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【摘要】 目的 探讨经应用三腔胃肠管在腹部大手术后肠内营养的可行性。方法 材料由华瑞制药公司生产的FREKA三腔胃肠管;病例收集本科2002年12月至2009年6月308例腹部大手术患者为研究对象,上消化道肿瘤238例,其中食管贲门癌150例、胃窦癌65例、胃体癌23例、其中行胃癌根治术毕1式吻合55例,姑息性胃空肠吻合术12例;十二指肠肿瘤局部切除8例(3例结肠肝曲癌侵犯十二指肠);空肠曲肿瘤12例行病灶切除。阻塞性黄疸术后15例(包括胰头癌7例行膽总管空肠 RouxenY吻合术)。门奇断流术后10例,大肠癌手术30例,重症胰腺炎10例,术后胃瘫5例。营养途径置入方法在腹部大手术后完成大部分消化道重建后,术中将改进采用新型华瑞制药公司生产FREKA三腔胃肠管留置至空肠上段,尽可能远离吻合口;术后16~28 h实施肠内营养治疗。结果 运用新型三腔胃肠管进行肠内营养安全可靠,具有更好的耐受性和较少的并发症,与其他营养管相比具有更明显优势。结论 新型三腔胃肠管进行空肠肠内营养的同时,可进行胃内减压,提高置管耐受力、尤其把三腔胃肠管术中置入的方法拓宽了三腔胃肠管的应用途径;减少恶心呕吐及肺部感染,显著降低了并发症的发生。
【关键词】
三腔胃肠管;肠内营养;腹部手术
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.101
作者单位:521000潮州市中心医院普外科
为探讨三腔胃肠管(FREKA)腹部大手术后肠内营养的可行性,本科研小组自2002年12月开始设计了三腔营养管(FREKA)在腹部大手术患者进行研究,至2009年6月完成308例临床科研工作,现报告如下。
1 临床资料
收集本科研小组住院患者260例,上消化道肿瘤238例,其中食管贲门癌150例、胃窦癌65例、胃体癌23例、其中行胃癌根治术毕1式吻合55例,姑息性胃空肠吻合术12例,全胃切除术18例;十二指肠肿瘤局部切除8例(3例结肠肝曲癌侵犯十二指肠);空肠曲肿瘤12例行病灶切除;阻塞性黄疸术后15例(包括胰头癌7例行胆总管空肠 RouxenY吻合术);肝硬化门脉高压症行断流术后10例; 大肠癌手术30例,其中结肠癌行根治术,左、右半结肠部份切除术20例、直肠癌10例;重症胰腺炎手术治疗10例。 本组男178例,女140例;年龄25~78岁。
1.1 材料 由华瑞制药公司生产的FREKA三腔胃肠管;三腔胃肠管全长150 cm,灭菌包装,近端有三个孔分别为:空肠营养输入孔、胃减压压力调节孔、胃减压孔,空肠管可达屈氏韧带下15~20 cm。 华瑞制药公司营养输注泵。
1.2 营养途径置入方法 术中改进采用新型华瑞制药公司生产FREKA三腔管留置至空肠上段:术前插胃管,行胃肠减压,胃管能够顺利置入的患者,术中均可经鼻插入肠内营养管;对上消化道肿瘤如探查估计肿瘤可切除或者根治术可在消化道重建过程留置,由手术医生取出三腔胃肠管成品(已消毒并内置钢丝),外涂石蜡油后,手术巡回护士经鼻孔插入,使三腔管在鼻孔处的刻度为55 cm左右,固定,术中经吸引同时胃减压。对上半胃切除在应用吻合器完成食管胃前壁吻合后;胃窦癌根治术应用吻合器毕1式吻合,完成吻合后,术者在台上引导,台下将留在近段食管内的三腔管向下插,使喂养腔管端经吻合口送入残胃,再经幽门或十二指肠送达Treitz韧带下空肠内15~20 cm;吸引腔端(粗细交界处)位于胃腔幽门窦处或十二指肠;十二指肠肿瘤局部切除和空肠曲肿瘤行病灶切除,在吻合后壁后使喂养腔管端经吻合口送至空肠内,三腔管吸引腔端尽可能在吻合口上下方处,喂养腔管尽可能远离吻合口;大肠癌手术及其他在手术结束前留置。各段到位后,由台下抽去钢丝(为防带出胃管,术者必须在空肠外抓住喂养腔管端、在胃窦外抓住粗细交界处),用注射器用生理盐水从喂养腔管注入了解通畅程度,检查鼻孔处三腔管刻度为10~55 cm左右,固定。完成吻合。
1.3 肠饲方法 术后6~24 h开始缓慢匀速输入营养液,对禁食时间长开始用浓度低为宜,部分开始可用5%葡萄糖氯化钠,速度15~30 ml/h,滴速用输液泵控制,浓度及滴速逐渐增加,每天相应减少静脉补液量,对大肠癌手术者采用低流量输入,500 ml/d,如耐受不超过1000 ml,使用三腔管术后患者均行胃管管减压。
