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乳腺癌的发病率在我国有逐年增长趋势，近年年均增长3%～4%，已成为严重威胁女性健康的恶性肿瘤，乳腺癌是一种全身性疾病，其治疗原则为外科手术切除附加化疗和放疗。强调降低腺癌局部复发率和死亡率，缩小手术范围，减少并发症，保护上肢功能和兼顾美观。
资料与方法
一般资料：乳腺保乳手术的适应证为肿瘤最大直径≤4cm，肿瘤局限于乳房或仅累及同侧淋巴结，肿块可活动、与皮肤、胸肌及胸壁等不粘连，无皮肤受侵犯的表现，虽有腋淋巴结肿大，但淋巴结不与胸壁及神经血管束粘连，乳房足够大，肿瘤切除后的外观能被接受。Veronesi的保乳手术适应证为乳腺癌最大直径≤2cm，腋窝未触及肿大淋巴结，年龄＜70岁，我国多中心研究制定的保乳手术适应证要求：乳腺癌为单发孤立病灶，排除乳房内有多发性病灶，肿瘤直径≤3cm，或肿瘤直径＞3cm，≤5cm，经2～4周期的新辅助化疗，若肿瘤缩小到3cm以内仍可行保乳手术，肿瘤位于非中央区，肿瘤边缘至少距离乳晕边缘≥2cm；浸润性乳腺癌，除外炎性乳癌；临床检查无区域和远处转移，能保证完成保乳治疗计划，患者有保留乳房的要求。2006年8月～2010年3月收治做保乳手术患者25例，选择年龄32～58岁，体重50～75kg，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，无合并其他疾病的患者，肿块范围1.5cm左右(不大于2cm)且无淋巴结转移。
方法：①手术技巧：切口应直接置于肿块之上，并须考虑作乳房切除的可能性，即将肿块切除的切口设计在乳腺癌根治术切口的范围内。切除肿瘤须完全包裹在正常脂肪或乳腺组织中，切除范围只要达到肉眼所见标本边缘无肿瘤即可。肿瘤位于乳房上部时选与乳晕平行沿皮纹的弧形切口，肿瘤位于乳房下半部则选以乳头为中心的放射状切口。是否须切除肿瘤表面乳房皮肤应根据X线或超声所见肿瘤浸润情况确定。保留尽可能多的皮肤是保持术后乳房形态的重要方法，而保证皮肤切缘无癌残留是保乳手术的基本要求。②肿瘤切除：保乳术中病灶残留是局部复发的主要原因，也是影响预后的重要因素。皮肤切开后在距皮肤0.5cm深度锐性向两侧分离。分离皮下组织直至预定切缘处，然后从一侧沿预定切缘垂直向下切开皮下组织和腺体至胸大肌筋膜，再用相同方法切开另一侧直至将肿瘤连同周围正常组织完整切除。术中须始终掌握切缘在同一水平，避免切成漏斗状。关于切除肿块周围多少正常乳腺，脂肪组织为宜，有主张2cm，也有主张1cm。有研究表明，距肿瘤边缘0.5～1.0cm切除腺体，切缘阳性率5%。还有研究证实，切缘阳性者复发率高［1］。按≤1.0cm正常组织包裹于肿瘤周围，但确保标本边缘无肿瘤浸润。皮肤边缘不必作潜行分离，也不要求薄皮瓣，否则会影响外观效果。如果肿瘤接近或侵犯胸大肌筋膜，应切除相应局部胸大肌并经病理检查保证无癌浸润。③腋窝淋巴结清扫：腋窝淋巴结清扫之目的在于明确疾病分期，指导辅助治疗，同时达到局部区域性治疗。腋窝淋巴结清扫应彻底，因患者预后与腋淋巴结阳性数明显相关，应切除足够数量的淋巴结以更精确的判断预后。一般与改良根治术机似，平均可有15枚淋巴结。腋窝淋巴结清扫的切口为沿皱褶的前后弧形切口或胸大肌外侧远后方。原则是腋窝淋巴结清扫的切口按体位作于隐蔽处，同时两切口尽量平行及对称，腋窝清扫范围的解剖定位在外侧是背阔肌，上方为腋静脉，内侧于胸小肌深面，腋窝应放置引流管。④标本标记及病理检查：切除标本应立即准确标记各侧面切缘(内侧、外侧、近乳头侧和远乳头侧)和上下边缘。以单双和不同长短的縫线标记各切缘，并在病理检查申请单中分别注明。术中冰冻检查和术后石蜡切片时各个切缘和上下边缘均应分别检查及报告。以确保切缘阴性。⑤术后综合治疗：术后辅助放、化疗和内分泌治疗是行手术乳腺癌综合治疗的重要组成部分。保乳术后放疗可明显降低局部复发率，平均可降低75%，目前已成为常规治疗，乳腺癌术后综合治疗如何序贯应用，目前尚无完全统一。部分学者认为，术后放疗的时间应尽早开始，最迟≤6周。主张先放疗后化疗或先化疗后放疗再化疗观点，否则会影响局部控制率。但也有认为乳腺癌是一种全身性疾病，早期就可以发生远处转移，防止远处转移要比控制局部复发更重要，认为术后化疗全部结束后再放疗。有研究显示术后放疗仅能降低局部复发率，并不改善总生存率［1］，因此也有学者提出是否放疗可以进行个体化选择。内分泌治疗在保乳综合治疗中也不容忽视。激素受体阳性者放、化疗结束后应口服他莫昔芬(TAM)。
