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【摘 要】目的：探讨布托啡诺超前镇痛丙泊酚静脉麻醉下人工流产术的围术期护理要点。方法：布托啡诺超前镇痛丙泊酚静脉麻醉下人工流产术200例，于丙泊酚静脉麻醉前10 min缓慢静脉注射布托啡诺20μg/kg，麻醉诱导采用微电子注射泵以200 mg/min 静脉注射直至患者意识消失、睫毛反射消失，符合手术要求。麻醉维持：于扩张宫颈时追加丙泊酚0. 5 ～1 mg/kg，或手术中患者出现疼痛反应时追加丙泊酚0. 5 ～1mg / kg。术前、术中、术后加强护理，配合麻醉科医师监测病人，及时发现和防治并发症，开展心理护理和健康教育，做好出院指导。结果：获得了较为满意的麻醉效果，镇痛效果优、良率分别为73.5%和25%。患者唤醒时间和定向力恢复时间分别为（5.8±1.4）min和（8.9±5.3）min。术中术后子宫收缩良好，未发现出血量增多者。结论：布托啡诺超前镇痛丙泊酚静脉麻醉下人工流产术安全可靠，围术期加强护理、心理干预和健康教育，有利于手术顺利进行，有利于防治并发症，有利于术后恢复。
【关键词】人工流产术；丙泊酚；布托啡诺；麻醉；超前镇痛；护理
人工流产术是意外妊娠的补救措施，能够帮助患者解除意外妊娠的痛苦。人工流产水平是评价生殖健康优质服务质量和水平的客观指标，是一个重要的生殖健康问题[ 1 ]。我们自2010年选用布托啡诺超前镇痛丙泊酚麻醉下实施无痛人流术，取得较好的效果，现就护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年1月至2012年12月施行无痛人流术200例，年龄18～42岁，平均年龄29岁，平均体重（56.9±5.67）kg，停经36～58d，平均46.8d，ASA I-II级，尿HCG阳性，B超提示：宫内妊娠，无麻醉及人工流产术禁忌征。所有患者均自愿要求行无痛人工流产术终止妊娠，并由受术者本人签署相关手术、麻醉知情同意书。
1.2 麻醉方法 术前禁食、禁饮4～6h，麻醉实施前鼻导管吸氧（氧流量3～4 L/min），丙泊酚静脉麻醉前10min缓慢静脉注射布托啡诺20μg/kg，麻醉诱导采用微电子注射泵以200mg/ min 速率静脉注射直至患者意识消失、睫毛反射消失，符合手术要求。麻醉维持：于手术扩张子宫颈时、或手术中患者出现疼痛反应时追加丙泊酚0.5～1mg/kg。手术结束待患者苏醒后送入PACU 继续观察监测直至离院。
1.3观察项目 （1）镇痛效果判定标准[2]，优，手术操作时患者无肢体活动；良，有轻微肢体活动，但不影响手术操作；差，有明显肢体活动，影响手术操作。（2）监测血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），术后唤醒时间、定向力恢复时间。（3）丙泊酚注射痛、眩晕、舌根后坠、恶心呕吐等不良反应。（4）术中子宫收缩情况及出血量。
2 护理
2.1 术前护理 协助麻醉科医师对病人全身情况及手术风险的进行评估。告知术前注意事项：术前3d禁性生活，术前4～6h禁食禁饮，手术前排空膀胱。物品和器械准备：室温调节至25℃左右，准备好人工流产术所需器械，负压吸引器、多功能监护仪、氧气、麻醉机、气管插管或喉罩及常用抢救物品和药品。体位：取膀胱截石位，双腿用约束带妥善固定。
2.2 术中护理 开放静脉通路，协助麻醉医师监测病人。采取适当体位确保呼吸道通畅，常规给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量 3～5L/min。一旦出现呼吸抑制，要保持呼吸道通畅，面罩加压给氧或辅助人工呼吸，必要时置入喉罩通气或行气管插管通气。术中要求麻醉科医师、护士、手术医师相互密切配合，规范操作，确保手术成功率。
