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摘要：目的：评价地佐辛和右美托咪定对小儿耳鼻喉手术后苏醒期躁动的影响。方法：选择择期接受全身麻醉下行扁桃体和腺样体切除手术的患儿共90例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄4-9岁，体重16-28Kg，随机分为右美托咪定组（A组）、地佐辛组（B组）、对照组（C组）三组。用咪唑安定（0.05mg/kg），丙泊酚（2mg/Kg），顺阿曲库胺（0.15mg/kg），芬太尼（2μg/kg）诱导后，术中丙泊酚维持，靶控注射4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～1.0μg·kg-1·h-1维持麻醉。A组：诱导后给予右美托咪定1μg/kg泵注10min，继之以0.5μg·kg-1·h-1持续泵注至手术结束。B组：在手术结束前10min静脉注射地佐辛0.05mg/Kg。C组：术中泵注等容量的生理盐水。记录手术时间、停药至清醒时间、麻醉后恢复室停留时间;记录躁动发生情况、持续时间，行患儿麻醉苏醒期躁动量化评分（PAED评分）评价患儿的躁动程度;患儿入复苏室即刻（T0）、15 min（T1）、30 min（T2）时行改良东安大略儿童医院疼痛评分（m-CHEOPS评分）和Ramsay评分，分别评价患儿的疼痛程度和镇静程度。结果：与C组相比，A组和B组术后躁动发生率、术后PEAD评分和各时间点m-CHEOPS评分均降低，Ramsay评分升高（P<0.05）;与A组相比，B组躁动发生率、PEAD评分和m-CHEOPS评分差异无统计学意义，Ramsay评分降低（P<0.05）。结论：右美托咪定和地佐辛均能有效减少全麻下接受扁桃体和腺样体切除手术患儿术后躁动的发生。
关键词：右美托咪定; 地佐辛; 小儿;躁动;
Abstract：Objective To observe the effect of dexmedetomidine and dezocine on post-operative agitation during general anesthesia induction and maintenance in pediatric adenotonsillectomy patients.Methods Choose elective general anesthesia downlink tonsil and A total of 90 cases of adenoidectomy surgery， ASAⅠ～Ⅱ，aged 4-9 yr，weighing 16-28kg， were randomly divided into A， B， C three groups. Anesthesia was induced with midazolam 0.05mg/kg， Propofol 2mg/Kg， Cisatracurium 0.15mg/kg， fentanyl 2μg/kg， and maintain with propofol 4～6 mg·kg-1·h-1， remifentanil at 0.1～1.0μg·kg-1·h-1. Group A： patients received either1μg/kg over 10 min followed by a maintenance 0.5μg·kg-1·h-1 of dexmedetomidine infusion;Group B：dezocine 0.05mg/kg was injected 10 min before the end of surgery ;Group C： the equal volume of norrnal saline were injected .The extubalion time and length of stay in the post anesthesia care unit（PACU）were recorded.Agitation and the duration were recorded when the children were in PACU.The degree of EA was assessed using the Pediatric Aneslhesia Emergence Delirium（PAED） scale.Pain was evaluated using the modified Children’s Hospital of Eastem 0ntario Pain Scale（m-CHEOPS） and sedation was measured with Ramsay score. Results Compared with group C，the incidence of EA and PAED scores were significantly decreased in groups A and B，m-CHEOPS scores were decreased at each time point after operation and Ramsay scores were increased （P<0.05）.Compared with group A， Ramsay scores were decreased in group B（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine hydrochloride Injection and dezocine Injection can reduce the occurrence of postoperative agitation.
