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【摘 要】目的：探讨子宫动脉栓塞术治疗输卵管妊娠的临床应用。方法：选择我院2011年4月至2012年3月期间，经B超证实β-HCG≥3500IU/L输卵管妊娠患者23例，采用Seldinger’s技术超选择将4Fcobra-2导管插入患侧子宫动脉后造影，经导管向子宫动脉灌注化疗药MTX（及）5-FU后，行明胶海绵栓塞子宫动脉。结果：23例均获得成功，插管成功率100%，临床有效率100%，术后观察临床症状、体征，监测血β-HCG、孕酮（P）、盆腔包块的变化情况：β-HCG、P呈进行性下，其中β-hCG值7～30天降至正常。病灶包块绝大多数在1～3个月缩小到1cm或消失，术后30～60天内月经恢复正常。结论：经子宫动脉介入治疗异位妊娠创伤小、成功率高，且能有效防止盆腔内出血，是一种保守、安全、有效、微创的方法。扩大了保守治疗的适应证。
【关键词】子宫动脉；输卵管妊娠；灌注栓塞
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】004-7484（2014）04-2649-02
近年来，异位妊娠的发病率呈明显上升趋势，其中以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%，多年来，输卵管切除术或输卵管胚胎清除术一直是输卵管妊娠的主要治疗手段，创伤大、影响患者生育功能。介入法子宫动脉灌注栓塞术治疗输卵管异位妊娠是一种区别于传统手术或腹腔镜微创手术的另一治疗途径，是一种微创、安全、有效、人性化的治疗方法，日益受到医学界重视。通过直接将杀胚药物注入病灶，阻断孕囊的血液供应，提高了保守治疗的成功率。我院介入科2011年4月至2012年3经B超证实β-HCG≥3500IU/L输卵管妊娠23例患者采取经子宫动脉插管介入治疗异位妊娠，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2011年4月-2012年4月我院介入科行经子宫动脉介入方法治疗输卵管异位妊娠患者23例，年龄20～36岁，平均（28±8.5）岁。右侧输卵管异位妊娠14例，占60.9%；左侧输卵管妊娠9例，占39.1%。全部患者均有不同时间的停经史，平均（48±14）d。B超检查：宫旁妊娠孕囊或混合性包块，直径3.3～6.8cm，血HCG值450～17630mu/ml（ 化学发光法测定正常值0-10mu/ml）。术前临床均明确诊断为宫外孕。
1.2 造影情况：23例患者均成功行患侧超选择子宫动脉造影。见患侧宫旁输卵管区小片状形态不规则、边缘不整齐之毛细血管染色或输卵管支动脉发出的小动脉供血呈类圆形异常绒毛血管染色之孕囊。
1.3 治疗方法：采用改良的Seldinger技术，建立血管通路。介入器材一般选用4F动脉鞘组及Cobra导管及0.035inch 黑泥鳅导丝。均运用各种导管、导丝及超选技术，将导管头端送入患侧的子宫动脉内行造影检查，确认后灌注MTX 150mg+100ml生理盐水，药物灌注时间一般为30min，再灌注5-FU 250mg+100ml生理盐水，完毕后，随即以明胶海绵颗粒（大小约1 mm×1 mm）或海绵条栓塞子宫动脉，直至细小分支不显影后，栓塞完毕。
1.4 术后观察：术后注意观察患者的症状、体征变化，有无明显的压痛、反跳痛及肌紧张等急腹症表现，有无阴道的不规则流血。所有病例均术后第3d复查血HCG水平，以后每周复查血HCG，直至降至正常；术后3d超声复查，以后1-2周复查1次观察孕囊大小的变化；月经恢复正常后，行子宫输卵管造影，查看患者输卵管通畅情况。
2 结果
