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【摘要】 目的研究基层综合ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)的原因及并提出防治策略，以降低VAP的发生率，缩短了住院天数，降低了医疗费用及死亡率。方法 对36例机械通气发生VAP患者的临床资料进行回顾性分析及问卷调查。结果 呼吸机相关性肺炎(VAP)的原因是多方面。如：机械通气、患者及医务人员、侵入性操作、使用制酸剂、病房环境等。结论 尽可能缩短呼吸机通气治疗时间有利于降低VAP的发生率，加强预防措施是减少呼吸机相关性肺炎发生的关键，采取综合的防治措施是减少其发生的最佳策略。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎;原因分析;防治策略
The reason analysis andpreventionstrategyofventilator associated pneumonia in basement colligation ICU
LIANG Lunchang，LIANG Maojin,TAN qiping,et al.
People’s Hospital of Luoding, Guangdong 527200,China
【Abstract】 Objective To investigate the risk factors of ventilator associated pneumonia infection in basement colligationICU and summarize strategies,to reduce VAP incidence rate,shorten hospital day,cut down medicai fees and death rate. Methods Retrospect the clinical data of 36 machine ventilation Patients happen to VAP, and rsearch thequestionnaire. Results The reason ofVAP was versatility,for instance machine ventilation,patient and medical staff,inasivenes operation,using antiacid,sickroom surroundings,and so on. Conclusion To shorten machine ventilation time as far as possibleprofitreducingVAPincidence rate. Thecriticality of shortening machine ventilation is strengthening protective measure.The best strategy is taking composite prevention and cure.
【Key words】 Ventilator associated pneumonia; Reason analysis; Prevention strategy
机械通气是抢救呼吸衰竭的常用手段及有效方法。随着ICU建立与发展，机械通气广泛应用，产生的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）这一并发症发生随之大增，一旦发生呼吸机相关性肺炎，会延长患者机械通气时间，造成患者呼吸机依赖，甚至通气失败，导致死亡，增加病死率［1］。因此，VAP已成为临床医疗实践中不容忽视的问题。成为院内感染不可忽视的因素。现将我院综合ICU病例分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 选我院综合ICU机械通气治疗的病例36例，其中男22例，女14例，年龄（62± 20）岁，其中60岁以上24例。原发病：慢性阻塞性肺病（COPD)8例，重症哮喘1例，脑出血、脑梗死6例，脑外伤11例，心肺复苏术后3例，败血症1例，冠心病、心衰2例，感染性休克2例，糖尿病高渗昏迷1例，中毒1例。所有病例均为经口气管插管或气管切开。均符合VAP诊断标准。
1.2 VAP诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南［2］，VAP临床诊断标准为：①机械通气48 h后发生的肺炎；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶；③肺实变征和(或)湿性啰音；并具备以下条件之一者：①血白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴有核左移；②体温>37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性；③起病后从支气管中分离到新的病原体。
1.3 病原学检查 取材方法：使用呼吸机治疗的患者，一旦出现VAP的相关临床表现，即每日用纤支镜从下呼吸道取分泌物进行细菌培养及药敏检查，连续3 d以上。
1.4 使用质子泵抑制剂34例，使用镇静剂18例，有长期大量吸烟史5例，静脉营养支持26例，留置胃管13例，使用雾化器10例，36例均使用可重复使用的吸气端过滤器。36例均用仰卧位。入住独立单间5例，发生VAP患者平均上机时间(11±3)d；从插管并呼吸机通气治疗到发生VAP的时间为3～15 d，其中4 d内3例，5～7 d6例，7～14 d，17例，>14 d10例。
