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摘 要：随着社会时代的不断发展，当前医院对病案管理的旧模式、旧方法已经不能够有效的满足医院在医疗服务、临床科研、医学教学等方面的需要。为提高医院病案管理水平，发挥病案的积极作用，本文从医院病案管理工作现状出发，分析了病案管理应如何顺应形势，进行积极的改革与优化。
关键词：医院 病案 管理 现状 趋势
一、引言
病案，即为记录、统计医院中入院就诊患者的病症情况以及健康情况的一系列资料文件的统称，也是医院各类档案中非常重要的一项组成部分。病案对医护人员进行临床治疗护理工作具有非常重要的意义和作用[1]，它包括了患者的基本信息、病情简述、病症史、治疗情况、用药情况以及医嘱情况等，能够详细的为医护人员提供有价值的临床参考信息，有助于医生更好的为患者对症下药。[6]但目前大部分医院对病案管理工作还未引起足够的重视，在病案管理工作中也存在各种不同的问题，而这些问题可能是引发医患纠纷和阻碍医院提高管理水平和服务质量的的因素之一。因此，加强对病案的管理工作是非常必要的。本文以大部分医院病案管理工作为例，详细分析了医院病案管理中存在的诸多问题，并提出了相应的应对措施，以期为医院病案管理工作提供指导性意见。
二、医院病案管理工作的现状
1.病案管理手段日渐信息化。医院病案管理工作的主要目的是确保临床医学原始资料完好无损，从而有效地保护医院在临床治疗、科研以及教学等方面的数据信息。[1]随着信息技术的发展，我国大部分医院的病案开始采用科技化管理手段，通过信息技术，将病案整理为电子档和打印纸质档，使得医院病案的首页管理、借阅管理、追踪管理、质量管理以及患者的检索管理和随诊管理等都变得较为规划化和系统化。
2.领导对病案管理工作重视不足。在以医疗为中心的医院管理模式中，医院领导普遍存在“轻病案，重医疗”的倾向，对病案管理工作的认识仍停留在较为陈旧的观念中。领导的这种思想认识和行为意识，致使医院的大部分工作人员都认为病案的管理工作只是对病案进行机械性的收集、整理、归档、借阅和登记，对病案只要不损坏或丢失即可。从而忽视了病案在科研、教学以及处理医疗纠纷等方面的重要作用，使得病案没有发挥其应有的使用价值。
3.病案管理人員素质偏低。医院的大部分医务人员对病案管理工作的胜任能力的了解，主要停留在相关工作人员能胜任基础的誊抄、统计、整理和归档等工作上，致使医院相关领导对病案管理人员的选拔较为简单，一般从事过护士、医生或对医学知识有所了解的人员都可能会被选拔为病案管理人员，这样使得这些未受过学校系统的病案信息管理教育的工作人员，无法在病案管理工作上进行深入和创新，且由于病案管理工作内容较为繁琐，工作量也趋于饱和，使得病案管理人员只能忙于基础层面上的整理工作，素质始终停留在较低水准，进而影响了病案管理工作的质量和病案管理水平的提高。
4.病案借阅制度不健全。病案借阅是病案管理工作中的重要内容，当前病案的用途不断扩大，借阅病案的对象和利用方式也在不断增多。但由于医院病案借阅制度较为陈旧，不够健全，给医院病案管理工作造成了诸多问题。如：医院的实习医生和进修医生不按规定借阅病案及借阅病案后不及时归还，以至本人离院后造成病案无人经管而丢失；医院内医护人员出于写论文、搞科研等目的，需一次性调出大批量病案，而这些大批量病案可能会出现无法如期阅完的现象，使得病案不能如期归还，造成病案损坏或丢失。这些不健全的借阅制度造成了部分病案的丢失或损坏，给医院的相关工作带来了不利的影响。
5.病案书写存在不规范现象。尽管现在医院的许多病案开始采用电子及打印版本，但仍有部分病案需要病案管理人员、医生和护士亲自手写。当前，医院的部分医务工作人员对病案质量管理意识淡薄，对病案书写不规范，同时写完后又疏于检查，致使部分病案首页出现错字漏字、多处涂改、字迹混乱等现象。而这些问题不仅影响了病案首页信息的统计，还可能会给医患纠纷埋下隐患。
