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摘 要 目的:提高对胸腔积液的诊断水平。方法:对108例胸腔积液进行回顾性分析。结果:胸腔积液以结核性胸膜炎最常见,占59.1%,其次为恶性肿瘤18.9%,心源性(充血性心衰)8.3%。结核性胸膜炎好发于中青年,平均49.8岁,恶性肿瘤多见于老年,平均63.8岁。结论:临床应根据患者症状、体征、X线、胸部B超、胸水等检查可明确胸腔积液的原因,其治疗应以病因治疗为主。
关键词 胸腔积液 结核性胸膜炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.066
资料与方法
2005年1月～2009年1月收治胸腔积液患者108例,男73例,女35例,年龄16～84岁,平均56.4岁,男女比例为2∶1。
胸腔积液的病因分布:结核性胸膜炎64例,恶性肿瘤(转移性)20例,心衰9例,肺炎3例,肝硬化3例,脓胸2例,肺吸虫、系统性红斑狼疮、甲状腺机能减退各1例,脾切除术后反应性1例,药物中毒1例,病因待查4例。
临床表现:多数病人以咳嗽、咳痰、发热、胸痛为主要症状,共80例;以心慌、胸闷、气短为主20例;咳嗽伴有少量间断咯血8例。体重与积液、积聚部位有关,少量积液无明显阳性体征;中等量以上积液者,患侧胸壁稍凸、肋间隙饱满、呼吸运动受限、语颤减弱、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或消失。
影像学检查在诊断中的作用:①胸部B超:超声确定胸腔积液的存在、部位、量;鉴别液性包囊与实质性包块;以及指导胸腔穿刺有不可替代的作用。本文108例中B超检查确定左侧胸腔积液39例,其中恶性胸液5例,结核性34例;右侧胸腔积液69例,其中恶性胸液1例,结核性2例,13例为心衰、肝硬化等全身疾病所致胸腔积液。②胸部X线检查:胸片见肋膈角变钝或肺下部均匀密度增高影,提示少量或中等量胸腔积液,大量积液见肺野大部呈均匀浓密阴影。胸部CT扫描能检出常规胸片分辨困难的病变,显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和可区分包囊性积液与肺部肿块影。
胸水实验室检查:理化检查及一般细胞计数,抽取胸腔积液量视胸水多少而定,少则20ml,多则800ml。胸水外观:淡黄、黄色90例,血性28例。血性胸水中确诊为恶性肿瘤17例,1例乳白色为脓胸。胸水比重均介于1.010～1.024,胸水细胞总数大多为(0.5～8.6)×109/L,有2例脓胸细胞总数达(130～340)×106/L。细胞分类中,结核性胸膜炎及肿瘤以淋巴细胞为主,肺炎、脓胸以中性粒细胞为主。胸水乳酸脱氢酶(LDH)57～2012IU/L,LDH值>200IU/L共69例,其中结核性胸膜炎43例,恶性肿瘤14例,肺炎等12例,胸水找抗酸杆菌无1例阳性。胸水脱落细胞送检78例,找到癌细胞15例,阳性率为19.23%,均为浆膜腔转移性癌,其中腺癌13例,肺泡癌2例。
结 果
胸膜积液的治疗以病因治疗为主。结核性胸膜炎转结核病专科医院治疗,预后较好。恶性肿瘤一经确诊,多为晚期,失去手术机会,治疗以缓解症状、减轻痛苦、全身及局部化疗为主,出现明显压迫症状,可行胸穿抽液,每次抽液量800～1000mL,胸腔内注射化疗药物,预后差。肺炎、心衰、肺吸虫、红斑狼疮等病因诊断明确者,经病因治疗后,抽胸水,胸腔积液基本吸收,预后较好。
讨 论
临床诊断过程中,首先应确定胸腔积液是否存在,分辨积液的性质,最后确定病因。其中,病因诊断最为重要。胸腔积液常见的病因为结核、恶性肿瘤和充血性心力衰竭,结合病史、体征和常规检查,大部分患者可获得明确诊断,但仍有20%～30%患者难以诊断[1]。近年随着耐药结核分枝菌的增加,老年结核病和中青年恶性肿瘤的增多,给胸腔积液的病因诊断增加了难度。胸膜活检和胸液细胞学检查的阳性结果一直被视为诊断上的“金标准”。其阳性率受多种因素影响,笔者认为:①晚期癌症易找到癌细胞;②肺腺癌阳性率高达90%～100%;为提高阳性率,应留最后抽出的胸液,送检胸液量不少于200ml,多次活检可提高阳性率。胸腔镜检查对疑难性胸液是一种安全、有效、诊断率高的检查手段,阳性率达91.2%[2]。
胸腔积液的治疗以病因治疗为主,良性胸腔积液针对病因治疗,一般疗效好,胸水吸收较完全。结核性胸膜炎较易形成胸膜粘连,胸膜肥厚,认为合理的抗结核化疗是控制炎症的基础,每周抽胸液3次可减少并发症的发生、缩短胸液吸收时间[3]。恶性胸液治疗近来国内有报道用纤支镜代替胸腔镜,在纤支镜下喷洒滑石粉达到胸膜粘连的目的,其优点是成功率高、控制胸水彻底。
参考文献
1 董良全,厉宣志.心钠素测定在良恶性胸腔积液鉴别中的价值.中华结核和呼吸杂志,1999,22(3):147.
