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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.199
资料与方法
2006年12月～2009年1月采用超声引导下微创经皮肾穿刺技术配合钬激光碎石治疗肾结石病人158例,男102例,女56例;左肾结石61例,右肾结石87例,双肾结石10例;单发结石85例,多发结石61例,铸形或鹿角形结石12例;结石直径1.2～9.0cm,平均直径4.7cm。
手术方法和结果:患者麻醉成功后,取截石位,会阴部常规消毒铺无菌单,顺利置入F2lstorz膀胱镜鞘,观察清输尿管开口,置入F5输尿管导管,远端接0.9%盐水持续滴注并标记,建立人工肾积水,并留置F16双腔尿管,固定。换体位为俯卧位,术区常规消毒铺单,先于左侧12肋缘下、肩胛下线与腋后线区域,B超检查定位,选肾中盏为目标盏,予17.5G肾穿刺针顺利刺入目标盏,退针芯,见清亮尿液溢出,置入安全导丝,皮肤切开小口,用筋膜扩张器,由F8依次扩至F16,再用套叠式金属扩张器逐步扩至F21,再推入F24镜鞘,建立标准通道成功,置入F20.8肾镜观察,术中找到结石后,遂予EMS碎石清石系统将结石清除,可视范围内未见结石残留,将斑马导丝置入输尿管,拔出输尿管导管,在斑马导丝引导下推置输尿管支架管,退镜。术后常规留置双J管3～4周及PVC肾造瘘管3～5天持续导尿5～7天,术后常规给予静脉滴注抗生素5～7天。结果结石残留率7.7%(1/16),3个月结石排净率100%。
护 理
微创经皮肾穿刺取石术(Mpcnl)具有创伤小操作简单、术中出血少、无大的并发症等优点[1],痛苦轻,出血少,结石取尽率高,术后恢复快,住院时间短,适应证广泛的优点。
术前护理:①心理护理与宣教,详细告知注意事项,给予指导。包括:术中更换体位的目的、方法,防止病人紧张出现意外;术中穿刺时稳住呼吸,防止因呼吸起伏肾脏位置变动导致穿刺失败;术后卧床休息1～3天,了解休息的目的,掌握臥床期间的自我调节方法,更好地配合护士,早日康复。②特殊检查与准备:静脉肾盂造影检查,清晰的造影片可帮助了解结石的位置和肾脏集合系统情况,便于穿刺成功;指导患者掌握缓泻剂的使用方法、时间,及时了解排便情况,检查后指导病人及时进食,防止发生虚脱;重点了解过敏史和有无出凝血障碍,做好相应准备。
术后护理:①观察生命体征变化,尤其是血压的波动,警惕出血倾向的发生。②管道护理:妥善固定各管道,保证各引流管引流通畅,注意造瘘管及尿管的引流液色、性质、量的变化,每周2次更换引流袋,注意无菌操作。一般术后2～4小时开放肾造瘘管,如引流液色鲜红,而尿量正常,应夹住造瘘管2小时再开放,并及时与医生沟通。因术后放置双J管,泌尿系的抗反流机制消失,应注意让患者卧床时尽量取半卧位,避免用力咳嗽,定时排空膀胱[2],尿管应在术后5～7天拔除。造瘘管有血块堵塞时多不需更换或取出血凝块,血块常在1～2天自行溶解。本组术后均有不同程度的血尿,一般在术后12～24小时后逐渐转清,无需处理。如血尿逐渐增多,呈鲜红色,提示并发术后出血。让病人立即卧床休息,报告医生,夹闭肾造瘘管,使肾内压力增高,达到压迫止血的目的,同时,血液在肾脏凝固有利于止血。观察肾造瘘管周围是否干燥,有无漏尿现象,定时更换引流袋,如果尿色、引流液量正常,每周更换2次,更换时严格无菌操作,防止感染。一般肾造瘘管在术后3～5天夹管24小时后如无不适,复查KUB无肾积水,无残留结石即可拔除。导尿管在术后5～7天拔除。本组2例病人有残留结石,行二次手术治疗,均痊愈出院。