三、医院病案管理工作的发展趋势
1.加强领导及医务人员对病案管理的认识。病案管理工作负责人要积极主动地学习和了解病案管理科学化、系统化知识，并将病案管理工作的重要性积极传达给医院相关领导，引起领导重视。同时积极建议领导组织医院相关工作人员培训学习病案管理的有关知识。近年来，由于多方面原因，医患关系一度紧张，使得医疗纠纷案件越来越多，而国家也因此出台了各项规章制度，患者的知情权得到了进一步重视，也加深了病案在医疗领域和医患纠纷中的地位。病案能够集中体现并记录医疗行为，患者病情，诊断结果，医生建议，家属意见等。这些病案信息能够充分体现医院医疗质量、管理水平和服务质量，从而能够有效地理清医院在相关纠纷中的责任，并帮助医院进一步提升管理水平。
2.提高病案管理队伍素质。在领导充分重视病案管理工作的情况下，病案管理负责人应根据病案管理工作的新趋势、新要求，制定出科学合理的病案管理岗位的选拔用人方案，提出科学明确的岗位胜任能力和招聘要求，严格把控人才引进关口，确保为病案管理岗位提供专业素质和综合素质过硬的后备人才队伍，同时，积极鼓励在岗病案管理人员外出进修和学习。全面提高病案管理队伍的整体素质。
3.健全病案借阅制度。针对医院病案管理借阅制度不健全，导致的病案丢失或损坏等现象，医院应从以下几个方面着手管理。第一，规范装订每一份病案资料，根据病案类型，制定出不同的病案编码，并根据编码规律，为每一份病案贴上条形码。第二，病案借阅及归还需先扫描病案上所附条形码，进行电子入库后，方可借阅及归档。第三，明确限定每一位借阅者借阅病案的数量、借阅时间和借阅资格。第四，对病案的统计与盘点，需做到周清周结或月清月结，对于借阅逾期不归还病案者，给予相应的物质或精神处罚。从而保障病案的规范与完整。
4.提高病案书写质量。对于病案的书写，医院应先鼓励医务人员积极使用电子版病案及打印版病案，使病案的字迹、版面要求和所需填写内容规范化，同时提高医务人员的工作效率。其次，在对病案必须手写部分如首页等处，病案管理相关负责人应组织医务人员对病案书写的规范要求进行培训和学习，确保每位相关医务人员都明确知晓病案规范化书写方式。再次，医院应在病案首页部分地方或次页注明病案规范化书写所需注意事项，温馨提示相关医务人员需重视病案的规范化书写。最后，对相关医务人员所提交的病案，对应接手病案管理人员需仔细审阅书写是否达标，对于未达标病案，主动指导相关医务人员按要求重新填写，确保每一份提交病案都达到指定要求。
四、结语
综上所述，医院要提高管理水平、服务质量和医疗质量等，就必须重视病案管理的改革和优化工作，通过分析当前病案管理工作中存在的问题，积极提出和落实相应的应对措施，使病案管理工作顺应未来的要求更好的发展下去。
参考文献：
[1]梁碧珍，曾志红，医院病案管理工作现状及发展趋势探索[J].中国医药指南.2015（10）：296-297.
[2]朱雪琴，李元元，病案管理工作现状及改进对策[J].中国病案.2008（10）：6.
[3]余素光，郑玉玲，浅析病案管理的现状与对策[J].医学信息（上旬刊）.2011（2）：833-834.
[4]吴星，浅谈病案管理的现状与发展[J].中国科技信息.2005（14）：114.
[5]帅志军，医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中国保健营养（上旬刊）. 2014（7）：4441.
[6]黄锋，陈剑铭，HUANG Feng.CHEN Jian-ming 医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志.2013（3）：192-193.
