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【摘要】目的：探讨PBL联合CBL教学法在全科医学教学中的应用。方法：在全科医学健康管理章节教学中分别采用PBL联合CBL教学法和传统教学法进行教学，比较两种教学方法的教学效果。结果：实验组理论知识、操作及顶岗实习考核平均成绩均高于对照组（P<0.05）;应用情境、案例模拟方法教学能让学生利用网络和图书馆资源学习、增强学习的自信心和更加热爱全科医师岗位。结论：PBL联合CBL教学法适合全科医学实训教学，能促进学生自主学习和提高学习成绩，深受学生欢迎。
【关键词】全科医学;PBL教学法;CBL教学法;临床技能;制定健康管理方案 ;角色演练
全科医学是20世纪60年代末在北美一些国家兴起的一门综合性的临床医学学科，80年代末引入我国，90年代末开始在我国有了较快的发展[1]。由于其知识结构的特点，除要求学生系统掌握疾病防治知识外，还要熟练掌握家庭医疗、健康管理、健康教育、健康监护、人性化健康照顾、医患沟通、社区保健、三级预防等多项技能。问题式学习（Problem-Based Learning， PBL）是一套设计学习情境的完整方法，最早起源于20世纪50年代的医学教育领域。以问题为导向的教学方法是基于现实世界的、以学生为中心的教育方式。基于案例教学法（Case-Based Learning， CBL）是由PBL教学法发展而来的，是以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论的一种小组讨论式教学法。本研究将PBL联合CBL教学方法应用于全科医学中健康管理教学实中，并与传统教学法进行比较，探讨情境、案例模拟教学法的教学效果。现报道如下：
1资料和方法
1.1研究对象
在江汉大学2015-2016级临床医学专业中随机抽取两个班各40名学生作为实验组和对照组。检查两组学生以往平均学习成绩，分别为（81.28±8.79）分和（79.69±9.23）分，t=0.956 9，P=0.340 6，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 案例编写
选择有3年以上全科医学教学经验的教师和从事健康管理及全科医学工作的医生、护士组成全科医学实训案例研制小组。根据教学目的和教学要求对平时积累的素材及全科医学案例进行归类、整理和选择，以体现每节课的教学目标。案例编好后印刷成册，在学期初分发给学生。
1.3 教学过程
1.3.1 对照组 按照教学大纲采用传统教学模式在全科医学理论知识讲解之后对学生进行实训。带教老师先对案例进行讲解和分析，再让学生回答老师提出的问题，然后学生动手操作，最后带教老师总结，学生课后自行复习。
1.3.2 实验组 带教老师在学期初先按照教学大纲提出教学目标，布置情景模拟的任务，指导学生制定角色的演练计划。根据案例中角色的需要，将学生分为若干组，每组3～5人不等，1人扮演患者，1～2人扮演家属，1人扮演全科医生，根据需要或有护士、药剂师或社区工作人员等角色。让学生通过网络、图书馆等查阅相关资料，相互探讨，同时让学生根据典型病例的临床表现、体格检查、相关辅助检查进行分析和判断，自己设计和布置情景模拟的场地，准备所需物品。每组学生负责完成一个教学案例详细情节的设计。教师提出问题并鼓励学生利用闲暇时间寻找答案。在学生设计和布置情景模拟的过程中，学生处于教学活动的主体地位，学生首先必须理顺疾病的发生、发展、治疗和转归过程，并在一定的时间内突出疾病的全科诊断及健康管理的重点，这一过程实际上是学生对课堂知识的主动强化过程。情景布置好之后，學生还要通过角色扮演来实际运用所学全科医学知识和技能为“患者”提供相应的全科医疗服务，探索实施各项措施之后“患者”病情的变化，并对其进行健康管理。这一过程为学生提供了实际操作机会，提高了学生的操作技能。在上实训课时，让各组学生轮流模拟展示表演，由带教老师和未表演的学生对其进行统一评判，向该组反馈错误之处，表扬表现好的学生。在上健康管理课时，让学生自行建立健康管理档案，自行画出家系图，给出个性化的健康管理方案。在情景模拟演练过程中出现的错误经学生反复练习，更加深了学生对该项操作的印象。
1.4 教学评价