1.5 病原菌分布及药敏结果 本组统计结果，VAP患者感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，占75%，其中肺炎克雷伯菌亚种为首位，其次鲍氏不动杆菌，第三位铜绿假单胞菌，少数肠杆菌，洋葱伯克霍尔德菌，嗜麦芽寡养食单胞菌；革兰阳性菌占11%，其中主要为金黄色葡萄球菌。嗜麦芽窄食单胞菌感染有缓慢增加。细菌培养结果未报告前经验用药显效率39%，药敏结果报告后依药敏用药显效率86%。药敏结果提示对革兰氏阴性菌敏感率较高的依次是：亚胺培南、复方哌拉西林、头孢他啶。而万古霉素或/和替考拉宁对革兰氏阳性球菌敏感率100%。
1.6 问卷调查 调查40名医护人员，对手卫生及消毒隔离知识熟悉率90%，严格遵守率65%。医生对抗生素临床应用知识熟悉率85%。
2 讨论
2.1 原因分析
2.1.1 机械通气 机械通气损坏了呼吸系统的防御和自洁功能，人工气道的建立使气道直接对外界开放，呼吸道自然防御机制受损，失去了呼吸道对病菌的过滤及非特异性免疫保护的正常屏障作用，有报告［3］VAP的发生率随通气时间增加而升高，每增加1 d风险率增加1%~3%。本组资料结果与其基本一致。VAP的病菌主要为革兰阴性菌，而耐药菌株多。
2.1.2 患者因素 ICU患者抵抗力普遍较低，易引起感染，并且危重患者机体处于高分解代谢状态，呈氮负平衡，也增加潜在感染的机会［4］。本组大多为老年患者，机体细胞免疫和体液免疫功能减退，加之原发病侵袭，对抵抗病原体感染的能力下降。长期大量吸烟患者容易发生VAP，支气管黏膜充血，水肿，肺泡中吞噬细胞功能减弱，易引起感染。本组5例有长期大量吸烟史。
2.1.3 医务人员因素ICU医疗及护理工作量大，人员配备不足，轮科人员多，当工作繁忙又遇到抢救时，常忽略洗手或来不及洗手、消毒，增加发生感染机会。气管内吸痰时操作不规范亦成为呼吸通道污染的来源。治疗性器械的污染，特别是输氧管道、湿化瓶、雾化器等污染。本组病例全部使用可重复使用的吸气端过滤器。10例使用雾化器。
2.1.4 侵入性操作 气管切开及气管插管等人工气道的建立，导致呼吸道防御机制受损，机体的免疫力降低，细菌易进入呼吸道，其导管本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。也增加口咽部微生物直接接种于下呼吸道的危险性，气管导管气囊周围分泌物的积聚和下漏，使细菌易进入支气管和肺部，放置胃管会增加口咽部细菌的定植，导致口咽部分泌物停滞，增加误吸的危险性。本组有13例留置胃管。
2.1.5 环境因素 因人力资源等原因，多数患者未入住单间病房，建立人工气道后，吸痰时可使带菌的飞沫在空气中传播，容易引发患者发生交叉感染。
2.1.6 镇静剂及制酸剂的使用 重症患者为预防消化道应激性溃疡和出血，常使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制，使胃液的酸度下降，增加细菌的定植；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。本组34例曾使用质子泵抑制剂，18例曾使用镇静剂。
2.1.6 体位的影响 仰卧位易造成胃内容物反流，仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。Kollf［5］研究显示，仰卧位是机械通气患者发生的VAP一个独立的危险因素。Drakulovic［6］认为，平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。本组36例均用仰卧位。
2.2 防治策略
2.2.1 加强呼吸道的管理 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位，呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手。有研究表明，呼吸机管路7 d更换1次，能有效降低VAP的发生率［7］，降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24 h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。吸痰时严格无菌操作，每次吸痰均使用一次性吸痰管，每个患者均使用一次性呼吸机回路，尽量使用一次吸气端过滤器。管道脱出或误拔后重插必然会增加将口咽部定植菌带入下呼吸道的机会，故加强防止气管脱出的护理措施。另外，使用密闭吸痰管吸痰或许有帮助。
2.2.2 重视手卫生和消毒隔离工作 洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作前后采用“七步洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。强调医护人员进行各种操作前后及接触患者后，认真按“七步洗手法”洗手，接触特殊的病原体后注意消毒。
2.2.3 加强病房的管理 严格探视制度，高危患者尽量入住单间病房。医务人员严格按无菌技术操作，严格限制人员流动，实行无陪护制度，进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，加强入室医护人员的定期和不定期培训，提高认识度和重视度亦是不容忽视的。
2.2.4 加强营养支持与管理 注意加强营养支持，增强免疫力；尽可能缩短机械通气时间。鼻饲患者尽量选用螺旋型鼻胃肠管，直接入到空肠；适当使用胃动力药，减少返流。鼻饲后30 min内不宜翻身、叩背、吸痰等操作。危重病者为预防消化道应激性溃疡和出血，又要避免使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制引起胃液PH增高可用硫糖铝。
2.2.5 加强口腔护理 正确有效的口腔护理，可以减少口咽部分泌物的瘀积和微生物的寄生和繁殖，降低VAP的发生率。有报道，应用0.02%洗必泰溶液对气囊上滞留物和口鼻咽腔分泌物每日进行逆向冲洗，可明显降低VAP的发生率，可作尝试。
2.2.6 体位选择 患者病情尽可能采取半卧位，以增加患者舒适度；有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留；有利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸。
