疾病，相对于年轻人更容易发生低血糖昏迷，且症状不典型。若治疗不及时可引起不可修复的脑损害，甚至死亡。因此，老年糖尿病在治疗过程中除了合理的控制血糖之外，预防低血糖也尤为重要。我院2010年1月至2012年4月收治的老年糖尿病低血糖昏迷患者32例，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料 选取我院2010年1月至2012年4月收治的老年糖尿病低血糖昏迷患者32例，所有患者均符合WHO公布的糖尿病诊断标准，其中男17例，女15例；年龄59～85岁（平均68.5）；病程8～34年（平均18.5）；合并高血压l7例，冠心病8例，陈旧脑梗死5例，肾脏病变5例，肝脏病变3例。发病前用药情况：口服降糖药物19例，其中格列苯脲片加二甲双胍7例，格列齐特加二甲双胍5例，格列齐特加二甲双胍加阿卡波糖4例，消渴丸2例，降糖“保健品”1例；单用胰岛素注射10例；胰岛素注射加二甲双胍3例。
1.2 方法 回顾分析32例老年糖尿病低血糖昏迷的发病诱因、临床表现、治疗与转归。
2 结果
2.1 发病诱因 15例患者发病前正常用药但进食少或用药后未进食，3例口服降糖药物剂量增大，2例注射胰岛素剂量增大，4例发病前曾大量饮酒，5例腹泻，另有3例诱因不明显。
2.2 临床表现 32例患者均急性发病，发病后1～10 h就诊，其中浅昏迷27例、深昏迷5例。24例昏迷前有饥饿、出汗、恶心、头晕、心慌等交感神经兴奋症状，随后出现意识障碍；8例无先兆表现而直接进入昏迷状态。入院后急查静脉血糖值为0.9～2.3 mmol/L。行头颅CT检查除既往已经诊断的病变外，未见新的病灶。
2.3 治疗 确诊后立即予50%葡萄糖40～60mL静脉推注，继予10%葡萄糖静脉滴注维持，同时予吸氧、营养脑细胞、改善脑代谢和脑供血等治疗。每0.5- lh复查一次血糖至神志清醒，此后72 h内仍严密监测血糖变化，根据血糖情况随时调整治疗，使血糖稳定在6. 8～13. 9 mmol/L。
2.4 转归 32例患者中29例在0.5-2h内意识恢复，血糖达正常值及以上；2例患者在应用葡萄糖后24 h内清醒，但其血糖值曾多次降低，其中1例遗留明显的记忆力减退和反应迟钝；1例患者虽低血糖纠正但因合并多脏器功能衰竭经治疗后无明显好转而自动放弃，最终院外因呼吸循环衰竭死亡。
3 讨论
糖尿病并发低血糖昏迷的诊断主要依据以下3点[1]：①昏迷患者有糖尿病病史；②血糖<2.8mmol/L；③经静脉补充葡萄糖血糖正常后患者神志转清、低血糖症状缓解。葡萄糖是维持脑功能的主要能源，大脑本身不能合成糖原，也不能利用其它能源，只能利用葡萄糖本身和肝儲备的糖原分解作为能源供应，但脑细胞储存葡萄糖的能力有限（1g脑组织仅存约0.5mg的葡萄糖），仅能维持正常脑细胞活动5～10min。当血糖降低到2.8mmoL/L以下后，大脑得不到充足的葡萄糖供能，即可出现脑功能障碍症状，时间过长就会发生低血糖昏迷，如救治不及时可危及生命。本组有1例患者在应用葡萄糖后24h内清醒，其后血糖值曾多次降低，遗留明显的记忆力减退和反应迟钝。
老年性糖尿病低血糖昏迷的发生率随着年龄的增长而增加[2]，本组质料中>60岁的老年患者比例高达80%以上。分析其产生低血糖的原因有：①老年人各脏器功能减退（尤其肝肾功能减退），药物容易在体内蓄积，引起低血糖甚至昏迷，最多见于服用是磺脲类降糖药者，其半衰期较长，易蓄积。本组资料中8例肝肾功能不全的低血糖昏迷患者均是口服磺脲类降糖药。②降糖药物使用不当：老年人对药物治疗的顺应性较差，片面追求血糖控制达优，未检测血糖随意增加降糖药物或胰岛素剂量、自服成分不明“保健品”，造成了血糖波动诱发低血糖昏迷。③降糖药物或胰岛素剂量不变，但进食延期或不足。④过量饮酒和腹泻：过量饮酒增加了细胞内氧化性辅酶的消耗，减少了糖原异生，同时低血糖时抑制了升糖激素的分泌。而腹泻时降糖药物的量未减少引起了低血糖，本组资料中有9例低血糖昏迷是由饮酒和腹泻引起。
老年人低血糖昏迷发生时临床表现复杂多样，往往被误诊为癫痫、脑血管意外等疾病。故对突发神志不清的糖尿病患者，首先要想到低血糖昏迷的可能，尤其老年患者，应急查血糖后再进行头颅CT检查。一旦确诊后立即静推50%葡萄糖液40～60ml，继予10%葡萄糖静脉滴注维持，严密监测血糖，将血糖维持在相对较高的水平，同时予吸氧、补液、营养脑细胞、改善脑代谢和脑供血。如血糖纠正后仍有意识障碍者则给予糖皮质激素和甘露醇治疗。临床上，高血糖对机体的危害历时较长，一般要几年有的甚至l0多年，而低血糖对机体的“摧残”则在几个小时内发生，甚至有时成为致命性的打击，被医学界形象地称为“达摩克利斯之剑”[3]。故除了早诊断早治疗外，预防极为重要，应注意做到以下几点：①加强糖尿病知识教育，让患者及家属了解降糖药的用法、作用机理和副作用，切忌盲信虚假广告及江湖游医，提高患者用药依从性。并告知低血糖症状、预防及处理措施。②告知患者要合理、规律饮食和用药，禁烟酒，当出现身体不适、如感冒、发热、腹泻等其他疾病时及时就诊。③自备快速血糖仪，定期复查血糖以便及时调整剂量。④对高龄、肝肾功能不全者定期检查，避免使用长效磺脲类降糖药物。
糖尿病低血糖昏迷的防治重点在预防，而早发现、早治疗是决定预后的关键。故临床医生必须严格掌握昏迷的鉴别诊断知识，遇到糖尿病患者出现昏迷时，要及时检测血糖，以免失去最佳治疗机会。
参考文献
[1]施秉银.基础与临床内分泌学[M].第5版.西安：世界图书出版西安公司，2001.701.
[2]张红梅，陈璐璐，吴朝虹，等.2型糖尿病患者低血糖反应相关因素探讨[J].实用医学杂志，2008，24（9）：20.
[3]Davis S N.Diabetes：Hypoglycemia-a new approach to an old problem.Nat Rev Endocrinol，2009，5 （5）：243.