2.3 术后护理 所有病人均在PACU严密监测下度过恢复期。麻醉后恢复一般分三个阶段，恢复早期：麻醉结束至病人苏醒，恢复早期是麻醉后相关并发症的高发期，需取平卧位并严密监护，继续监测NIBP、SpO2、ECG等；恢复中期：病人苏醒后至达到离院标准，如果患者在手术室已达到恢复中期，则称为快通道。恢复晚期：病人离院后至完全恢复。中、晚期恢复阶段，鼓励病人下床活动行走，经口摄取少量液体果汁饮料或流汁。手术后 10 min进行改良的Aldrete快通道评分[3]，评分共7项，每项0～2分，总分>12分经快速通道直接进入中期恢复，≤1分的病人必须经过三级监护才能离院。离院标准为：患者意识清楚，生命体征稳定，定向力完全恢复，可独立行走，无恶心、呕吐，无眩晕[2]。
2.4 心理干预 心理干预从术前即开始施行，了解患者心理活动，详细介绍手术目的、手术过程，手术的安全性，手术过程中的可能出现的不良反应和采取的防控措施，消除患者对手术的恐惧和紧张心理，稳定患者的情绪，做到患者能自觉地控制和缓解自己的不良情绪。给患者讲解情绪稳定对防止术中出现宫缩不良等并发症的作用，给患者介绍一些过往人流病人的体会和感受，使其保持良好的心态以利于积极配合手术。对于情绪波动较为严重的孕妇可施行呼吸放松训练：保持坐姿，双手自然交叉放在胸前，轻闭目、深吸气、慢呼气，使其紧张的肌肉自然放松。
2.5 出院指导 患者恢复至符合“离院标准”方可在家属或相关人员陪同下离院，坚决杜绝麻醉后自行驾车离院。
指导患者保持外阴清洁，禁盆浴2周，禁性生活1月。指导避孕方法，有生育要求者告之手术后半年方可怀孕。术后进食营养丰富的食物，禁生冷及具有活血作用的食物或药物，以免增加出血量。术后7～10d来院复查子宫恢复情况。告知患者术后阴道流血应不超过月经量，如有阴道流血过多或有其他不适，随时来院就诊检查。
3 结果
患者获得了较为满意的镇痛效果，镇痛效果优、良率分别为73.5%和25%，仅有3例较为肥胖的患者镇痛效果较差，手术中有明显肢体活动，加深麻醉后完成手术。患者唤醒时间和定向力恢复时间分别为（5.8±1.4）min和（8.9±5.3）min。患者术中均未发生呼吸暂停等严重并发症，患者BP、HR、SpO2等均未出现严重异常改变，术中未使用血管活性药物。术中有1例（0.5%）患者诉丙泊酚注射痛，舌根后坠、眩晕、术后恶心呕吐发生率分别为3.5%、11%和8%。所有患者术中术后子宫收缩良好，未发现出血量显著增多者。 4 讨论
有报道称：无麻醉下施行人工流产术，手术时诉疼痛者达93%，恶心者达43%，血压下降者达43%，脉率减慢者达47%，而且局部麻醉镇痛不能完全消除手术操作刺激引起的人流综合征的发生。[4]近年来临床常选用丙泊酚静脉麻醉下实施人工流产术，丙泊酚作为一种短效的静脉全麻药，其起效快、半衰期短，但无明确的镇痛作用，单独使用剂量较大，而对循环、呼吸的抑制与其剂量成正比[5]。布托啡诺是一种混合型阿片受体激动拮抗药，与阿片受体（μ：δ：κ） 亲和力为 1∶4∶25，κ受体主要分布于大脑、脑干和脊髓，布托啡诺及其代谢产物通过激动κ-受体产生良好的镇痛、镇静作用[6]。布托啡诺对μ-受体有激动和拮抗双重作用，因此呼吸抑制作用的发生率远低于单纯的μ-受体激动药。超前镇痛是在麻醉前即对伤害性感受予以抑制，可减少伤害性刺激传入中枢，抑制中枢敏化和/或外周敏化，从而达到减轻疼痛的目的的一种镇痛方法[7]。我们采用布托啡诺超前镇痛丙泊酚静脉麻醉下施行人工流产术，镇痛效果确切，术中呼吸循环稳定，呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应较少或较轻。丙泊酚麻醉安全有效，但仍存在呼吸循环抑制等麻醉风险，麻醉手术中要配合麻醉科医师做好呼吸循环监测。