1.4 营养制剂选择 常规用肠内营养乳剂(TP)瑞素经典整蛋白型肠内营养配方和能全力,对糖尿病及应激性高血糖患者选用肠内营养乳剂(TPFD)瑞代。
1.5 观察项目 观察咽喉部不适程度;观察患者实施肠内营养时的消化道反应,包括腹胀腹痛、恶心呕吐、肛门排气、排便时间和次数;腹泻发生率、肺部感染率、切口感染率等并发症的发生、胃液残留量的质与量;营养全量达到时间。在实施肠内营养过程或每天治疗前或结束每天定时微温开水冲洗喂养管。
2 结果
有15例自述咽喉部疼痛明显,其余患者有咽喉部不适,但可接受,6例于术后1~3 d三腔管就被患者拉去,均发生在使用本管初期。12例曾出现喂养管不通,用钢丝及盐水针筒冲洗均无效,7例分别退出5、10 cm后通畅,估计远端管道打折有关,5例无效而拔去;留置时间<7 d 20例,7~12 d 240例,>12 d 58例,最长留置21 d。全组按计划完成,120例用2/3至全量,大部分1/3~1/2量。在实施肠内营养初期,有20例患者出现腹胀、恶心呕吐等不良反应,12例出现腹痛腹泻等消化道反应,无感染性并发症发生,无误吸。
3 讨论
住院患者围手术期营养支持治疗是重要的:住院患者营养不良在欧洲为30%,拉丁美洲50%;亚太地区为40%~50%,其中老年人占50%,呼吸道疾病45%,炎性反应性肠病50%,恶性肿瘤85%,危重患者40%~100%;营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素,尤其是外科病房,大多数患者由于进食减少体质量持续下降。国外文献:肠内营养不仅费用低于静脉营养[1],而且对肠道的刺激可以维持胃肠道黏膜结构和功能完整[24],减少细菌移位,从而降低感染发生率[5],陈宏等[6]为探讨消化道恶性肿瘤术后早期肠内营养+肠外营养可行性,并将其与完全胃肠外营养对患者营养状况和免疫功能的影响进行比较,结果EEN+PN 在改善免疫功能方面明显优于TPN 。 Kudsk等对照研究发现腹部外伤的患者,接受EN者比胃肠外营养(PN)的感染发生率低76%;因此腹部大手术后实施肠内营养是必要的。
新型三腔胃肠管(FREKA)的安全性:肠内营养能否实施除受肠道运动、消化、吸收功能的限制,营养进路是决定能否实施关键。目前安置营养管的方法有空肠造瘘;术中置空肠营养造瘘管;经鼻螺旋型鼻肠管放置术;X线透视下鼻空肠置管;经内镜空肠置管和术中置鼻肠管,术中空肠置管或鼻肠喂饲成为外科比较经典的肠内营养途径,取得了较好的效果;上述多为单根,不能同时持续胃管减压,这种模式化置管不是十全十美,在外科手术患者尤为对上消化道手术突出,术后为使胃得到应有的减压,往往需要附加胃减压管的“双管齐下”,双管齐下给患者带来极大不适,特别是鼻肠管与胃管的同时应用占据了患者的两个鼻孔,使肠内营养的耐受系数大为降低以至不能耐受。 我们采用三腔胃肠管(FrekaTrelumina),它的最大特点就是能同时减压胃和进行空肠营养输入,远端空肠管能达到屈氏韧带下20~40 cm,这种设计使肠内营养的双管变成了单管,很大程度上解决了前面提到的一些问题。本组应用大部分上消化道肿瘤及部分大肠癌手术,有15例自述咽喉部疼痛明显,其余患者有咽喉部不适,可接受; 使用本管初期有6例于术后1~3 d三腔管就被患者拉去;留置时间<7 d 20例;7~12 d 240例;>12 d 58例,多数上消化道若有吻合口瘘苗头及全胃切除术,重症胰腺炎、术后胃瘫患者;最长留置21 d。本组1例低位直肠癌应用吻合器保肛术后4 d吻合口瘘、继续低~中流量肠内营养,25~50 ml/h维持10 d,瘘愈合。