于学期末采用相同试题对两组学生理论知识掌握情况、操作技能掌握情况、健康管理方案制作情况进行考核，每项指标均为100分。试卷的评判根据提前制定的评卷标准和标准答案，按照流水方式进行集体阅卷，使考试成绩具有可比性。同时，课程结束后对两组学生发放自制调查问卷，对实施情景模拟教学模式的效果进行调查。调查问卷发放120份，回收120份，回收率为100%。
1.5 统计学处理
采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组学生考核成绩比较
实验组理论知识、操作及顶岗实习考核平均成绩均高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组问卷调查结果比较
80%～90%以上的学生喜欢情境、案例模拟教学方式和乐意参与情境、案例模拟演练，并认为该方法能提高学习效率，两组比较无显著性差异（P>0.05）。实验组有68.33%的学生主动利用网络和图书馆资源学习，明显高于对照组的46.67%（P<0.05）。实验组有86.67%的学生对提高学习成绩有自信，明显高于对照组的63.33%（P<0.05）。实验组有76.67%的学生热爱全科医师岗位，明显高于对照组的60.00%（P<0.05）。应用情境、案例模拟方法教学能让学生利用网络和图书馆资源学习、增强学习的自信心和更加热爱全科医师岗位。见表2。 3讨论
全科医学，并不是全面治疗的意思，要求一名全科医生对内科、外科、医药学等有一个较好的基础把握，能熟练运用全科医学的方法与患者互动，医生不仅要了解病人的病况，还要了解他的家庭、心理、行为等，把医患关系变成一种互动、和谐、亲密、家庭式的关系，为患者提供全面、连续、人文、全程的健康管理服务[2～3]。
PBL医学教育是我国医学教育改革探索的新方向。PBL医学教育是医学生以小组讨论的形式，在辅导教师的参与下，围绕某一专题或某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论的学习过程。根据所讨论问题及学习内容的深度不同，PBL教学可分为三种水平，即低年级学生的初级或基础（Base）水平，逐步过渡到高年级学生的中级或加重（Extension）水平，最后为高级（Advanced）水平。所选择的病例在初级水平为模拟标准病人（Standard Patient， SP），在以后的学习中为真实病人（Real Patient， RP）。标准病人的病案是事先由多学科教师在一起讨论而制定的，同时制定出通过对这一病案的讨论，学生必须掌握的知识内容，这些知识可通过学生的会后自学及查找资料而获得。因此，在PBL教学中，教师为学生提供了一个仿真的实践平台，让学生在亲身参与、感受中自觉地将理论知识与实际应用结合起来，从而培养分析问题、解决问题、理论思维、团结协作、口头表达等各种能力。在PBL教学中，学生是教学的主体，把一个个问题“搬”到课堂上，让学生自己讨论[4]。
CBL教学法是近年来在国内医学院校中日益盛行的一种教学模式，是学生在掌握了一定的基本理论基础上，在教师的策划和指导下，根据教学目的，运用典型临床案例，让学生进行分析，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的讨论式教学法。从某种程度而言，CBL教学法是PBL教学法的升级版，目的更加明确，是通过提高学生的参与热情，充分挖掘学生的知识储备，效果更为显著[5]。在此过程中，通过学生的独立思考或集体协作，提高了其分析问题和解决实际问题的能力，达到培养学生的创新和实践能力的目的。这种教学在方式上不再是以教师为主的单项灌输，而是一种双向的综合性的互动。这种互动既包括教师和学生之间的互动，也包括学生与学生之间的互动。学习不再是个人枯燥的努力，而是主观能力的释放以及集体智慧的合作。这就较好地弥补了传统教学方法的不足，极大地调动了学生学习的积极性、主动性与创造性。学生通过角色扮演和情境模拟相互了解、相互交流，并不断扩大自己的视野，培养自己的能力，获取自己所需的知识，从而能取得事半功倍的教学效果，符合全科医学中健康管理章节教学的需要。
参考文献：
[1]马维红，李琦.全科医学教育的现状与我校开展全科医学教育的探析[J].继续医学教育，2011，25（4）：4-7.
[2]杨秉辉，祝墡珠，王改兰，等.全科医学概论[M].北京：人民卫生出版社，2008.12-21.
[3]杨辉.让全科医学走在现代医学前沿[J].北京大学学报（医学版），2011，43（3）：323-326.
