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【摘要】 目的：研究PICCO技术（脉搏轮廓温度稀释连续心排量）对老年重型颅脑损伤患者的疗效影响。方法：选取2010年10月-2013年12月本院重症医学科收治的38例老年重型颅脑损伤患者，按照随机数字表法将其分为对照组和研究组各19例，患者不同程度合并心肺功能不全、糖尿病、高血压病、营养不良等慢性疾病。对照组给予CVP监测补液，研究组应用PICCO监测血流动力学指标进行液体管理，观察比较两组患者治疗前及治疗后1周GCS评分、呼吸机辅助通气时间、ICU住院时间、急性肺水肿发生率和死亡率及治疗1个月后的恢复情况。结果：两组治疗前的GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组治疗后1周的GCS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组的呼吸机辅助通气时间、ICU住院时间均明显少于对照组，急性肺水肿发生率及死亡率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。经治疗1个月后，研究组的恢复良好率68.4%明显高于对照组的31.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PICCO监测血流动力学指标进行液体管理能改善老年重型颅脑损伤患者预后，值得临床上推广。
【关键词】 PICCO； 重型颅脑损伤； 老年患者
重型颅脑损伤（SCCI）是各种外伤中最严重的损伤，伤残率及病死率较高，是临床救治的重点和难点[1]。老年颅脑损伤是脑损伤中的一种特殊类型，约占8%～15%，该型颅脑损伤治疗效果差，死亡率高[2]。患者不同程度合并心肺功能不全、糖尿病、高血压病、营养不良等慢性疾病。掌握老年人重型颅脑损伤特点，精确液体管理，合理治疗，对降低病死率有重要的意义。本科对老年重型颅脑损伤患者应用PICCO技术进行血流动力学监测，根据脉搏轮廓心输出量（PCCO）、胸腔内血容积指数（ITBVI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）、血管外肺水指数（EVLWI）、中心静脉压（CVP）等参数进行管理。PICCO利用热稀释法，通过中心静脉导管注入冰盐水，动脉导管温度探头测定温度变化曲线，来测定单次的心输出量。通常需要测定3次心输出量求平均值来校正PCCO，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年10月-2013年12月本院重症医学科收治的38例老年重型颅脑损伤患者，入院时GCS评分均为4～8分，符合重型颅脑损伤标准，4～5分者8例，6～8分者30例，单侧硬膜下血肿12例，其中合并脑疝4例；硬膜外血肿8例，其中合并脑疝2例；额颞叶脑挫伤8例；外伤性蛛网膜下腔出血6例；弥漫性轴索损伤2例；小脑挫裂伤2例。患者年龄均≥60岁，符合老年人诊断标准。部分患者不同程度合并心肺功能不全、糖尿病、高血压病、营养不良等慢性疾病。排除诊断标准：GCS评分3分往往为脑疝晚期，不纳入研究范围。按照随机数字表法将所有患者分为研究组和对照组各19例。研究组19例患者中，男11例，女8例；年龄60～85岁，平均70岁；其中外科手术6例，研究组采取留置中心静脉导管及行PICCO监测。对照组19例患者中，男12例，女7例；年龄60～84岁，平均69岁；其中外科手术6例，对照组采取留置中心静脉导管。两组患者的既往病史等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法 物品准备：中心静脉导管1套，PICCO套件1套（包括1个温度传感器，1个带有动脉压力测量腔的热稀释导管），PICCO监测仪（型号PC8100），4 ℃无菌冰盐水100 mL，肝素钠盐水（250 mL盐水加肝素钠0.4 mL盐水），加压袋，穿刺消毒物品。
1.2.1 对照组 对照组入院后或术中留置中心静脉导管，常规治疗根据尿量、平均动脉压、中心静脉压、心率等指标指导补液，给予神经科常规脱水、利尿、机械通气、气道管理、预防感染、营养支持等治疗。
1.2.2 研究组 研究组入院后或术中留置中心静脉导管、行PICCO连续监测。监测指标：（1）心排出量指数CI；（2）全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）；（3）血管外肺水指数EVLWI；（4）每搏量变异（SVV）。不同时间段PICCO进行连续测定，根据当时监测数据进行液体管理、使用血管活性药物或者调整呼吸机参数。