作者简介：周杨（1987—），性别：女，学历：本科，籍贯：江苏如皋，职称：病案信息技术师，研究方向：病案管理。
关键词：医院 病案 管理 现状 趋势
一、引言
病案，即为记录、统计医院中入院就诊患者的病症情况以及健康情况的一系列资料文件的统称，也是医院各类档案中非常重要的一项组成部分。病案对医护人员进行临床治疗护理工作具有非常重要的意义和作用[1]，它包括了患者的基本信息、病情简述、病症史、治疗情况、用药情况以及医嘱情况等，能够详细的为医护人员提供有价值的临床参考信息，有助于医生更好的为患者对症下药。[6]但目前大部分医院对病案管理工作还未引起足够的重视，在病案管理工作中也存在各种不同的问题，而这些问题可能是引发医患纠纷和阻碍医院提高管理水平和服务质量的的因素之一。因此，加强对病案的管理工作是非常必要的。本文以大部分医院病案管理工作为例，详细分析了医院病案管理中存在的诸多问题，并提出了相应的应对措施，以期为医院病案管理工作提供指导性意见。
二、医院病案管理工作的现状
1.病案管理手段日渐信息化。医院病案管理工作的主要目的是确保临床医学原始资料完好无损，从而有效地保护医院在临床治疗、科研以及教学等方面的数据信息。[1]随着信息技术的发展，我国大部分医院的病案开始采用科技化管理手段，通过信息技术，将病案整理为电子档和打印纸质档，使得医院病案的首页管理、借阅管理、追踪管理、质量管理以及患者的检索管理和随诊管理等都变得较为规划化和系统化。
2.领导对病案管理工作重视不足。在以医疗为中心的医院管理模式中，医院领导普遍存在“轻病案，重医疗”的倾向，对病案管理工作的认识仍停留在较为陈旧的观念中。领导的这种思想认识和行为意识，致使医院的大部分工作人员都认为病案的管理工作只是对病案进行机械性的收集、整理、归档、借阅和登记，对病案只要不损坏或丢失即可。从而忽视了病案在科研、教学以及处理医疗纠纷等方面的重要作用，使得病案没有发挥其应有的使用价值。
3.病案管理人員素质偏低。医院的大部分医务人员对病案管理工作的胜任能力的了解，主要停留在相关工作人员能胜任基础的誊抄、统计、整理和归档等工作上，致使医院相关领导对病案管理人员的选拔较为简单，一般从事过护士、医生或对医学知识有所了解的人员都可能会被选拔为病案管理人员，这样使得这些未受过学校系统的病案信息管理教育的工作人员，无法在病案管理工作上进行深入和创新，且由于病案管理工作内容较为繁琐，工作量也趋于饱和，使得病案管理人员只能忙于基础层面上的整理工作，素质始终停留在较低水准，进而影响了病案管理工作的质量和病案管理水平的提高。
4.病案借阅制度不健全。病案借阅是病案管理工作中的重要内容，当前病案的用途不断扩大，借阅病案的对象和利用方式也在不断增多。但由于医院病案借阅制度较为陈旧，不够健全，给医院病案管理工作造成了诸多问题。如：医院的实习医生和进修医生不按规定借阅病案及借阅病案后不及时归还，以至本人离院后造成病案无人经管而丢失；医院内医护人员出于写论文、搞科研等目的，需一次性调出大批量病案，而这些大批量病案可能会出现无法如期阅完的现象，使得病案不能如期归还，造成病案损坏或丢失。这些不健全的借阅制度造成了部分病案的丢失或损坏，给医院的相关工作带来了不利的影响。
5.病案书写存在不规范现象。尽管现在医院的许多病案开始采用电子及打印版本，但仍有部分病案需要病案管理人员、医生和护士亲自手写。当前，医院的部分医务工作人员对病案质量管理意识淡薄，对病案书写不规范，同时写完后又疏于检查，致使部分病案首页出现错字漏字、多处涂改、字迹混乱等现象。而这些问题不仅影响了病案首页信息的统计，还可能会给医患纠纷埋下隐患。
三、医院病案管理工作的发展趋势