[4]刘雪明.情景模拟法在公共政策课程教学中的应用[J].教育评论，2011（1）：94-96.
[5]李俊艳，郑伟.PBL+CBL教学法在生理学教学中的应用體会[J].现代职业教育，2017（1）：52-53.
【关键词】全科医学;PBL教学法;CBL教学法;临床技能;制定健康管理方案 ;角色演练
全科医学是20世纪60年代末在北美一些国家兴起的一门综合性的临床医学学科，80年代末引入我国，90年代末开始在我国有了较快的发展[1]。由于其知识结构的特点，除要求学生系统掌握疾病防治知识外，还要熟练掌握家庭医疗、健康管理、健康教育、健康监护、人性化健康照顾、医患沟通、社区保健、三级预防等多项技能。问题式学习（Problem-Based Learning， PBL）是一套设计学习情境的完整方法，最早起源于20世纪50年代的医学教育领域。以问题为导向的教学方法是基于现实世界的、以学生为中心的教育方式。基于案例教学法（Case-Based Learning， CBL）是由PBL教学法发展而来的，是以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论的一种小组讨论式教学法。本研究将PBL联合CBL教学方法应用于全科医学中健康管理教学实中，并与传统教学法进行比较，探讨情境、案例模拟教学法的教学效果。现报道如下：
1资料和方法
1.1研究对象
在江汉大学2015-2016级临床医学专业中随机抽取两个班各40名学生作为实验组和对照组。检查两组学生以往平均学习成绩，分别为（81.28±8.79）分和（79.69±9.23）分，t=0.956 9，P=0.340 6，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 案例编写
选择有3年以上全科医学教学经验的教师和从事健康管理及全科医学工作的医生、护士组成全科医学实训案例研制小组。根据教学目的和教学要求对平时积累的素材及全科医学案例进行归类、整理和选择，以体现每节课的教学目标。案例编好后印刷成册，在学期初分发给学生。
1.3 教学过程
1.3.1 对照组 按照教学大纲采用传统教学模式在全科医学理论知识讲解之后对学生进行实训。带教老师先对案例进行讲解和分析，再让学生回答老师提出的问题，然后学生动手操作，最后带教老师总结，学生课后自行复习。
1.3.2 实验组 带教老师在学期初先按照教学大纲提出教学目标，布置情景模拟的任务，指导学生制定角色的演练计划。根据案例中角色的需要，将学生分为若干组，每组3～5人不等，1人扮演患者，1～2人扮演家属，1人扮演全科医生，根据需要或有护士、药剂师或社区工作人员等角色。让学生通过网络、图书馆等查阅相关资料，相互探讨，同时让学生根据典型病例的临床表现、体格检查、相关辅助检查进行分析和判断，自己设计和布置情景模拟的场地，准备所需物品。每组学生负责完成一个教学案例详细情节的设计。教师提出问题并鼓励学生利用闲暇时间寻找答案。在学生设计和布置情景模拟的过程中，学生处于教学活动的主体地位，学生首先必须理顺疾病的发生、发展、治疗和转归过程，并在一定的时间内突出疾病的全科诊断及健康管理的重点，这一过程实际上是学生对课堂知识的主动强化过程。情景布置好之后，學生还要通过角色扮演来实际运用所学全科医学知识和技能为“患者”提供相应的全科医疗服务，探索实施各项措施之后“患者”病情的变化，并对其进行健康管理。这一过程为学生提供了实际操作机会，提高了学生的操作技能。在上实训课时，让各组学生轮流模拟展示表演，由带教老师和未表演的学生对其进行统一评判，向该组反馈错误之处，表扬表现好的学生。在上健康管理课时，让学生自行建立健康管理档案，自行画出家系图，给出个性化的健康管理方案。在情景模拟演练过程中出现的错误经学生反复练习，更加深了学生对该项操作的印象。
1.4 教学评价
于学期末采用相同试题对两组学生理论知识掌握情况、操作技能掌握情况、健康管理方案制作情况进行考核，每项指标均为100分。试卷的评判根据提前制定的评卷标准和标准答案，按照流水方式进行集体阅卷，使考试成绩具有可比性。同时，课程结束后对两组学生发放自制调查问卷，对实施情景模拟教学模式的效果进行调查。调查问卷发放120份，回收120份，回收率为100%。
1.5 统计学处理