做好FREKA细致护理:保持三腔鼻肠管的通畅,三腔鼻肠管有胃肠减压及肠内营养的功能,因此术后要妥善固定好鼻肠管,用生理盐水30~50 ml/d冲洗三个管腔,肠内营养前后都用温开水(37℃左右)或生理盐水充分冲洗营养管。营养管内径细,特别是输注完营养液,要及时冲洗营养管,并及时夹闭防营养液反流堵塞营养管。如果冲洗时有阻力,要查找原因,管道有无屈曲或是被营养液堵塞,可以用专用的金属导丝插入营养管腔内协助通管,如导丝不能顺利插入至所需的深度,且阻力较大,可能是管道在体内有屈曲现象,即不可强行插入,防导丝穿破管腔而损伤食道,必要时通过透视,明确三腔鼻肠管的位置;如导丝能插入约到空肠位置的深度,说明三腔管没有屈曲,即可拔出导丝,拔出导丝要轻柔,再用37℃左右的温开水冲洗营养管,反复多次,直到无阻力为止。有12例曾出现喂养管不通,用钢丝及盐水针筒冲洗均无效,7例分别退出5、10 cm后通畅,估计远端管道打折有关,5例无效而拔去,继续完成肠内营养治疗。做好口腔护理及预防留置鼻肠管后的感染,为了防止口腔感染,鼓励患者应定期刷牙,用生理盐水漱口或施行口腔护理,为了减少留置鼻肠管而引起的咽部充血水肿,可行雾化吸入。
本組运用三腔胃肠管术后肠内营养具有明显优势,减少了恶心呕吐及肺部感染等并发症,增加了患者的置管耐受力。克服了既往的很多缺点,临床验证具备更多优点和实用性。
参考文献
[1] Cost analysis of longterm feeding by percutaneous endoscopic gastrostomy in cancei patients in an Italian health district.Supportive Care in Cancer.Sartori S Tassinari D,1996,4(01):2126.
[2] Enteral Feeding Preserves Mucosal Immunity Despite In Vivo MAdCAM1 Blockade of Lymphocyte Homing.ANNALS OF SURGERY.Ikeda S Fukatsu K,2003,237(05):677685.
[3] Changes in the gastrointestinal tract during enteral or parenteral feeding.NUTRITION REVIEWS.Lo CW,1989,47(01):193198.
[4] Speed of onset of adaptive mucosal hypoplasia and hypofunction in the intestine of parenterally fed rats.Clin Sci.Hughes CA,1980,59(02):317327.
[5] Enteral nutrition:A critical appraisal of the evidence.Intensive Care Medicine.Heyland DK Guyatt GH Guyatt GH,1993,19(03):35442.
[6] 陈宏,贾建国.消化道恶性肿瘤术后早期肠内与肠外营养治疗的比较.中国临床营养杂志,2004,12(3):181185.
【关键词】
三腔胃肠管;肠内营养;腹部手术
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.101
作者单位:521000潮州市中心医院普外科
为探讨三腔胃肠管(FREKA)腹部大手术后肠内营养的可行性,本科研小组自2002年12月开始设计了三腔营养管(FREKA)在腹部大手术患者进行研究,至2009年6月完成308例临床科研工作,现报告如下。
1 临床资料
收集本科研小组住院患者260例,上消化道肿瘤238例,其中食管贲门癌150例、胃窦癌65例、胃体癌23例、其中行胃癌根治术毕1式吻合55例,姑息性胃空肠吻合术12例,全胃切除术18例;十二指肠肿瘤局部切除8例(3例结肠肝曲癌侵犯十二指肠);空肠曲肿瘤12例行病灶切除;阻塞性黄疸术后15例(包括胰头癌7例行胆总管空肠 RouxenY吻合术);肝硬化门脉高压症行断流术后10例; 大肠癌手术30例,其中结肠癌行根治术,左、右半结肠部份切除术20例、直肠癌10例;重症胰腺炎手术治疗10例。 本组男178例,女140例;年龄25~78岁。
1.1 材料 由华瑞制药公司生产的FREKA三腔胃肠管;三腔胃肠管全长150 cm,灭菌包装,近端有三个孔分别为:空肠营养输入孔、胃减压压力调节孔、胃减压孔,空肠管可达屈氏韧带下15~20 cm。 华瑞制药公司营养输注泵。