1.加强领导及医务人员对病案管理的认识。病案管理工作负责人要积极主动地学习和了解病案管理科学化、系统化知识，并将病案管理工作的重要性积极传达给医院相关领导，引起领导重视。同时积极建议领导组织医院相关工作人员培训学习病案管理的有关知识。近年来，由于多方面原因，医患关系一度紧张，使得医疗纠纷案件越来越多，而国家也因此出台了各项规章制度，患者的知情权得到了进一步重视，也加深了病案在医疗领域和医患纠纷中的地位。病案能够集中体现并记录医疗行为，患者病情，诊断结果，医生建议，家属意见等。这些病案信息能够充分体现医院医疗质量、管理水平和服务质量，从而能够有效地理清医院在相关纠纷中的责任，并帮助医院进一步提升管理水平。
2.提高病案管理队伍素质。在领导充分重视病案管理工作的情况下，病案管理负责人应根据病案管理工作的新趋势、新要求，制定出科学合理的病案管理岗位的选拔用人方案，提出科学明确的岗位胜任能力和招聘要求，严格把控人才引进关口，确保为病案管理岗位提供专业素质和综合素质过硬的后备人才队伍，同时，积极鼓励在岗病案管理人员外出进修和学习。全面提高病案管理队伍的整体素质。
3.健全病案借阅制度。针对医院病案管理借阅制度不健全，导致的病案丢失或损坏等现象，医院应从以下几个方面着手管理。第一，规范装订每一份病案资料，根据病案类型，制定出不同的病案编码，并根据编码规律，为每一份病案贴上条形码。第二，病案借阅及归还需先扫描病案上所附条形码，进行电子入库后，方可借阅及归档。第三，明确限定每一位借阅者借阅病案的数量、借阅时间和借阅资格。第四，对病案的统计与盘点，需做到周清周结或月清月结，对于借阅逾期不归还病案者，给予相应的物质或精神处罚。从而保障病案的规范与完整。
4.提高病案书写质量。对于病案的书写，医院应先鼓励医务人员积极使用电子版病案及打印版病案，使病案的字迹、版面要求和所需填写内容规范化，同时提高医务人员的工作效率。其次，在对病案必须手写部分如首页等处，病案管理相关负责人应组织医务人员对病案书写的规范要求进行培训和学习，确保每位相关医务人员都明确知晓病案规范化书写方式。再次，医院应在病案首页部分地方或次页注明病案规范化书写所需注意事项，温馨提示相关医务人员需重视病案的规范化书写。最后，对相关医务人员所提交的病案，对应接手病案管理人员需仔细审阅书写是否达标，对于未达标病案，主动指导相关医务人员按要求重新填写，确保每一份提交病案都达到指定要求。
四、结语
综上所述，医院要提高管理水平、服务质量和医疗质量等，就必须重视病案管理的改革和优化工作，通过分析当前病案管理工作中存在的问题，积极提出和落实相应的应对措施，使病案管理工作顺应未来的要求更好的发展下去。
参考文献：
[1]梁碧珍，曾志红，医院病案管理工作现状及发展趋势探索[J].中国医药指南.2015（10）：296-297.
[2]朱雪琴，李元元，病案管理工作现状及改进对策[J].中国病案.2008（10）：6.
[3]余素光，郑玉玲，浅析病案管理的现状与对策[J].医学信息（上旬刊）.2011（2）：833-834.
[4]吴星，浅谈病案管理的现状与发展[J].中国科技信息.2005（14）：114.
[5]帅志军，医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中国保健营养（上旬刊）. 2014（7）：4441.
[6]黄锋，陈剑铭，HUANG Feng.CHEN Jian-ming 医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志.2013（3）：192-193.
作者简介：周杨（1987—），性别：女，学历：本科，籍贯：江苏如皋，职称：病案信息技术师，研究方向：病案管理。