要求通过人工流产手术终止妊娠的健康早孕者并非通常意义上的病人，而是健康人群。在对她们的护理时，除麻醉、手术本身可能涉及的问题外，还应考虑到她们的社会角色环境、心理状态等因素。特别是未婚怀孕者，除了对于人工流产术有畏惧疼痛外，还普遍存在着社会、法律、道德等方面的压力，常常有一定的程度心理压力，甚至可能有心理障碍。护士在进行术前护理时要充分了解这些情况，要尊重她们采用人流产终止妊娠的选择。与患者交谈时要庄重、认真、诚恳，耐心细致地做好健康宣教，做好心理疏导工作。态度热情而不轻浮，要注意保护患者的隐私。
许多未婚怀孕者，意外妊娠的主要原因是对性知识的缺乏或错误认知，护士在与患者交流沟通时要做好健康宣传教育，介绍女性生殖解剖生理、保健知识，详细介绍各种避孕方法的实施方法及优缺点等，同时也要强调未婚先孕对本人、家庭及社会可能造成的危害。
参考文献
[1]李颖，程怡民，黄娜.中国人工流产现状及流产后计划生育服务进展[J].中国妇幼保健，2005，20（2）：243-245
[2]吴文玉，汤安俊，王仁军.布托啡诺超前镇痛在丙泊酚静脉麻醉下纤维结肠镜检查中的应用[J].四川医学，2011，32（12）：1985-1987.
[3]吴新民.麻醉学高级教程[M].第1版.北京：人民军医出版社，2011：370.
[4]黄艳，郭智勇.静脉用丙泊酚用于无痛人工流产的护理体会[J].中华临床护理杂志，2007，7（147）：653.
[5]Dunet TM，Prys-Rsberts C，Holloma DE，et al.Propofol infusion and the suppression of consciouseness； dose requirements to induce loss of consciousen and to suppress response to noxious and non-noxious stimuli[J].Br J Anseth，1994，72（1）：29-34.
[6]Tanaka S，Fan LW，Tien LT，et al.Butorphanol dependence increases hippocampal kappa-opioid receptor gene expression[J]. J Neurosci Res，2005，82（2）：255-263.
[7]Dalfl JB，Molniche S.Preemptive analgesia[J].Br Med Bull，2004，71（10）：13-27.
【关键词】人工流产术；丙泊酚；布托啡诺；麻醉；超前镇痛；护理
人工流产术是意外妊娠的补救措施，能够帮助患者解除意外妊娠的痛苦。人工流产水平是评价生殖健康优质服务质量和水平的客观指标，是一个重要的生殖健康问题[ 1 ]。我们自2010年选用布托啡诺超前镇痛丙泊酚麻醉下实施无痛人流术，取得较好的效果，现就护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年1月至2012年12月施行无痛人流术200例，年龄18～42岁，平均年龄29岁，平均体重（56.9±5.67）kg，停经36～58d，平均46.8d，ASA I-II级，尿HCG阳性，B超提示：宫内妊娠，无麻醉及人工流产术禁忌征。所有患者均自愿要求行无痛人工流产术终止妊娠，并由受术者本人签署相关手术、麻醉知情同意书。