1.2 营养途径置入方法 术中改进采用新型华瑞制药公司生产FREKA三腔管留置至空肠上段:术前插胃管,行胃肠减压,胃管能够顺利置入的患者,术中均可经鼻插入肠内营养管;对上消化道肿瘤如探查估计肿瘤可切除或者根治术可在消化道重建过程留置,由手术医生取出三腔胃肠管成品(已消毒并内置钢丝),外涂石蜡油后,手术巡回护士经鼻孔插入,使三腔管在鼻孔处的刻度为55 cm左右,固定,术中经吸引同时胃减压。对上半胃切除在应用吻合器完成食管胃前壁吻合后;胃窦癌根治术应用吻合器毕1式吻合,完成吻合后,术者在台上引导,台下将留在近段食管内的三腔管向下插,使喂养腔管端经吻合口送入残胃,再经幽门或十二指肠送达Treitz韧带下空肠内15~20 cm;吸引腔端(粗细交界处)位于胃腔幽门窦处或十二指肠;十二指肠肿瘤局部切除和空肠曲肿瘤行病灶切除,在吻合后壁后使喂养腔管端经吻合口送至空肠内,三腔管吸引腔端尽可能在吻合口上下方处,喂养腔管尽可能远离吻合口;大肠癌手术及其他在手术结束前留置。各段到位后,由台下抽去钢丝(为防带出胃管,术者必须在空肠外抓住喂养腔管端、在胃窦外抓住粗细交界处),用注射器用生理盐水从喂养腔管注入了解通畅程度,检查鼻孔处三腔管刻度为10~55 cm左右,固定。完成吻合。
1.3 肠饲方法 术后6~24 h开始缓慢匀速输入营养液,对禁食时间长开始用浓度低为宜,部分开始可用5%葡萄糖氯化钠,速度15~30 ml/h,滴速用输液泵控制,浓度及滴速逐渐增加,每天相应减少静脉补液量,对大肠癌手术者采用低流量输入,500 ml/d,如耐受不超过1000 ml,使用三腔管术后患者均行胃管管减压。
1.4 营养制剂选择 常规用肠内营养乳剂(TP)瑞素经典整蛋白型肠内营养配方和能全力,对糖尿病及应激性高血糖患者选用肠内营养乳剂(TPFD)瑞代。
1.5 观察项目 观察咽喉部不适程度;观察患者实施肠内营养时的消化道反应,包括腹胀腹痛、恶心呕吐、肛门排气、排便时间和次数;腹泻发生率、肺部感染率、切口感染率等并发症的发生、胃液残留量的质与量;营养全量达到时间。在实施肠内营养过程或每天治疗前或结束每天定时微温开水冲洗喂养管。
2 结果
有15例自述咽喉部疼痛明显,其余患者有咽喉部不适,但可接受,6例于术后1~3 d三腔管就被患者拉去,均发生在使用本管初期。12例曾出现喂养管不通,用钢丝及盐水针筒冲洗均无效,7例分别退出5、10 cm后通畅,估计远端管道打折有关,5例无效而拔去;留置时间<7 d 20例,7~12 d 240例,>12 d 58例,最长留置21 d。全组按计划完成,120例用2/3至全量,大部分1/3~1/2量。在实施肠内营养初期,有20例患者出现腹胀、恶心呕吐等不良反应,12例出现腹痛腹泻等消化道反应,无感染性并发症发生,无误吸。
3 讨论
住院患者围手术期营养支持治疗是重要的:住院患者营养不良在欧洲为30%,拉丁美洲50%;亚太地区为40%~50%,其中老年人占50%,呼吸道疾病45%,炎性反应性肠病50%,恶性肿瘤85%,危重患者40%~100%;营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素,尤其是外科病房,大多数患者由于进食减少体质量持续下降。国外文献:肠内营养不仅费用低于静脉营养[1],而且对肠道的刺激可以维持胃肠道黏膜结构和功能完整[24],减少细菌移位,从而降低感染发生率[5],陈宏等[6]为探讨消化道恶性肿瘤术后早期肠内营养+肠外营养可行性,并将其与完全胃肠外营养对患者营养状况和免疫功能的影响进行比较,结果EEN+PN 在改善免疫功能方面明显优于TPN 。 Kudsk等对照研究发现腹部外伤的患者,接受EN者比胃肠外营养(PN)的感染发生率低76%;因此腹部大手术后实施肠内营养是必要的。