2.2.7 常规进行细菌学检查，合理应用抗生素 每周常规做口腔和痰的细菌的细菌培养，可作为针对性选择抗生素的依据。但当不明病原菌时，原则上实行2000年达成的国际性“塔拉戈纳策略(the tarragna strategy)”共识［8］，主要包括：抗生素治疗应尽早开始；基于局部状况和药代动力学的足够剂量及个体化用药；选择具有良好肺穿透性的抗生素；先用强力广谱抗生素，一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，及时换用针对性的窄谱抗生素，即降阶梯治疗(deescalation therapy)。及时进行病原学监测，据药敏试验选用抗生素控制感染，避免滥用多种广谱抗生素，以降低细菌耐药性。本组万古霉素及替考拉宁对革兰氏阳性球菌保持极高敏感率及亚胺培南、复方哌拉西林对革兰氏阴性菌保持极高敏感率与本院严格使用该类药品有一定关系。国内有文献报道，病原菌多重耐药性增加,特别是嗜麦芽窄食单胞菌感染上升［9］；与本研究相似，其给临床治疗带来的困难,应开始受到重视。
参考文献
［1］ Bonten MJ,Kollef MH,Hall JB.Risk factors fur ventilatorassociated pneumonia：from epidenfiology to patient management.Clin Infect Dis,2004,38(8):l1411149.
［2］ 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):201202.
［3］ Jonge E de,Schuhz MJ,Spanjaard L,et al.Efects of selective decontamination of the digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteriain intensive care:a randomised controlied trial.Lancet,2003,362(9389):10111016.
［4］ 肖秀英，诸爱群，李志英，等.重症监护病房肺部感染细菌学分析及护理.现代临床护理,2006，5（3）：68.
［5］ Kollf MH.Ventilatorassociated pneumonia:A multivariate analysis.JAMA,1993，270:19651970.
［6］ Drakulovic MB.Lying on back is the danger factor of ventilator associated pneumonia.Foreign Medical Sciences Nursing Fascicle,2001,19(6):292.
［7］ 刘亚平，韩江娜，马遂.呼吸机管道系统更换与呼吸机相关性肺炎.中华结核和呼吸杂志，2001，24（8）：507508.
［8］ Sandiumenge A, Diaz E,Bodi M.et al.Therapy of ventilat or associated pneumonia:A patientbased approach based on the tenroles of The Tarragona Strategy. Intensive Care Med,2003,29l:876883.
［9］ 陈梅，樊孝廉，周金凤，等. ICU病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药状况研究. 国际医药卫生导报,2007,13(17)：8186.
【关键词】 呼吸机相关性肺炎;原因分析;防治策略
The reason analysis andpreventionstrategyofventilator associated pneumonia in basement colligation ICU
LIANG Lunchang，LIANG Maojin,TAN qiping,et al.
People’s Hospital of Luoding, Guangdong 527200,China
【Abstract】 Objective To investigate the risk factors of ventilator associated pneumonia infection in basement colligationICU and summarize strategies,to reduce VAP incidence rate,shorten hospital day,cut down medicai fees and death rate. Methods Retrospect the clinical data of 36 machine ventilation Patients happen to VAP, and rsearch thequestionnaire. Results The reason ofVAP was versatility,for instance machine ventilation,patient and medical staff,inasivenes operation,using antiacid,sickroom surroundings,and so on. Conclusion To shorten machine ventilation time as far as possibleprofitreducingVAPincidence rate. Thecriticality of shortening machine ventilation is strengthening protective measure.The best strategy is taking composite prevention and cure.