Keywords：Dexmedetomidine; Dezocine; Child ; Emergence delirium
由于对手术的恐惧，疼痛以及药物等方面的影响，小儿术后苏醒期躁动的发生率很高。尽管丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉相较吸入麻醉药术后小儿躁动的发生率有所下降，但由于手术部位敏感、焦虑以及镇痛作用过快消失等原因，苏醒期躁动发生率仍然较高。尤其以口腔鼻咽部手术显著。地佐辛和右美托咪定都被证实可有效预防小儿术后躁动的发生，但发挥作用途径可能不同[1，2]。本研究将地佐辛和右美托咪定用于小儿耳鼻咽喉科手术的麻醉，观察小儿苏醒期躁动的发生率，比较两种药物在预防小儿苏醒期躁动的效果，为临床治疗提供参考。 资料与方法
1.一般资料 本研究经我院伦理委员会批准，并获得患儿家属知情同意。选择择期接受全身麻醉下行扁桃体和腺样体切除手术共90例，在美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ等级，年龄4-9岁，体重16-28Kg，所有患儿无心肺神经系统疾病。随机将90例患儿分为右美托咪定组（A组）、地佐辛组（B组）、对照组（C组）三组。
2.麻醉方法 患儿术前禁食6-12小时，禁饮4小时。术前用药为阿托品（0.015mg/kg）。入室开放静脉，监测心电图（ECG），无创血压（NIBP），脉博氧饱和度（SPO2），及呼气末二氧化碳（PETCO2），诱导用咪唑安定（0.05mg/kg），丙泊酚（2mg/Kg），顺阿曲库胺（0.15mg/kg），芬太尼（2μg/kg），诱导成功后机械通气，潮气量8-10ml/kg，频率12-20bpm，维持PETCO235-45mmHg。术中丙泊酚维持，靶控注射4-6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1-1.0μg·kg-1·h-1维持麻醉。A组：诱导后给予右美托咪定1μg/kg泵注10min，继之以0.5μg·kg-1·h-1持续泵注至手术结束。B 组：在手术结束前10min静脉注射地左辛0.05mg/kg。C组：术中泵注等容量的生理盐水。
手术结束时，停止药物注入。待患儿自主呼吸恢复，潮气量大于6ml/kg，呼吸频率f≧16bpm。咳嗽反射及吞咽反射功能良好，拔除气管导管，待生命体能平稳后，送至麻醉复苏室继续观察。
观察指标 连续监测患儿心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏率饱和度（SPO2）和无创血压（NIBP）。记录患儿手术时间，停药至清醒时间，恢复室滞留时间，在复苏室期间对儿童进行麻醉后躁动评分（PAED）1.眼睛注视护理人员;2.行动带有目的性;3.能知道自己所处的环境;4.不安宁;5.无法被安抚。第1、2和3项评分为4～0，4=没有;3=较少;2=较多;1=非常多;0=一直是;第4、5项评分为0～4，0=没有;1=较少;2=较多;3=非常多;4=一直是。各项评分总和为PAED评分，分数越高反映苏醒期躁动的程度越重，并记录躁动持续时问。判定患儿术后躁动≧3 分为有躁动，予丙泊酚 1-2mg/kg静注完全清醒并无术后躁动后送返病房于患儿入复苏室即刻（T0）及15 min（T1）、30 min（T2）进行改良加拿大东安大略儿童医院疼痛评分（m-CHEOPS）（表1），和镇静评分（Ramsay评分）标准：1 分为焦虑或焦躁不安或两者均有;2 分为合作，定向力正常，安静;3 分为仅对指令有反应;4 分为入睡，但对击眉间或强声刺激有敏感反应;5 分为入睡，但对击眉间或强声刺激反应迟钝;6 分为无反应，呼唤不醒。
表1 改良疼痛评分量表（m-CHEOPS）
统计分析 SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
根据入选标准，三组患儿在性别构成比、年龄、体重、手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。
1、 与C组相比，A组和B组躁动发生率以及PADE评分降低（P<0.05），与A组相比，B组躁动发生率以及PADE评分差异无统计学意义。三组间停药至清醒时间以及恢复室滞留时间差异无统计学意义（见表2）。
表2 三组患儿停药至清醒时间、躁动发生率、复苏室滞留时间以及PADE评分（n=30，x±s）
注：与C组比较，#P<0.05、
讨 论
全麻苏醒期躁动是指全麻苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态，表现为无法安抚、易激惹、或不合作，有的典型患儿的会出现手脚乱动、抬头起身、哭喊和语无伦次。引起患儿苏醒期躁动的原因有很多，但其发生机制至今仍不明，研究表明积极处理手术引发的疼痛能有效预防术后躁动的发生，既往阿片类药物的应用减少了躁动的发生，提示疼痛与术后躁动之间存在关联性[3]。
地佐辛是一种阿片受体激动剂，以激动K受体和拮抗μ受体作用为主，激动K受体产生中枢性镇痛和镇静作用。既往实验证实给予0.05-0.1mg/kg的地佐辛可以有效预防患儿麻醉苏醒期的躁动[1，4]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药[5]，它作用于脑干蓝斑区，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感且对自主呼吸无抑制作用，在维持镇静的同时保持一定的唤醒能力。0.6-1.0μg·kg-1·h-1的右美托咪定输注剂量在预防学龄前儿童扁桃体摘除术后躁动是安全有效的[6]。
综上所述，给予右美托咪定1μg/kg泵注10min，继之以0.5μg·kg-1·h-1持续泵注至手术结束和在手术结束前10分钟静脉注射地左辛0.05mg/Kg均可以有效减少小儿耳鼻喉术后躁动的发生率。