讨论
早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究采用的美容评定标准：①优：双乳对称，双乳头水平相差≤2cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，无疤痕所至乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。②良：双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅后发亮。③差：双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3cm，外观变形较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。
肿瘤生物学特性的研究显示肿瘤为全身性疾病，同时也是一个局部疾病，淋巴结对肿瘤的扩散并无防御功能，扩大手术切除范围并不能提高疗效。乳腺癌手术治疗经历了由小到大、再由大到小的演变历程，保乳治疗是乳腺癌治疗的一大发展。近年的研究表明保乳手术是治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要术式［2，3］。正确掌握该手术的适应证和手术技巧，规范手术操作是保证手术达到预期效果的基本要求，对早期乳癌保乳的术后治疗，规范的综合治疗是减少并发症，降低复发率，提高患者生存质量，确保保乳治疗成功的关键所在。
参考文献
1宜立学,张保宁.保乳术在乳腺癌治疗中的应用［J］.中国实用外科杂志,2003,23(10):589-597.
2施开德,朱际飚.早期乳腺癌保乳术的临床研究［J］.安徽医学,2004,25(5):403.
3Sauer R.Adjuvant radiotherapy after breast conserving surgery for breast cancer［J］.Eur J C ancer,2000,36(9):1073-1078.
资料与方法
一般资料：乳腺保乳手术的适应证为肿瘤最大直径≤4cm，肿瘤局限于乳房或仅累及同侧淋巴结，肿块可活动、与皮肤、胸肌及胸壁等不粘连，无皮肤受侵犯的表现，虽有腋淋巴结肿大，但淋巴结不与胸壁及神经血管束粘连，乳房足够大，肿瘤切除后的外观能被接受。Veronesi的保乳手术适应证为乳腺癌最大直径≤2cm，腋窝未触及肿大淋巴结，年龄＜70岁，我国多中心研究制定的保乳手术适应证要求：乳腺癌为单发孤立病灶，排除乳房内有多发性病灶，肿瘤直径≤3cm，或肿瘤直径＞3cm，≤5cm，经2～4周期的新辅助化疗，若肿瘤缩小到3cm以内仍可行保乳手术，肿瘤位于非中央区，肿瘤边缘至少距离乳晕边缘≥2cm；浸润性乳腺癌，除外炎性乳癌；临床检查无区域和远处转移，能保证完成保乳治疗计划，患者有保留乳房的要求。2006年8月～2010年3月收治做保乳手术患者25例，选择年龄32～58岁，体重50～75kg，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，无合并其他疾病的患者，肿块范围1.5cm左右(不大于2cm)且无淋巴结转移。
方法：①手术技巧：切口应直接置于肿块之上，并须考虑作乳房切除的可能性，即将肿块切除的切口设计在乳腺癌根治术切口的范围内。切除肿瘤须完全包裹在正常脂肪或乳腺组织中，切除范围只要达到肉眼所见标本边缘无肿瘤即可。肿瘤位于乳房上部时选与乳晕平行沿皮纹的弧形切口，肿瘤位于乳房下半部则选以乳头为中心的放射状切口。是否须切除肿瘤表面乳房皮肤应根据X线或超声所见肿瘤浸润情况确定。保留尽可能多的皮肤是保持术后乳房形态的重要方法，而保证皮肤切缘无癌残留是保乳手术的基本要求。②肿瘤切除：保乳术中病灶残留是局部复发的主要原因，也是影响预后的重要因素。皮肤切开后在距皮肤0.5cm深度锐性向两侧分离。分离皮下组织直至预定切缘处，然后从一侧沿预定切缘垂直向下切开皮下组织和腺体至胸大肌筋膜，再用相同方法切开另一侧直至将肿瘤连同周围正常组织完整切除。