采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组学生考核成绩比较
实验组理论知识、操作及顶岗实习考核平均成绩均高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组问卷调查结果比较
80%～90%以上的学生喜欢情境、案例模拟教学方式和乐意参与情境、案例模拟演练，并认为该方法能提高学习效率，两组比较无显著性差异（P>0.05）。实验组有68.33%的学生主动利用网络和图书馆资源学习，明显高于对照组的46.67%（P<0.05）。实验组有86.67%的学生对提高学习成绩有自信，明显高于对照组的63.33%（P<0.05）。实验组有76.67%的学生热爱全科医师岗位，明显高于对照组的60.00%（P<0.05）。应用情境、案例模拟方法教学能让学生利用网络和图书馆资源学习、增强学习的自信心和更加热爱全科医师岗位。见表2。 3讨论
全科医学，并不是全面治疗的意思，要求一名全科医生对内科、外科、医药学等有一个较好的基础把握，能熟练运用全科医学的方法与患者互动，医生不仅要了解病人的病况，还要了解他的家庭、心理、行为等，把医患关系变成一种互动、和谐、亲密、家庭式的关系，为患者提供全面、连续、人文、全程的健康管理服务[2～3]。
PBL医学教育是我国医学教育改革探索的新方向。PBL医学教育是医学生以小组讨论的形式，在辅导教师的参与下，围绕某一专题或某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论的学习过程。根据所讨论问题及学习内容的深度不同，PBL教学可分为三种水平，即低年级学生的初级或基础（Base）水平，逐步过渡到高年级学生的中级或加重（Extension）水平，最后为高级（Advanced）水平。所选择的病例在初级水平为模拟标准病人（Standard Patient， SP），在以后的学习中为真实病人（Real Patient， RP）。标准病人的病案是事先由多学科教师在一起讨论而制定的，同时制定出通过对这一病案的讨论，学生必须掌握的知识内容，这些知识可通过学生的会后自学及查找资料而获得。因此，在PBL教学中，教师为学生提供了一个仿真的实践平台，让学生在亲身参与、感受中自觉地将理论知识与实际应用结合起来，从而培养分析问题、解决问题、理论思维、团结协作、口头表达等各种能力。在PBL教学中，学生是教学的主体，把一个个问题“搬”到课堂上，让学生自己讨论[4]。
CBL教学法是近年来在国内医学院校中日益盛行的一种教学模式，是学生在掌握了一定的基本理论基础上，在教师的策划和指导下，根据教学目的，运用典型临床案例，让学生进行分析，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的讨论式教学法。从某种程度而言，CBL教学法是PBL教学法的升级版，目的更加明确，是通过提高学生的参与热情，充分挖掘学生的知识储备，效果更为显著[5]。在此过程中，通过学生的独立思考或集体协作，提高了其分析问题和解决实际问题的能力，达到培养学生的创新和实践能力的目的。这种教学在方式上不再是以教师为主的单项灌输，而是一种双向的综合性的互动。这种互动既包括教师和学生之间的互动，也包括学生与学生之间的互动。学习不再是个人枯燥的努力，而是主观能力的释放以及集体智慧的合作。这就较好地弥补了传统教学方法的不足，极大地调动了学生学习的积极性、主动性与创造性。学生通过角色扮演和情境模拟相互了解、相互交流，并不断扩大自己的视野，培养自己的能力，获取自己所需的知识，从而能取得事半功倍的教学效果，符合全科医学中健康管理章节教学的需要。
参考文献：
[1]马维红，李琦.全科医学教育的现状与我校开展全科医学教育的探析[J].继续医学教育，2011，25（4）：4-7.
[2]杨秉辉，祝墡珠，王改兰，等.全科医学概论[M].北京：人民卫生出版社，2008.12-21.
[3]杨辉.让全科医学走在现代医学前沿[J].北京大学学报（医学版），2011，43（3）：323-326.
[4]刘雪明.情景模拟法在公共政策课程教学中的应用[J].教育评论，2011（1）：94-96.
[5]李俊艳，郑伟.PBL+CBL教学法在生理学教学中的应用體会[J].现代职业教育，2017（1）：52-53.