潜在并发症的护理:①术后出血:轻微的出血或血尿多是引流管的支架管刺激或碎石损伤黏膜所致,适当的抗炎、止血治疗是可以缓解。如患者腰腹部肿胀明显,并能触及腰部肿块,术区引流的量多,且颜色较深,应考虑为肾周血肿,此类患者我们嘱其绝对卧床休息5～7天,平卧位,夹闭肾造瘘管1～2小时,可起到压迫止血的目的,本组无1例此并发症出现。②发热与感染:可能与术前合并尿路感染,术中输尿管逆行插管、冲洗、手术时间长,肾盏内压力高以及灌注作用所致反流性感染有关,本组27例术后表现为低热,体温38.0～38.5℃ 24例,超过38.5℃ 3例。预防术后发热主要措施:术前、术后配合医生应用抗生素有效控制尿路感染,术后常规留置内腔较大的导管做内引流,对高热患者定时测其体温,嘱其多饮水,及时更换衣物以使患者舒适,必要时给予降温措施,同时做好宣教工作。③尿外渗:MPCNL术后另外一个出现频率较高的并发症就是尿外渗。这主要是因为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周,或是术中鞘管脱出,冲洗液直接冲至肾周而引起。少量的尿外渗,一般不用处理,可自行吸收。大量时,需作肾周引流,但因术后我们常规在输尿管内置放双“J”管,也明显减少了尿外渗的发生。MPCNL术后的并发症除以上所述外,还有如残留结石的存在,动静脉瘤的形成,肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞等,因较为少见,故不作讨论。④邻近脏器的损伤:有文献[3]报道,经皮肾镜下超声气压弹道碎石术可引起邻近脏器如十二指肠、结肠、肝、脾、胰、肺及胸膜的损伤,所以术后需注意观察腹部体征及有无胸闷、呼吸急促等症状。本组病人无此并发症出现。
出院指导:嘱患者出院后1个月内勿做腰部剧烈运动,特别是带双J管出院者带管期间,防止双J管脱落或上下移动。有条件取出的结石均做结石化学定性分析,根据分析结果指导患者饮食以防复发,嘱其多食新鲜蔬菜、水果,防止便秘。鼓励多饮水2000～3000ml/日,使尿量增加预防感染,减轻膀胱刺激征,防止结石形成。不要憋尿,定时排尿,以防尿液反流引起尿路感染。按出院嘱病人1个月回院拔除双J管,以免加重感染,诱发结石,甚至时间太长拔不出。结石病人极易复发,出院后嘱其定期B超复查。
参考文献
1 Lahme S,Bichler KH,Strohmaire WH,et al.Minimally invasive PCNL inpatientswith renal pelvic and calyceal stones.Eur Urol,2001,40:619-624.
2 张勋初.双J管在上尿路疾病中应用体会.中华泌尿外科杂志,1999,20(1):29
3 李炎唐,臧美孚.泌尿外科手术并发症预防和处理.北京:人民卫生出版社,2004:150.
资料与方法
2006年12月～2009年1月采用超声引导下微创经皮肾穿刺技术配合钬激光碎石治疗肾结石病人158例,男102例,女56例;左肾结石61例,右肾结石87例,双肾结石10例;单发结石85例,多发结石61例,铸形或鹿角形结石12例;结石直径1.2～9.0cm,平均直径4.7cm。
手术方法和结果:患者麻醉成功后,取截石位,会阴部常规消毒铺无菌单,顺利置入F2lstorz膀胱镜鞘,观察清输尿管开口,置入F5输尿管导管,远端接0.9%盐水持续滴注并标记,建立人工肾积水,并留置F16双腔尿管,固定。换体位为俯卧位,术区常规消毒铺单,先于左侧12肋缘下、肩胛下线与腋后线区域,B超检查定位,选肾中盏为目标盏,予17.5G肾穿刺针顺利刺入目标盏,退针芯,见清亮尿液溢出,置入安全导丝,皮肤切开小口,用筋膜扩张器,由F8依次扩至F16,再用套叠式金属扩张器逐步扩至F21,再推入F24镜鞘,建立标准通道成功,置入F20.8肾镜观察,术中找到结石后,遂予EMS碎石清石系统将结石清除,可视范围内未见结石残留,将斑马导丝置入输尿管,拔出输尿管导管,在斑马导丝引导下推置输尿管支架管,退镜。术后常规留置双J管3～4周及PVC肾造瘘管3～5天持续导尿5～7天,术后常规给予静脉滴注抗生素5～7天。结果结石残留率7.7%(1/16),3个月结石排净率100%。
护 理
微创经皮肾穿刺取石术(Mpcnl)具有创伤小操作简单、术中出血少、无大的并发症等优点[1],痛苦轻,出血少,结石取尽率高,术后恢复快,住院时间短,适应证广泛的优点。
术前护理:①心理护理与宣教,详细告知注意事项,给予指导。包括:术中更换体位的目的、方法,防止病人紧张出现意外;术中穿刺时稳住呼吸,防止因呼吸起伏肾脏位置变动导致穿刺失败;术后卧床休息1～3天,了解休息的目的,掌握臥床期间的自我调节方法,更好地配合护士,早日康复。②特殊检查与准备:静脉肾盂造影检查,清晰的造影片可帮助了解结石的位置和肾脏集合系统情况,便于穿刺成功;指导患者掌握缓泻剂的使用方法、时间,及时了解排便情况,检查后指导病人及时进食,防止发生虚脱;重点了解过敏史和有无出凝血障碍,做好相应准备。