2 甄艳芬,徐树德.胸腔镜检查对疑难性胸腔积液的诊断价值.中华结核和呼吸杂志,1999,22(1):59.
3 马永昌,丁卫民.结核性渗出性胸膜炎不同抽胸腔积液方法的疗效观察.中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):248.
关键词 胸腔积液 结核性胸膜炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.066
资料与方法
2005年1月～2009年1月收治胸腔积液患者108例,男73例,女35例,年龄16～84岁,平均56.4岁,男女比例为2∶1。
胸腔积液的病因分布:结核性胸膜炎64例,恶性肿瘤(转移性)20例,心衰9例,肺炎3例,肝硬化3例,脓胸2例,肺吸虫、系统性红斑狼疮、甲状腺机能减退各1例,脾切除术后反应性1例,药物中毒1例,病因待查4例。
临床表现:多数病人以咳嗽、咳痰、发热、胸痛为主要症状,共80例;以心慌、胸闷、气短为主20例;咳嗽伴有少量间断咯血8例。体重与积液、积聚部位有关,少量积液无明显阳性体征;中等量以上积液者,患侧胸壁稍凸、肋间隙饱满、呼吸运动受限、语颤减弱、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或消失。
影像学检查在诊断中的作用:①胸部B超:超声确定胸腔积液的存在、部位、量;鉴别液性包囊与实质性包块;以及指导胸腔穿刺有不可替代的作用。本文108例中B超检查确定左侧胸腔积液39例,其中恶性胸液5例,结核性34例;右侧胸腔积液69例,其中恶性胸液1例,结核性2例,13例为心衰、肝硬化等全身疾病所致胸腔积液。②胸部X线检查:胸片见肋膈角变钝或肺下部均匀密度增高影,提示少量或中等量胸腔积液,大量积液见肺野大部呈均匀浓密阴影。胸部CT扫描能检出常规胸片分辨困难的病变,显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和可区分包囊性积液与肺部肿块影。
胸水实验室检查:理化检查及一般细胞计数,抽取胸腔积液量视胸水多少而定,少则20ml,多则800ml。胸水外观:淡黄、黄色90例,血性28例。血性胸水中确诊为恶性肿瘤17例,1例乳白色为脓胸。胸水比重均介于1.010～1.024,胸水细胞总数大多为(0.5～8.6)×109/L,有2例脓胸细胞总数达(130～340)×106/L。细胞分类中,结核性胸膜炎及肿瘤以淋巴细胞为主,肺炎、脓胸以中性粒细胞为主。胸水乳酸脱氢酶(LDH)57～2012IU/L,LDH值>200IU/L共69例,其中结核性胸膜炎43例,恶性肿瘤14例,肺炎等12例,胸水找抗酸杆菌无1例阳性。胸水脱落细胞送检78例,找到癌细胞15例,阳性率为19.23%,均为浆膜腔转移性癌,其中腺癌13例,肺泡癌2例。
结 果
胸膜积液的治疗以病因治疗为主。结核性胸膜炎转结核病专科医院治疗,预后较好。恶性肿瘤一经确诊,多为晚期,失去手术机会,治疗以缓解症状、减轻痛苦、全身及局部化疗为主,出现明显压迫症状,可行胸穿抽液,每次抽液量800～1000mL,胸腔内注射化疗药物,预后差。肺炎、心衰、肺吸虫、红斑狼疮等病因诊断明确者,经病因治疗后,抽胸水,胸腔积液基本吸收,预后较好。
讨 论
临床诊断过程中,首先应确定胸腔积液是否存在,分辨积液的性质,最后确定病因。其中,病因诊断最为重要。胸腔积液常见的病因为结核、恶性肿瘤和充血性心力衰竭,结合病史、体征和常规检查,大部分患者可获得明确诊断,但仍有20%～30%患者难以诊断[1]。近年随着耐药结核分枝菌的增加,老年结核病和中青年恶性肿瘤的增多,给胸腔积液的病因诊断增加了难度。胸膜活检和胸液细胞学检查的阳性结果一直被视为诊断上的“金标准”。其阳性率受多种因素影响,笔者认为:①晚期癌症易找到癌细胞;②肺腺癌阳性率高达90%～100%;为提高阳性率,应留最后抽出的胸液,送检胸液量不少于200ml,多次活检可提高阳性率。胸腔镜检查对疑难性胸液是一种安全、有效、诊断率高的检查手段,阳性率达91.2%[2]。
胸腔积液的治疗以病因治疗为主,良性胸腔积液针对病因治疗,一般疗效好,胸水吸收较完全。结核性胸膜炎较易形成胸膜粘连,胸膜肥厚,认为合理的抗结核化疗是控制炎症的基础,每周抽胸液3次可减少并发症的发生、缩短胸液吸收时间[3]。恶性胸液治疗近来国内有报道用纤支镜代替胸腔镜,在纤支镜下喷洒滑石粉达到胸膜粘连的目的,其优点是成功率高、控制胸水彻底。
参考文献
1 董良全,厉宣志.心钠素测定在良恶性胸腔积液鉴别中的价值.中华结核和呼吸杂志,1999,22(3):147.
2 甄艳芬,徐树德.胸腔镜检查对疑难性胸腔积液的诊断价值.中华结核和呼吸杂志,1999,22(1):59.
3 马永昌,丁卫民.结核性渗出性胸膜炎不同抽胸腔积液方法的疗效观察.中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):248.