1.3 观察指标 两组患者分别于治疗前、治疗后1周行GCS评分，评估既往病史及营养状况，并记录呼吸机辅助通气时间、ICU住院时间，评估急性肺水肿等并发症发生率以及死亡率。1个月后按GOS评分评定两组预后，GCS评分>8分为恢复良好。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s） 表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前及治疗后1周GCS评分的比较 两组治疗前的GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组治疗后1周的GCS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组呼吸机辅助通气时间、ICU住院时间、急性肺水肿发生率和死亡率的比较 经过治疗后，研究组的呼吸机辅助通气时间、ICU住院时间均明显少于对照组，急性肺水肿发生率及死亡率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 两组治疗1个月后恢复情况的比较 经治疗1个月后，研究组的恢复良好率68.4%明显高于对照组的31.6%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
老年重型颅脑损伤患者临床上并不少见，多为摔伤、车祸伤，受伤机制多为减速性损伤。原发性脑损伤重，原因可能与老年人颅骨骨质疏松、脆性大、抗暴力性能差和脑组织不同程度地萎缩，其所占颅内容积比相对较小，因而头部受外力作用时，脑组织移位性损伤重等有关。常见脑挫裂伤、大量硬膜下、硬膜外血肿、弥漫性轴索损伤等，因而意识障碍程度深且持续时间长[3]。老年患者多合并原有慢性疾病，如合并高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，与重型颅脑损伤相互影响，形成恶性循环，导致病情恶化，引起脑损伤加重及脏器功能衰竭而死亡，且急性肺水肿、外伤性脑梗死等并发症发生率更高，病死率、致残率高，预后差[4]。重型颅脑损伤患者除进行手术治疗外，亚低温治疗也是其中的重要治疗手段，亚低温治疗可以使脑组织的损害减少到最低限度，改善颅脑损伤患者神经功能预后，所以亚低温治疗时对于老年患者液体管理更要精细[5]。因此，在临床救治过程中，重视对并发症的预防和积极治疗，精确液体管理，保证脑灌注，减轻心脏负荷，能有效降低患者病死率和致残率。 PC8100PICCO监护仪是一种新型容量监测设备，它能连续监测患者的脉搏轮廓心输出量（PCCO）、心功能指数（CFI），更主要的是它所提供的一些对临床具有特殊意义的重要监测指标，使危重症血流动力学监测的准确性得到进一步提高，如PICCO监测胸腔内血容积指数（ITBVI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）、血管外肺水指数（EVLWI）等参数[6]。根据PICCO监测数据指导补液，可改善血流动力学状态，维持重要器官血液灌注，防止多器官功能障碍的发生[7]。老年患者重型颅脑损伤，因心肺功能不全，需要精确测定心脏前负荷、血管外肺水等指标来指导容量治疗，神志、心率、血压、尿量和中心静脉压等传统观察指标在指导容量复苏时有一定局限性，如HR、CVP、MAP和SI之间的相关性比较差，特别是中心静脉压指标不能准确地评估机体的容量状态，也不能较好地评价心脏的容量反应性[8-9]。PICCO在全面反映血流动力学参数与心脏舒缩功能变化的同时，还可以测定肺部的生理变化。研究表明，老年重型颅脑损伤患者，尤其在合并心肺功能不全时较容易出现肺部渗出，且较早出现临床表现，导致呼吸机辅助通气时间长，ICU住院时间延长。PICCO可以监测EVLWI，能够更及时地发现肺水肿，防止在补液过程中肺水肿的进一步加重，影响患者预后[10]。Michard等[11]研究证实，与CVP、PAWP相比，ITBVI、EVLWI能更准确地反映心脏前负荷。通过PICCO监测ITBVI、EVLWI指标指导重型颅脑损伤并发急性肺水肿患者输液量、输液速度的控制以及脱水药、利尿药、血管活性药物调整，能改善提高重型颅脑损伤并急性肺水肿患者的抢救成功率[12]。SVV同样可以准确预测机体对容量负荷的反映性，指导围术期液体治疗，且明显优于心率、血压、CVP等静态血流动力学指标[13]。PICCO用于监测老年患者围术期血流动力学变化，指导液体治疗，对于术中血流动力学稳定有重要意义[14]。
综上所述，连续监测老年重型颅脑损伤患者血流动力学指标，具备手术指征积极手术，规范化综合治疗[15]，更好地评估患者液体负荷及全身灌注情况，精准地控制液体复苏，可以预防急性肺水肿、外伤性脑梗死等并发症的发生，降低死亡率，能够更好地改善预后。
参考文献
[1] Marshall L F.Head injury：recent past，present，and future[J].Neurosurgery，2000，47（3）：546-561.