术中须始终掌握切缘在同一水平，避免切成漏斗状。关于切除肿块周围多少正常乳腺，脂肪组织为宜，有主张2cm，也有主张1cm。有研究表明，距肿瘤边缘0.5～1.0cm切除腺体，切缘阳性率5%。还有研究证实，切缘阳性者复发率高［1］。按≤1.0cm正常组织包裹于肿瘤周围，但确保标本边缘无肿瘤浸润。皮肤边缘不必作潜行分离，也不要求薄皮瓣，否则会影响外观效果。如果肿瘤接近或侵犯胸大肌筋膜，应切除相应局部胸大肌并经病理检查保证无癌浸润。③腋窝淋巴结清扫：腋窝淋巴结清扫之目的在于明确疾病分期，指导辅助治疗，同时达到局部区域性治疗。腋窝淋巴结清扫应彻底，因患者预后与腋淋巴结阳性数明显相关，应切除足够数量的淋巴结以更精确的判断预后。一般与改良根治术机似，平均可有15枚淋巴结。腋窝淋巴结清扫的切口为沿皱褶的前后弧形切口或胸大肌外侧远后方。原则是腋窝淋巴结清扫的切口按体位作于隐蔽处，同时两切口尽量平行及对称，腋窝清扫范围的解剖定位在外侧是背阔肌，上方为腋静脉，内侧于胸小肌深面，腋窝应放置引流管。④标本标记及病理检查：切除标本应立即准确标记各侧面切缘(内侧、外侧、近乳头侧和远乳头侧)和上下边缘。以单双和不同长短的縫线标记各切缘，并在病理检查申请单中分别注明。术中冰冻检查和术后石蜡切片时各个切缘和上下边缘均应分别检查及报告。以确保切缘阴性。⑤术后综合治疗：术后辅助放、化疗和内分泌治疗是行手术乳腺癌综合治疗的重要组成部分。保乳术后放疗可明显降低局部复发率，平均可降低75%，目前已成为常规治疗，乳腺癌术后综合治疗如何序贯应用，目前尚无完全统一。部分学者认为，术后放疗的时间应尽早开始，最迟≤6周。主张先放疗后化疗或先化疗后放疗再化疗观点，否则会影响局部控制率。但也有认为乳腺癌是一种全身性疾病，早期就可以发生远处转移，防止远处转移要比控制局部复发更重要，认为术后化疗全部结束后再放疗。有研究显示术后放疗仅能降低局部复发率，并不改善总生存率［1］，因此也有学者提出是否放疗可以进行个体化选择。内分泌治疗在保乳综合治疗中也不容忽视。激素受体阳性者放、化疗结束后应口服他莫昔芬(TAM)。
讨论
早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究采用的美容评定标准：①优：双乳对称，双乳头水平相差≤2cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，无疤痕所至乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。②良：双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅后发亮。③差：双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3cm，外观变形较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。
肿瘤生物学特性的研究显示肿瘤为全身性疾病，同时也是一个局部疾病，淋巴结对肿瘤的扩散并无防御功能，扩大手术切除范围并不能提高疗效。乳腺癌手术治疗经历了由小到大、再由大到小的演变历程，保乳治疗是乳腺癌治疗的一大发展。近年的研究表明保乳手术是治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要术式［2，3］。正确掌握该手术的适应证和手术技巧，规范手术操作是保证手术达到预期效果的基本要求，对早期乳癌保乳的术后治疗，规范的综合治疗是减少并发症，降低复发率，提高患者生存质量，确保保乳治疗成功的关键所在。
参考文献
1宜立学,张保宁.保乳术在乳腺癌治疗中的应用［J］.中国实用外科杂志,2003,23(10):589-597.
2施开德,朱际飚.早期乳腺癌保乳术的临床研究［J］.安徽医学,2004,25(5):403.
3Sauer R.Adjuvant radiotherapy after breast conserving surgery for breast cancer［J］.Eur J C ancer,2000,36(9):1073-1078.