参考文献：
[1].章艳君，刘金柱，吴雪青，张文静.地佐辛对患儿七氟醚复合麻醉恢复期躁动的影响[J].中华麻醉学杂志， 2012，32（12）：1425-1428.
[2].AL-ZabenKR，Qudaisat IY，AL-Ghanem SM，eta1.Intraoperative administration of .dexmedetomidine reduces the analgesicr equirement for children undergoing hypospadius surgery.Eur J Anesthesi01.2010，27（3）：247-252.KurataniN.Emergence agitationin pediat ric anesthesia[J].Masui，2007，56（5）：554-559.
[3].黄龙，张宇浩，任俏，李太富.地佐辛预防鼻咽手术全麻患者术后躁动的效果[J].广东医学，2013，34（8）：1277-1279.
[4].吴新民.许幸，王俊科，等.静脉注射右美托咪啶辅助全身麻醉的有效性和安全性[J].中华麻醉学杂志，2007，27（9）：773—776.
[5].蔡小丽，何春华，吴艳.不同剂量右美托咪定用于预防学龄前儿童扁桃体摘除术后躁.动的安全性评估[J].重庆医学，2013，42（14）：1403-1405.
[6].LI J，Huang ZL，Zhang XT，etal.Sufentanil reduces emergence agitation in children receiving sevoflurance anesthesin for adenotonsillectomy compared with fentanyl [J].Chin Med J，2011，124（22）：3682-3685 .
关键词：右美托咪定; 地佐辛; 小儿;躁动;
Abstract：Objective To observe the effect of dexmedetomidine and dezocine on post-operative agitation during general anesthesia induction and maintenance in pediatric adenotonsillectomy patients.Methods Choose elective general anesthesia downlink tonsil and A total of 90 cases of adenoidectomy surgery， ASAⅠ～Ⅱ，aged 4-9 yr，weighing 16-28kg， were randomly divided into A， B， C three groups. Anesthesia was induced with midazolam 0.05mg/kg， Propofol 2mg/Kg， Cisatracurium 0.15mg/kg， fentanyl 2μg/kg， and maintain with propofol 4～6 mg·kg-1·h-1， remifentanil at 0.1～1.0μg·kg-1·h-1. Group A： patients received either1μg/kg over 10 min followed by a maintenance 0.5μg·kg-1·h-1 of dexmedetomidine infusion;Group B：dezocine 0.05mg/kg was injected 10 min before the end of surgery ;Group C： the equal volume of norrnal saline were injected .The extubalion time and length of stay in the post anesthesia care unit（PACU）were recorded.Agitation and the duration were recorded when the children were in PACU.The degree of EA was assessed using the Pediatric Aneslhesia Emergence Delirium（PAED） scale.Pain was evaluated using the modified Children’s Hospital of Eastem 0ntario Pain Scale（m-CHEOPS） and sedation was measured with Ramsay score. Results Compared with group C，the incidence of EA and PAED scores were significantly decreased in groups A and B，m-CHEOPS scores were decreased at each time point after operation and Ramsay scores were increased （P<0.05）.Compared with group A， Ramsay scores were decreased in group B（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine hydrochloride Injection and dezocine Injection can reduce the occurrence of postoperative agitation.