[2]周克城，陈平，许锦成，等.老年颅脑损伤234例临床特点及诊治探讨[J].国际医药卫生导报，2003，9（14）：18-20.
[3]陈治标，陈谦学，魏婕，等.112例老年人急性重型颅脑损伤的特征与救治分析[J].中国临床神经外科杂志，2007，12（1）：16-18.
[4]王龙珍.老年人急性重型颅脑损伤的临床特征与预后分析[J].医学综述，2010，16（17）：2717-2718.
[5]韦耀刚.重型颅脑损伤早期亚低温治疗的临床研究[J].中国医学创新，2012，9（3）：35-36.
[6]姜天乐，赵斌江.PICCO血流动力学监测应用进展[J].中外医学研究，2009，7（12）：50-52.
[7]曾元英，曹一飞，郭剑锋，等.PiCCO导管法与其他方法评估血容量的对比研究[J].中国现代医药杂志，2010，112（2）：4-7.
[8]王荣辉，林正佳.PiCCO监测技术在严重脓毒症患者输液管理中的作用分析[J].中外医学研究，2013，11（16）：153-154.
[9]曾元英，曹一飞，郭剑锋，等.PiCCO导管法与其他方法评估血容量的对比研究[J].中国现代医药杂志，2010，112（2）：4-7.
[10] Fernandez-Mondejar E，Rivera-Fernández R，García-Delgado M，et al.Small increases in extravascular lung water are accurately detected by transpulmonary thermodilution[J].J Trauma，2005，59（6）：1420-1424.
[11] Michard F，Alaya S，Zarka V，et al.Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock[J].Chest，2003，124（5）：1900-1908.
[12]李金庭，陈甘海，丁燕晶.PICCO在重型颅脑损伤并神经源性肺水肿患者抢救中的应用[J].中国医学创新，2013，10（12）：57-58.
[13]刘松桥，邱海波，杨毅，等.每搏输出量变异度和胸腔内血容量指数对失血性休克犬容量状态的评价[J].中华外科杂志，2006，44（17）：1216-1219.
[14]葛宁花，丁明，薛张纲，等.扩容治疗对老年患者血液动力学和血管外肺水的影响[J].中华麻醉学杂志，2001，21（8）：459-462.
[15]陈大刚，赵静，陈祥瑞，等.颅脑损伤64例治疗临床体会[J].中国医学创新，2011，8（19）：163-164.
