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高血压、糖尿病等发病率在我国呈逐年上升的趋势,由于其病程长、病情反复发作、迁延难愈,给患者的生活及工作带来严重影响,是较严重的社会公共卫生问题.该文立足山区实际,因地制宜探索具有山区特色的慢病管理模式,建立以政府主导、乡镇参与、村街与医疗机构协作、居民自管的慢病综合防控体系,实践证明可提高慢病患者依从性和慢病防治达标率,具有一定的推广意义.