【Key words】 Ventilator associated pneumonia; Reason analysis; Prevention strategy
机械通气是抢救呼吸衰竭的常用手段及有效方法。随着ICU建立与发展，机械通气广泛应用，产生的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）这一并发症发生随之大增，一旦发生呼吸机相关性肺炎，会延长患者机械通气时间，造成患者呼吸机依赖，甚至通气失败，导致死亡，增加病死率［1］。因此，VAP已成为临床医疗实践中不容忽视的问题。成为院内感染不可忽视的因素。现将我院综合ICU病例分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 选我院综合ICU机械通气治疗的病例36例，其中男22例，女14例，年龄（62± 20）岁，其中60岁以上24例。原发病：慢性阻塞性肺病（COPD)8例，重症哮喘1例，脑出血、脑梗死6例，脑外伤11例，心肺复苏术后3例，败血症1例，冠心病、心衰2例，感染性休克2例，糖尿病高渗昏迷1例，中毒1例。所有病例均为经口气管插管或气管切开。均符合VAP诊断标准。
1.2 VAP诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南［2］，VAP临床诊断标准为：①机械通气48 h后发生的肺炎；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶；③肺实变征和(或)湿性啰音；并具备以下条件之一者：①血白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴有核左移；②体温>37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性；③起病后从支气管中分离到新的病原体。
1.3 病原学检查 取材方法：使用呼吸机治疗的患者，一旦出现VAP的相关临床表现，即每日用纤支镜从下呼吸道取分泌物进行细菌培养及药敏检查，连续3 d以上。
1.4 使用质子泵抑制剂34例，使用镇静剂18例，有长期大量吸烟史5例，静脉营养支持26例，留置胃管13例，使用雾化器10例，36例均使用可重复使用的吸气端过滤器。36例均用仰卧位。入住独立单间5例，发生VAP患者平均上机时间(11±3)d；从插管并呼吸机通气治疗到发生VAP的时间为3～15 d，其中4 d内3例，5～7 d6例，7～14 d，17例，>14 d10例。
1.5 病原菌分布及药敏结果 本组统计结果，VAP患者感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，占75%，其中肺炎克雷伯菌亚种为首位，其次鲍氏不动杆菌，第三位铜绿假单胞菌，少数肠杆菌，洋葱伯克霍尔德菌，嗜麦芽寡养食单胞菌；革兰阳性菌占11%，其中主要为金黄色葡萄球菌。嗜麦芽窄食单胞菌感染有缓慢增加。细菌培养结果未报告前经验用药显效率39%，药敏结果报告后依药敏用药显效率86%。药敏结果提示对革兰氏阴性菌敏感率较高的依次是：亚胺培南、复方哌拉西林、头孢他啶。而万古霉素或/和替考拉宁对革兰氏阳性球菌敏感率100%。
1.6 问卷调查 调查40名医护人员，对手卫生及消毒隔离知识熟悉率90%，严格遵守率65%。医生对抗生素临床应用知识熟悉率85%。
2 讨论
2.1 原因分析
2.1.1 机械通气 机械通气损坏了呼吸系统的防御和自洁功能，人工气道的建立使气道直接对外界开放，呼吸道自然防御机制受损，失去了呼吸道对病菌的过滤及非特异性免疫保护的正常屏障作用，有报告［3］VAP的发生率随通气时间增加而升高，每增加1 d风险率增加1%~3%。本组资料结果与其基本一致。VAP的病菌主要为革兰阴性菌，而耐药菌株多。
2.1.2 患者因素 ICU患者抵抗力普遍较低，易引起感染，并且危重患者机体处于高分解代谢状态，呈氮负平衡，也增加潜在感染的机会［4］。本组大多为老年患者，机体细胞免疫和体液免疫功能减退，加之原发病侵袭，对抵抗病原体感染的能力下降。长期大量吸烟患者容易发生VAP，支气管黏膜充血，水肿，肺泡中吞噬细胞功能减弱，易引起感染。本组5例有长期大量吸烟史。
2.1.3 医务人员因素ICU医疗及护理工作量大，人员配备不足，轮科人员多，当工作繁忙又遇到抢救时，常忽略洗手或来不及洗手、消毒，增加发生感染机会。气管内吸痰时操作不规范亦成为呼吸通道污染的来源。治疗性器械的污染，特别是输氧管道、湿化瓶、雾化器等污染。本组病例全部使用可重复使用的吸气端过滤器。10例使用雾化器。