术后护理:①观察生命体征变化,尤其是血压的波动,警惕出血倾向的发生。②管道护理:妥善固定各管道,保证各引流管引流通畅,注意造瘘管及尿管的引流液色、性质、量的变化,每周2次更换引流袋,注意无菌操作。一般术后2～4小时开放肾造瘘管,如引流液色鲜红,而尿量正常,应夹住造瘘管2小时再开放,并及时与医生沟通。因术后放置双J管,泌尿系的抗反流机制消失,应注意让患者卧床时尽量取半卧位,避免用力咳嗽,定时排空膀胱[2],尿管应在术后5～7天拔除。造瘘管有血块堵塞时多不需更换或取出血凝块,血块常在1～2天自行溶解。本组术后均有不同程度的血尿,一般在术后12～24小时后逐渐转清,无需处理。如血尿逐渐增多,呈鲜红色,提示并发术后出血。让病人立即卧床休息,报告医生,夹闭肾造瘘管,使肾内压力增高,达到压迫止血的目的,同时,血液在肾脏凝固有利于止血。观察肾造瘘管周围是否干燥,有无漏尿现象,定时更换引流袋,如果尿色、引流液量正常,每周更换2次,更换时严格无菌操作,防止感染。一般肾造瘘管在术后3～5天夹管24小时后如无不适,复查KUB无肾积水,无残留结石即可拔除。导尿管在术后5～7天拔除。本组2例病人有残留结石,行二次手术治疗,均痊愈出院。
潜在并发症的护理:①术后出血:轻微的出血或血尿多是引流管的支架管刺激或碎石损伤黏膜所致,适当的抗炎、止血治疗是可以缓解。如患者腰腹部肿胀明显,并能触及腰部肿块,术区引流的量多,且颜色较深,应考虑为肾周血肿,此类患者我们嘱其绝对卧床休息5～7天,平卧位,夹闭肾造瘘管1～2小时,可起到压迫止血的目的,本组无1例此并发症出现。②发热与感染:可能与术前合并尿路感染,术中输尿管逆行插管、冲洗、手术时间长,肾盏内压力高以及灌注作用所致反流性感染有关,本组27例术后表现为低热,体温38.0～38.5℃ 24例,超过38.5℃ 3例。预防术后发热主要措施:术前、术后配合医生应用抗生素有效控制尿路感染,术后常规留置内腔较大的导管做内引流,对高热患者定时测其体温,嘱其多饮水,及时更换衣物以使患者舒适,必要时给予降温措施,同时做好宣教工作。③尿外渗:MPCNL术后另外一个出现频率较高的并发症就是尿外渗。这主要是因为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周,或是术中鞘管脱出,冲洗液直接冲至肾周而引起。少量的尿外渗,一般不用处理,可自行吸收。大量时,需作肾周引流,但因术后我们常规在输尿管内置放双“J”管,也明显减少了尿外渗的发生。MPCNL术后的并发症除以上所述外,还有如残留结石的存在,动静脉瘤的形成,肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞等,因较为少见,故不作讨论。④邻近脏器的损伤:有文献[3]报道,经皮肾镜下超声气压弹道碎石术可引起邻近脏器如十二指肠、结肠、肝、脾、胰、肺及胸膜的损伤,所以术后需注意观察腹部体征及有无胸闷、呼吸急促等症状。本组病人无此并发症出现。
出院指导:嘱患者出院后1个月内勿做腰部剧烈运动,特别是带双J管出院者带管期间,防止双J管脱落或上下移动。有条件取出的结石均做结石化学定性分析,根据分析结果指导患者饮食以防复发,嘱其多食新鲜蔬菜、水果,防止便秘。鼓励多饮水2000～3000ml/日,使尿量增加预防感染,减轻膀胱刺激征,防止结石形成。不要憋尿,定时排尿,以防尿液反流引起尿路感染。按出院嘱病人1个月回院拔除双J管,以免加重感染,诱发结石,甚至时间太长拔不出。结石病人极易复发,出院后嘱其定期B超复查。
参考文献
1 Lahme S,Bichler KH,Strohmaire WH,et al.Minimally invasive PCNL inpatientswith renal pelvic and calyceal stones.Eur Urol,2001,40:619-624.
2 张勋初.双J管在上尿路疾病中应用体会.中华泌尿外科杂志,1999,20(1):29
3 李炎唐,臧美孚.泌尿外科手术并发症预防和处理.北京:人民卫生出版社,2004:150.