Keywords：Dexmedetomidine; Dezocine; Child ; Emergence delirium
由于对手术的恐惧，疼痛以及药物等方面的影响，小儿术后苏醒期躁动的发生率很高。尽管丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉相较吸入麻醉药术后小儿躁动的发生率有所下降，但由于手术部位敏感、焦虑以及镇痛作用过快消失等原因，苏醒期躁动发生率仍然较高。尤其以口腔鼻咽部手术显著。地佐辛和右美托咪定都被证实可有效预防小儿术后躁动的发生，但发挥作用途径可能不同[1，2]。本研究将地佐辛和右美托咪定用于小儿耳鼻咽喉科手术的麻醉，观察小儿苏醒期躁动的发生率，比较两种药物在预防小儿苏醒期躁动的效果，为临床治疗提供参考。 资料与方法
1.一般资料 本研究经我院伦理委员会批准，并获得患儿家属知情同意。选择择期接受全身麻醉下行扁桃体和腺样体切除手术共90例，在美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ等级，年龄4-9岁，体重16-28Kg，所有患儿无心肺神经系统疾病。随机将90例患儿分为右美托咪定组（A组）、地佐辛组（B组）、对照组（C组）三组。
2.麻醉方法 患儿术前禁食6-12小时，禁饮4小时。术前用药为阿托品（0.015mg/kg）。入室开放静脉，监测心电图（ECG），无创血压（NIBP），脉博氧饱和度（SPO2），及呼气末二氧化碳（PETCO2），诱导用咪唑安定（0.05mg/kg），丙泊酚（2mg/Kg），顺阿曲库胺（0.15mg/kg），芬太尼（2μg/kg），诱导成功后机械通气，潮气量8-10ml/kg，频率12-20bpm，维持PETCO235-45mmHg。术中丙泊酚维持，靶控注射4-6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1-1.0μg·kg-1·h-1维持麻醉。A组：诱导后给予右美托咪定1μg/kg泵注10min，继之以0.5μg·kg-1·h-1持续泵注至手术结束。B 组：在手术结束前10min静脉注射地左辛0.05mg/kg。C组：术中泵注等容量的生理盐水。
手术结束时，停止药物注入。待患儿自主呼吸恢复，潮气量大于6ml/kg，呼吸频率f≧16bpm。咳嗽反射及吞咽反射功能良好，拔除气管导管，待生命体能平稳后，送至麻醉复苏室继续观察。
观察指标 连续监测患儿心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏率饱和度（SPO2）和无创血压（NIBP）。记录患儿手术时间，停药至清醒时间，恢复室滞留时间，在复苏室期间对儿童进行麻醉后躁动评分（PAED）1.眼睛注视护理人员;2.行动带有目的性;3.能知道自己所处的环境;4.不安宁;5.无法被安抚。第1、2和3项评分为4～0，4=没有;3=较少;2=较多;1=非常多;0=一直是;第4、5项评分为0～4，0=没有;1=较少;2=较多;3=非常多;4=一直是。各项评分总和为PAED评分，分数越高反映苏醒期躁动的程度越重，并记录躁动持续时问。判定患儿术后躁动≧3 分为有躁动，予丙泊酚 1-2mg/kg静注完全清醒并无术后躁动后送返病房于患儿入复苏室即刻（T0）及15 min（T1）、30 min（T2）进行改良加拿大东安大略儿童医院疼痛评分（m-CHEOPS）（表1），和镇静评分（Ramsay评分）标准：1 分为焦虑或焦躁不安或两者均有;2 分为合作，定向力正常，安静;3 分为仅对指令有反应;4 分为入睡，但对击眉间或强声刺激有敏感反应;5 分为入睡，但对击眉间或强声刺激反应迟钝;6 分为无反应，呼唤不醒。
表1 改良疼痛评分量表（m-CHEOPS）
统计分析 SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