1.2 麻醉方法 术前禁食、禁饮4～6h，麻醉实施前鼻导管吸氧（氧流量3～4 L/min），丙泊酚静脉麻醉前10min缓慢静脉注射布托啡诺20μg/kg，麻醉诱导采用微电子注射泵以200mg/ min 速率静脉注射直至患者意识消失、睫毛反射消失，符合手术要求。麻醉维持：于手术扩张子宫颈时、或手术中患者出现疼痛反应时追加丙泊酚0.5～1mg/kg。手术结束待患者苏醒后送入PACU 继续观察监测直至离院。
1.3观察项目 （1）镇痛效果判定标准[2]，优，手术操作时患者无肢体活动；良，有轻微肢体活动，但不影响手术操作；差，有明显肢体活动，影响手术操作。（2）监测血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），术后唤醒时间、定向力恢复时间。（3）丙泊酚注射痛、眩晕、舌根后坠、恶心呕吐等不良反应。（4）术中子宫收缩情况及出血量。
2 护理
2.1 术前护理 协助麻醉科医师对病人全身情况及手术风险的进行评估。告知术前注意事项：术前3d禁性生活，术前4～6h禁食禁饮，手术前排空膀胱。物品和器械准备：室温调节至25℃左右，准备好人工流产术所需器械，负压吸引器、多功能监护仪、氧气、麻醉机、气管插管或喉罩及常用抢救物品和药品。体位：取膀胱截石位，双腿用约束带妥善固定。
2.2 术中护理 开放静脉通路，协助麻醉医师监测病人。采取适当体位确保呼吸道通畅，常规给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量 3～5L/min。一旦出现呼吸抑制，要保持呼吸道通畅，面罩加压给氧或辅助人工呼吸，必要时置入喉罩通气或行气管插管通气。术中要求麻醉科医师、护士、手术医师相互密切配合，规范操作，确保手术成功率。
2.3 术后护理 所有病人均在PACU严密监测下度过恢复期。麻醉后恢复一般分三个阶段，恢复早期：麻醉结束至病人苏醒，恢复早期是麻醉后相关并发症的高发期，需取平卧位并严密监护，继续监测NIBP、SpO2、ECG等；恢复中期：病人苏醒后至达到离院标准，如果患者在手术室已达到恢复中期，则称为快通道。恢复晚期：病人离院后至完全恢复。中、晚期恢复阶段，鼓励病人下床活动行走，经口摄取少量液体果汁饮料或流汁。手术后 10 min进行改良的Aldrete快通道评分[3]，评分共7项，每项0～2分，总分>12分经快速通道直接进入中期恢复，≤1分的病人必须经过三级监护才能离院。离院标准为：患者意识清楚，生命体征稳定，定向力完全恢复，可独立行走，无恶心、呕吐，无眩晕[2]。
2.4 心理干预 心理干预从术前即开始施行，了解患者心理活动，详细介绍手术目的、手术过程，手术的安全性，手术过程中的可能出现的不良反应和采取的防控措施，消除患者对手术的恐惧和紧张心理，稳定患者的情绪，做到患者能自觉地控制和缓解自己的不良情绪。给患者讲解情绪稳定对防止术中出现宫缩不良等并发症的作用，给患者介绍一些过往人流病人的体会和感受，使其保持良好的心态以利于积极配合手术。对于情绪波动较为严重的孕妇可施行呼吸放松训练：保持坐姿，双手自然交叉放在胸前，轻闭目、深吸气、慢呼气，使其紧张的肌肉自然放松。
2.5 出院指导 患者恢复至符合“离院标准”方可在家属或相关人员陪同下离院，坚决杜绝麻醉后自行驾车离院。
指导患者保持外阴清洁，禁盆浴2周，禁性生活1月。指导避孕方法，有生育要求者告之手术后半年方可怀孕。术后进食营养丰富的食物，禁生冷及具有活血作用的食物或药物，以免增加出血量。术后7～10d来院复查子宫恢复情况。告知患者术后阴道流血应不超过月经量，如有阴道流血过多或有其他不适，随时来院就诊检查。
3 结果
