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0引言 护理不良事件是指并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成的任何能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1]。针对科室发生的不良事件，及早采取补救措施，是其对患者的危害降至最低；针对没有发生不良事件的科室，通过听取出现不良事件科室的反馈及讨论，可以以此教育科室护理人员防微杜渐，减少类似护理不良事件的再次发生；管理者应实行非惩罚护理安全（不良）事件报告制度，制定好的激励机制。发生不良事件后，应积极进行根因分析，找出深层原因，找出系统和自身管理漏洞和缺陷，不能仅仅从