2.1 治疗结果：23例1次介入治疗成功，占100%。12例患者血HCG值1周后均有明显下降，平均（28±9）d；包块（19±6）d缩小，均≥20%；月经于治疗后2～3个月基本恢复正常。23例患者中共有15例复查过子宫输卵管造影，15条患侧输卵管有12条通畅，占80%；1条输卵管伞端有黏连、包裹，加压后开通，占6.7%；2条输卵管存在不同部位的梗阻，占13.3%。
2.2 术后不良反应及处理：12例患者注药开始前均静推盐酸格拉司琼8mg，甲氨蝶呤灌注完4h开始肌注亚叶酸钙15mg，6h注射1次，共60mg。术后，据个人情况给予2000ml左右的输液水化及利尿、对症处理。
3 讨论
3.1 介入治疗输卵管异位妊娠方法的优势：这种方法与传统内科相比具有双重优势，一是药物能直接作用于孕囊的供血血管内，能最大限度地提高杀胚药的局部药物浓度，最大效能地发挥药物的杀胚作用。目前最常用的药物是对滋养细胞具有高度敏感性的MTX和5-FU。MTX是细胞周期特异性药物，主要作用于细胞分裂的S期，是一种时间依赖药物，其半衰期较短（1h），抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA合成而起到杀死胚胎的作用。5-FU是抗代谢类药物，抑制腺苷酸合成酶。通过子宫动脉对孕囊的供血动脉灌药，能使药物迅速到达孕囊局部，产生道过效应，达到迅速杀死胚胎的目的。资料显示，药物并不破坏输卵管壁组织和干扰管壁修复，可有效保持其通畅。二是血管内子宫动脉栓塞术可以有效地阻断孕囊的血液供应，使孕囊缺血、缺氧，从而抑制孕囊的继续生长，并且和杀胚药物一起协同作用，使孕囊早期迅速死亡，明显提高临床治愈率。我院应用子宫动脉介入方法治疗输卵管异位妊娠，临床治愈率为100%。子宫动脉介入治疗输卵管异位妊娠方法与外科治疗相比，则是这种治疗在临床治愈率相当高的情况下，能够最大限度地保留患侧的输卵管解剖结构的完整，从而通过患侧輸卵管再孕，增加50%的怀孕机率。23例中15例术后行子宫输卵管造影复查，患侧输卵管保留并通畅者占80%。
3.2 采用患侧子宫动脉内灌注MTX和5-FU及栓塞子宫动脉主干治疗输卵管妊娠成功率高，创伤小，最大限度地保持了妊娠输卵管，并保持其通畅。 子宫动脉栓塞术不仅仅针对输卵管妊娠，包括宫角妊娠、宫颈妊娠、剖宫产疤痕妊娠及子宫肌瘤等出血性子宫疾病都有明显的治疗效果。
【关键词】子宫动脉；输卵管妊娠；灌注栓塞
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】004-7484（2014）04-2649-02
近年来，异位妊娠的发病率呈明显上升趋势，其中以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%，多年来，输卵管切除术或输卵管胚胎清除术一直是输卵管妊娠的主要治疗手段，创伤大、影响患者生育功能。介入法子宫动脉灌注栓塞术治疗输卵管异位妊娠是一种区别于传统手术或腹腔镜微创手术的另一治疗途径，是一种微创、安全、有效、人性化的治疗方法，日益受到医学界重视。通过直接将杀胚药物注入病灶，阻断孕囊的血液供应，提高了保守治疗的成功率。我院介入科2011年4月至2012年3经B超证实β-HCG≥3500IU/L输卵管妊娠23例患者采取经子宫动脉插管介入治疗异位妊娠，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2011年4月-2012年4月我院介入科行经子宫动脉介入方法治疗输卵管异位妊娠患者23例，年龄20～36岁，平均（28±8.5）岁。右侧输卵管异位妊娠14例，占60.9%；左侧输卵管妊娠9例，占39.1%。全部患者均有不同时间的停经史，平均（48±14）d。B超检查：宫旁妊娠孕囊或混合性包块，直径3.3～6.8cm，血HCG值450～17630mu/ml（ 化学发光法测定正常值0-10mu/ml）。术前临床均明确诊断为宫外孕。