新型三腔胃肠管(FREKA)的安全性:肠内营养能否实施除受肠道运动、消化、吸收功能的限制,营养进路是决定能否实施关键。目前安置营养管的方法有空肠造瘘;术中置空肠营养造瘘管;经鼻螺旋型鼻肠管放置术;X线透视下鼻空肠置管;经内镜空肠置管和术中置鼻肠管,术中空肠置管或鼻肠喂饲成为外科比较经典的肠内营养途径,取得了较好的效果;上述多为单根,不能同时持续胃管减压,这种模式化置管不是十全十美,在外科手术患者尤为对上消化道手术突出,术后为使胃得到应有的减压,往往需要附加胃减压管的“双管齐下”,双管齐下给患者带来极大不适,特别是鼻肠管与胃管的同时应用占据了患者的两个鼻孔,使肠内营养的耐受系数大为降低以至不能耐受。 我们采用三腔胃肠管(FrekaTrelumina),它的最大特点就是能同时减压胃和进行空肠营养输入,远端空肠管能达到屈氏韧带下20~40 cm,这种设计使肠内营养的双管变成了单管,很大程度上解决了前面提到的一些问题。本组应用大部分上消化道肿瘤及部分大肠癌手术,有15例自述咽喉部疼痛明显,其余患者有咽喉部不适,可接受; 使用本管初期有6例于术后1~3 d三腔管就被患者拉去;留置时间<7 d 20例;7~12 d 240例;>12 d 58例,多数上消化道若有吻合口瘘苗头及全胃切除术,重症胰腺炎、术后胃瘫患者;最长留置21 d。本组1例低位直肠癌应用吻合器保肛术后4 d吻合口瘘、继续低~中流量肠内营养,25~50 ml/h维持10 d,瘘愈合。
做好FREKA细致护理:保持三腔鼻肠管的通畅,三腔鼻肠管有胃肠减压及肠内营养的功能,因此术后要妥善固定好鼻肠管,用生理盐水30~50 ml/d冲洗三个管腔,肠内营养前后都用温开水(37℃左右)或生理盐水充分冲洗营养管。营养管内径细,特别是输注完营养液,要及时冲洗营养管,并及时夹闭防营养液反流堵塞营养管。如果冲洗时有阻力,要查找原因,管道有无屈曲或是被营养液堵塞,可以用专用的金属导丝插入营养管腔内协助通管,如导丝不能顺利插入至所需的深度,且阻力较大,可能是管道在体内有屈曲现象,即不可强行插入,防导丝穿破管腔而损伤食道,必要时通过透视,明确三腔鼻肠管的位置;如导丝能插入约到空肠位置的深度,说明三腔管没有屈曲,即可拔出导丝,拔出导丝要轻柔,再用37℃左右的温开水冲洗营养管,反复多次,直到无阻力为止。有12例曾出现喂养管不通,用钢丝及盐水针筒冲洗均无效,7例分别退出5、10 cm后通畅,估计远端管道打折有关,5例无效而拔去,继续完成肠内营养治疗。做好口腔护理及预防留置鼻肠管后的感染,为了防止口腔感染,鼓励患者应定期刷牙,用生理盐水漱口或施行口腔护理,为了减少留置鼻肠管而引起的咽部充血水肿,可行雾化吸入。
本組运用三腔胃肠管术后肠内营养具有明显优势,减少了恶心呕吐及肺部感染等并发症,增加了患者的置管耐受力。克服了既往的很多缺点,临床验证具备更多优点和实用性。
参考文献
[1] Cost analysis of longterm feeding by percutaneous endoscopic gastrostomy in cancei patients in an Italian health district.Supportive Care in Cancer.Sartori S Tassinari D,1996,4(01):2126.
[2] Enteral Feeding Preserves Mucosal Immunity Despite In Vivo MAdCAM1 Blockade of Lymphocyte Homing.ANNALS OF SURGERY.Ikeda S Fukatsu K,2003,237(05):677685.
[3] Changes in the gastrointestinal tract during enteral or parenteral feeding.NUTRITION REVIEWS.Lo CW,1989,47(01):193198.
[4] Speed of onset of adaptive mucosal hypoplasia and hypofunction in the intestine of parenterally fed rats.Clin Sci.Hughes CA,1980,59(02):317327.
[5] Enteral nutrition:A critical appraisal of the evidence.Intensive Care Medicine.Heyland DK Guyatt GH Guyatt GH,1993,19(03):35442.
[6] 陈宏,贾建国.消化道恶性肿瘤术后早期肠内与肠外营养治疗的比较.中国临床营养杂志,2004,12(3):181185.