（收稿日期：2014-03-12） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 PICCO； 重型颅脑损伤； 老年患者
重型颅脑损伤（SCCI）是各种外伤中最严重的损伤，伤残率及病死率较高，是临床救治的重点和难点[1]。老年颅脑损伤是脑损伤中的一种特殊类型，约占8%～15%，该型颅脑损伤治疗效果差，死亡率高[2]。患者不同程度合并心肺功能不全、糖尿病、高血压病、营养不良等慢性疾病。掌握老年人重型颅脑损伤特点，精确液体管理，合理治疗，对降低病死率有重要的意义。本科对老年重型颅脑损伤患者应用PICCO技术进行血流动力学监测，根据脉搏轮廓心输出量（PCCO）、胸腔内血容积指数（ITBVI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）、血管外肺水指数（EVLWI）、中心静脉压（CVP）等参数进行管理。PICCO利用热稀释法，通过中心静脉导管注入冰盐水，动脉导管温度探头测定温度变化曲线，来测定单次的心输出量。通常需要测定3次心输出量求平均值来校正PCCO，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年10月-2013年12月本院重症医学科收治的38例老年重型颅脑损伤患者，入院时GCS评分均为4～8分，符合重型颅脑损伤标准，4～5分者8例，6～8分者30例，单侧硬膜下血肿12例，其中合并脑疝4例；硬膜外血肿8例，其中合并脑疝2例；额颞叶脑挫伤8例；外伤性蛛网膜下腔出血6例；弥漫性轴索损伤2例；小脑挫裂伤2例。患者年龄均≥60岁，符合老年人诊断标准。部分患者不同程度合并心肺功能不全、糖尿病、高血压病、营养不良等慢性疾病。排除诊断标准：GCS评分3分往往为脑疝晚期，不纳入研究范围。按照随机数字表法将所有患者分为研究组和对照组各19例。研究组19例患者中，男11例，女8例；年龄60～85岁，平均70岁；其中外科手术6例，研究组采取留置中心静脉导管及行PICCO监测。对照组19例患者中，男12例，女7例；年龄60～84岁，平均69岁；其中外科手术6例，对照组采取留置中心静脉导管。两组患者的既往病史等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法 物品准备：中心静脉导管1套，PICCO套件1套（包括1个温度传感器，1个带有动脉压力测量腔的热稀释导管），PICCO监测仪（型号PC8100），4 ℃无菌冰盐水100 mL，肝素钠盐水（250 mL盐水加肝素钠0.4 mL盐水），加压袋，穿刺消毒物品。
1.2.1 对照组 对照组入院后或术中留置中心静脉导管，常规治疗根据尿量、平均动脉压、中心静脉压、心率等指标指导补液，给予神经科常规脱水、利尿、机械通气、气道管理、预防感染、营养支持等治疗。
1.2.2 研究组 研究组入院后或术中留置中心静脉导管、行PICCO连续监测。监测指标：（1）心排出量指数CI；（2）全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）；（3）血管外肺水指数EVLWI；（4）每搏量变异（SVV）。不同时间段PICCO进行连续测定，根据当时监测数据进行液体管理、使用血管活性药物或者调整呼吸机参数。
1.3 观察指标 两组患者分别于治疗前、治疗后1周行GCS评分，评估既往病史及营养状况，并记录呼吸机辅助通气时间、ICU住院时间，评估急性肺水肿等并发症发生率以及死亡率。1个月后按GOS评分评定两组预后，GCS评分>8分为恢复良好。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s） 表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前及治疗后1周GCS评分的比较 两组治疗前的GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组治疗后1周的GCS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组呼吸机辅助通气时间、ICU住院时间、急性肺水肿发生率和死亡率的比较 经过治疗后，研究组的呼吸机辅助通气时间、ICU住院时间均明显少于对照组，急性肺水肿发生率及死亡率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 两组治疗1个月后恢复情况的比较 经治疗1个月后，研究组的恢复良好率68.4%明显高于对照组的31.6%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