1.2 造影情况：23例患者均成功行患侧超选择子宫动脉造影。见患侧宫旁输卵管区小片状形态不规则、边缘不整齐之毛细血管染色或输卵管支动脉发出的小动脉供血呈类圆形异常绒毛血管染色之孕囊。
1.3 治疗方法：采用改良的Seldinger技术，建立血管通路。介入器材一般选用4F动脉鞘组及Cobra导管及0.035inch 黑泥鳅导丝。均运用各种导管、导丝及超选技术，将导管头端送入患侧的子宫动脉内行造影检查，确认后灌注MTX 150mg+100ml生理盐水，药物灌注时间一般为30min，再灌注5-FU 250mg+100ml生理盐水，完毕后，随即以明胶海绵颗粒（大小约1 mm×1 mm）或海绵条栓塞子宫动脉，直至细小分支不显影后，栓塞完毕。
1.4 术后观察：术后注意观察患者的症状、体征变化，有无明显的压痛、反跳痛及肌紧张等急腹症表现，有无阴道的不规则流血。所有病例均术后第3d复查血HCG水平，以后每周复查血HCG，直至降至正常；术后3d超声复查，以后1-2周复查1次观察孕囊大小的变化；月经恢复正常后，行子宫输卵管造影，查看患者输卵管通畅情况。
2 结果
2.1 治疗结果：23例1次介入治疗成功，占100%。12例患者血HCG值1周后均有明显下降，平均（28±9）d；包块（19±6）d缩小，均≥20%；月经于治疗后2～3个月基本恢复正常。23例患者中共有15例复查过子宫输卵管造影，15条患侧输卵管有12条通畅，占80%；1条输卵管伞端有黏连、包裹，加压后开通，占6.7%；2条输卵管存在不同部位的梗阻，占13.3%。
2.2 术后不良反应及处理：12例患者注药开始前均静推盐酸格拉司琼8mg，甲氨蝶呤灌注完4h开始肌注亚叶酸钙15mg，6h注射1次，共60mg。术后，据个人情况给予2000ml左右的输液水化及利尿、对症处理。
3 讨论
3.1 介入治疗输卵管异位妊娠方法的优势：这种方法与传统内科相比具有双重优势，一是药物能直接作用于孕囊的供血血管内，能最大限度地提高杀胚药的局部药物浓度，最大效能地发挥药物的杀胚作用。目前最常用的药物是对滋养细胞具有高度敏感性的MTX和5-FU。MTX是细胞周期特异性药物，主要作用于细胞分裂的S期，是一种时间依赖药物，其半衰期较短（1h），抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA合成而起到杀死胚胎的作用。5-FU是抗代谢类药物，抑制腺苷酸合成酶。通过子宫动脉对孕囊的供血动脉灌药，能使药物迅速到达孕囊局部，产生道过效应，达到迅速杀死胚胎的目的。资料显示，药物并不破坏输卵管壁组织和干扰管壁修复，可有效保持其通畅。二是血管内子宫动脉栓塞术可以有效地阻断孕囊的血液供应，使孕囊缺血、缺氧，从而抑制孕囊的继续生长，并且和杀胚药物一起协同作用，使孕囊早期迅速死亡，明显提高临床治愈率。我院应用子宫动脉介入方法治疗输卵管异位妊娠，临床治愈率为100%。子宫动脉介入治疗输卵管异位妊娠方法与外科治疗相比，则是这种治疗在临床治愈率相当高的情况下，能够最大限度地保留患侧的输卵管解剖结构的完整，从而通过患侧輸卵管再孕，增加50%的怀孕机率。23例中15例术后行子宫输卵管造影复查，患侧输卵管保留并通畅者占80%。
3.2 采用患侧子宫动脉内灌注MTX和5-FU及栓塞子宫动脉主干治疗输卵管妊娠成功率高，创伤小，最大限度地保持了妊娠输卵管，并保持其通畅。 子宫动脉栓塞术不仅仅针对输卵管妊娠，包括宫角妊娠、宫颈妊娠、剖宫产疤痕妊娠及子宫肌瘤等出血性子宫疾病都有明显的治疗效果。