根据入选标准，三组患儿在性别构成比、年龄、体重、手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。
1、 与C组相比，A组和B组躁动发生率以及PADE评分降低（P<0.05），与A组相比，B组躁动发生率以及PADE评分差异无统计学意义。三组间停药至清醒时间以及恢复室滞留时间差异无统计学意义（见表2）。
表2 三组患儿停药至清醒时间、躁动发生率、复苏室滞留时间以及PADE评分（n=30，x±s）
注：与C组比较，#P<0.05、
讨 论
全麻苏醒期躁动是指全麻苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态，表现为无法安抚、易激惹、或不合作，有的典型患儿的会出现手脚乱动、抬头起身、哭喊和语无伦次。引起患儿苏醒期躁动的原因有很多，但其发生机制至今仍不明，研究表明积极处理手术引发的疼痛能有效预防术后躁动的发生，既往阿片类药物的应用减少了躁动的发生，提示疼痛与术后躁动之间存在关联性[3]。
地佐辛是一种阿片受体激动剂，以激动K受体和拮抗μ受体作用为主，激动K受体产生中枢性镇痛和镇静作用。既往实验证实给予0.05-0.1mg/kg的地佐辛可以有效预防患儿麻醉苏醒期的躁动[1，4]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药[5]，它作用于脑干蓝斑区，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感且对自主呼吸无抑制作用，在维持镇静的同时保持一定的唤醒能力。0.6-1.0μg·kg-1·h-1的右美托咪定输注剂量在预防学龄前儿童扁桃体摘除术后躁动是安全有效的[6]。
综上所述，给予右美托咪定1μg/kg泵注10min，继之以0.5μg·kg-1·h-1持续泵注至手术结束和在手术结束前10分钟静脉注射地左辛0.05mg/Kg均可以有效减少小儿耳鼻喉术后躁动的发生率。
参考文献：
[1].章艳君，刘金柱，吴雪青，张文静.地佐辛对患儿七氟醚复合麻醉恢复期躁动的影响[J].中华麻醉学杂志， 2012，32（12）：1425-1428.
[2].AL-ZabenKR，Qudaisat IY，AL-Ghanem SM，eta1.Intraoperative administration of .dexmedetomidine reduces the analgesicr equirement for children undergoing hypospadius surgery.Eur J Anesthesi01.2010，27（3）：247-252.KurataniN.Emergence agitationin pediat ric anesthesia[J].Masui，2007，56（5）：554-559.
[3].黄龙，张宇浩，任俏，李太富.地佐辛预防鼻咽手术全麻患者术后躁动的效果[J].广东医学，2013，34（8）：1277-1279.
[4].吴新民.许幸，王俊科，等.静脉注射右美托咪啶辅助全身麻醉的有效性和安全性[J].中华麻醉学杂志，2007，27（9）：773—776.
[5].蔡小丽，何春华，吴艳.不同剂量右美托咪定用于预防学龄前儿童扁桃体摘除术后躁.动的安全性评估[J].重庆医学，2013，42（14）：1403-1405.
[6].LI J，Huang ZL，Zhang XT，etal.Sufentanil reduces emergence agitation in children receiving sevoflurance anesthesin for adenotonsillectomy compared with fentanyl [J].Chin Med J，2011，124（22）：3682-3685 .