老年重型颅脑损伤患者临床上并不少见，多为摔伤、车祸伤，受伤机制多为减速性损伤。原发性脑损伤重，原因可能与老年人颅骨骨质疏松、脆性大、抗暴力性能差和脑组织不同程度地萎缩，其所占颅内容积比相对较小，因而头部受外力作用时，脑组织移位性损伤重等有关。常见脑挫裂伤、大量硬膜下、硬膜外血肿、弥漫性轴索损伤等，因而意识障碍程度深且持续时间长[3]。老年患者多合并原有慢性疾病，如合并高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，与重型颅脑损伤相互影响，形成恶性循环，导致病情恶化，引起脑损伤加重及脏器功能衰竭而死亡，且急性肺水肿、外伤性脑梗死等并发症发生率更高，病死率、致残率高，预后差[4]。重型颅脑损伤患者除进行手术治疗外，亚低温治疗也是其中的重要治疗手段，亚低温治疗可以使脑组织的损害减少到最低限度，改善颅脑损伤患者神经功能预后，所以亚低温治疗时对于老年患者液体管理更要精细[5]。因此，在临床救治过程中，重视对并发症的预防和积极治疗，精确液体管理，保证脑灌注，减轻心脏负荷，能有效降低患者病死率和致残率。 PC8100PICCO监护仪是一种新型容量监测设备，它能连续监测患者的脉搏轮廓心输出量（PCCO）、心功能指数（CFI），更主要的是它所提供的一些对临床具有特殊意义的重要监测指标，使危重症血流动力学监测的准确性得到进一步提高，如PICCO监测胸腔内血容积指数（ITBVI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）、血管外肺水指数（EVLWI）等参数[6]。根据PICCO监测数据指导补液，可改善血流动力学状态，维持重要器官血液灌注，防止多器官功能障碍的发生[7]。老年患者重型颅脑损伤，因心肺功能不全，需要精确测定心脏前负荷、血管外肺水等指标来指导容量治疗，神志、心率、血压、尿量和中心静脉压等传统观察指标在指导容量复苏时有一定局限性，如HR、CVP、MAP和SI之间的相关性比较差，特别是中心静脉压指标不能准确地评估机体的容量状态，也不能较好地评价心脏的容量反应性[8-9]。PICCO在全面反映血流动力学参数与心脏舒缩功能变化的同时，还可以测定肺部的生理变化。研究表明，老年重型颅脑损伤患者，尤其在合并心肺功能不全时较容易出现肺部渗出，且较早出现临床表现，导致呼吸机辅助通气时间长，ICU住院时间延长。PICCO可以监测EVLWI，能够更及时地发现肺水肿，防止在补液过程中肺水肿的进一步加重，影响患者预后[10]。Michard等[11]研究证实，与CVP、PAWP相比，ITBVI、EVLWI能更准确地反映心脏前负荷。通过PICCO监测ITBVI、EVLWI指标指导重型颅脑损伤并发急性肺水肿患者输液量、输液速度的控制以及脱水药、利尿药、血管活性药物调整，能改善提高重型颅脑损伤并急性肺水肿患者的抢救成功率[12]。SVV同样可以准确预测机体对容量负荷的反映性，指导围术期液体治疗，且明显优于心率、血压、CVP等静态血流动力学指标[13]。PICCO用于监测老年患者围术期血流动力学变化，指导液体治疗，对于术中血流动力学稳定有重要意义[14]。
综上所述，连续监测老年重型颅脑损伤患者血流动力学指标，具备手术指征积极手术，规范化综合治疗[15]，更好地评估患者液体负荷及全身灌注情况，精准地控制液体复苏，可以预防急性肺水肿、外伤性脑梗死等并发症的发生，降低死亡率，能够更好地改善预后。
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[6]姜天乐，赵斌江.PICCO血流动力学监测应用进展[J].中外医学研究，2009，7（12）：50-52.
[7]曾元英，曹一飞，郭剑锋，等.PiCCO导管法与其他方法评估血容量的对比研究[J].中国现代医药杂志，2010，112（2）：4-7.
[8]王荣辉，林正佳.PiCCO监测技术在严重脓毒症患者输液管理中的作用分析[J].中外医学研究，2013，11（16）：153-154.
[9]曾元英，曹一飞，郭剑锋，等.PiCCO导管法与其他方法评估血容量的对比研究[J].中国现代医药杂志，2010，112（2）：4-7.
[10] Fernandez-Mondejar E，Rivera-Fernández R，García-Delgado M，et al.Small increases in extravascular lung water are accurately detected by transpulmonary thermodilution[J].J Trauma，2005，59（6）：1420-1424.
[11] Michard F，Alaya S，Zarka V，et al.Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock[J].Chest，2003，124（5）：1900-1908.
[12]李金庭，陈甘海，丁燕晶.PICCO在重型颅脑损伤并神经源性肺水肿患者抢救中的应用[J].中国医学创新，2013，10（12）：57-58.
[13]刘松桥，邱海波，杨毅，等.每搏输出量变异度和胸腔内血容量指数对失血性休克犬容量状态的评价[J].中华外科杂志，2006，44（17）：1216-1219.
[14]葛宁花，丁明，薛张纲，等.扩容治疗对老年患者血液动力学和血管外肺水的影响[J].中华麻醉学杂志，2001，21（8）：459-462.
[15]陈大刚，赵静，陈祥瑞，等.颅脑损伤64例治疗临床体会[J].中国医学创新，2011，8（19）：163-164.
（收稿日期：2014-03-12） （本文编辑：欧丽）