患者获得了较为满意的镇痛效果，镇痛效果优、良率分别为73.5%和25%，仅有3例较为肥胖的患者镇痛效果较差，手术中有明显肢体活动，加深麻醉后完成手术。患者唤醒时间和定向力恢复时间分别为（5.8±1.4）min和（8.9±5.3）min。患者术中均未发生呼吸暂停等严重并发症，患者BP、HR、SpO2等均未出现严重异常改变，术中未使用血管活性药物。术中有1例（0.5%）患者诉丙泊酚注射痛，舌根后坠、眩晕、术后恶心呕吐发生率分别为3.5%、11%和8%。所有患者术中术后子宫收缩良好，未发现出血量显著增多者。 4 讨论
有报道称：无麻醉下施行人工流产术，手术时诉疼痛者达93%，恶心者达43%，血压下降者达43%，脉率减慢者达47%，而且局部麻醉镇痛不能完全消除手术操作刺激引起的人流综合征的发生。[4]近年来临床常选用丙泊酚静脉麻醉下实施人工流产术，丙泊酚作为一种短效的静脉全麻药，其起效快、半衰期短，但无明确的镇痛作用，单独使用剂量较大，而对循环、呼吸的抑制与其剂量成正比[5]。布托啡诺是一种混合型阿片受体激动拮抗药，与阿片受体（μ：δ：κ） 亲和力为 1∶4∶25，κ受体主要分布于大脑、脑干和脊髓，布托啡诺及其代谢产物通过激动κ-受体产生良好的镇痛、镇静作用[6]。布托啡诺对μ-受体有激动和拮抗双重作用，因此呼吸抑制作用的发生率远低于单纯的μ-受体激动药。超前镇痛是在麻醉前即对伤害性感受予以抑制，可减少伤害性刺激传入中枢，抑制中枢敏化和/或外周敏化，从而达到减轻疼痛的目的的一种镇痛方法[7]。我们采用布托啡诺超前镇痛丙泊酚静脉麻醉下施行人工流产术，镇痛效果确切，术中呼吸循环稳定，呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应较少或较轻。丙泊酚麻醉安全有效，但仍存在呼吸循环抑制等麻醉风险，麻醉手术中要配合麻醉科医师做好呼吸循环监测。
要求通过人工流产手术终止妊娠的健康早孕者并非通常意义上的病人，而是健康人群。在对她们的护理时，除麻醉、手术本身可能涉及的问题外，还应考虑到她们的社会角色环境、心理状态等因素。特别是未婚怀孕者，除了对于人工流产术有畏惧疼痛外，还普遍存在着社会、法律、道德等方面的压力，常常有一定的程度心理压力，甚至可能有心理障碍。护士在进行术前护理时要充分了解这些情况，要尊重她们采用人流产终止妊娠的选择。与患者交谈时要庄重、认真、诚恳，耐心细致地做好健康宣教，做好心理疏导工作。态度热情而不轻浮，要注意保护患者的隐私。
许多未婚怀孕者，意外妊娠的主要原因是对性知识的缺乏或错误认知，护士在与患者交流沟通时要做好健康宣传教育，介绍女性生殖解剖生理、保健知识，详细介绍各种避孕方法的实施方法及优缺点等，同时也要强调未婚先孕对本人、家庭及社会可能造成的危害。
参考文献
[1]李颖，程怡民，黄娜.中国人工流产现状及流产后计划生育服务进展[J].中国妇幼保健，2005，20（2）：243-245
[2]吴文玉，汤安俊，王仁军.布托啡诺超前镇痛在丙泊酚静脉麻醉下纤维结肠镜检查中的应用[J].四川医学，2011，32（12）：1985-1987.
[3]吴新民.麻醉学高级教程[M].第1版.北京：人民军医出版社，2011：370.
[4]黄艳，郭智勇.静脉用丙泊酚用于无痛人工流产的护理体会[J].中华临床护理杂志，2007，7（147）：653.
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[6]Tanaka S，Fan LW，Tien LT，et al.Butorphanol dependence increases hippocampal kappa-opioid receptor gene expression[J]. J Neurosci Res，2005，82（2）：255-263.
[7]Dalfl JB，Molniche S.Preemptive analgesia[J].Br Med Bull，2004，71（10）：13-27.