2.1.4 侵入性操作 气管切开及气管插管等人工气道的建立，导致呼吸道防御机制受损，机体的免疫力降低，细菌易进入呼吸道，其导管本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。也增加口咽部微生物直接接种于下呼吸道的危险性，气管导管气囊周围分泌物的积聚和下漏，使细菌易进入支气管和肺部，放置胃管会增加口咽部细菌的定植，导致口咽部分泌物停滞，增加误吸的危险性。本组有13例留置胃管。
2.1.5 环境因素 因人力资源等原因，多数患者未入住单间病房，建立人工气道后，吸痰时可使带菌的飞沫在空气中传播，容易引发患者发生交叉感染。
2.1.6 镇静剂及制酸剂的使用 重症患者为预防消化道应激性溃疡和出血，常使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制，使胃液的酸度下降，增加细菌的定植；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。本组34例曾使用质子泵抑制剂，18例曾使用镇静剂。
2.1.6 体位的影响 仰卧位易造成胃内容物反流，仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。Kollf［5］研究显示，仰卧位是机械通气患者发生的VAP一个独立的危险因素。Drakulovic［6］认为，平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。本组36例均用仰卧位。
2.2 防治策略
2.2.1 加强呼吸道的管理 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位，呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手。有研究表明，呼吸机管路7 d更换1次，能有效降低VAP的发生率［7］，降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24 h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。吸痰时严格无菌操作，每次吸痰均使用一次性吸痰管，每个患者均使用一次性呼吸机回路，尽量使用一次吸气端过滤器。管道脱出或误拔后重插必然会增加将口咽部定植菌带入下呼吸道的机会，故加强防止气管脱出的护理措施。另外，使用密闭吸痰管吸痰或许有帮助。
2.2.2 重视手卫生和消毒隔离工作 洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作前后采用“七步洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。强调医护人员进行各种操作前后及接触患者后，认真按“七步洗手法”洗手，接触特殊的病原体后注意消毒。
2.2.3 加强病房的管理 严格探视制度，高危患者尽量入住单间病房。医务人员严格按无菌技术操作，严格限制人员流动，实行无陪护制度，进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，加强入室医护人员的定期和不定期培训，提高认识度和重视度亦是不容忽视的。
2.2.4 加强营养支持与管理 注意加强营养支持，增强免疫力；尽可能缩短机械通气时间。鼻饲患者尽量选用螺旋型鼻胃肠管，直接入到空肠；适当使用胃动力药，减少返流。鼻饲后30 min内不宜翻身、叩背、吸痰等操作。危重病者为预防消化道应激性溃疡和出血，又要避免使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制引起胃液PH增高可用硫糖铝。
2.2.5 加强口腔护理 正确有效的口腔护理，可以减少口咽部分泌物的瘀积和微生物的寄生和繁殖，降低VAP的发生率。有报道，应用0.02%洗必泰溶液对气囊上滞留物和口鼻咽腔分泌物每日进行逆向冲洗，可明显降低VAP的发生率，可作尝试。
2.2.6 体位选择 患者病情尽可能采取半卧位，以增加患者舒适度；有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留；有利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸。
2.2.7 常规进行细菌学检查，合理应用抗生素 每周常规做口腔和痰的细菌的细菌培养，可作为针对性选择抗生素的依据。但当不明病原菌时，原则上实行2000年达成的国际性“塔拉戈纳策略(the tarragna strategy)”共识［8］，主要包括：抗生素治疗应尽早开始；基于局部状况和药代动力学的足够剂量及个体化用药；选择具有良好肺穿透性的抗生素；先用强力广谱抗生素，一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，及时换用针对性的窄谱抗生素，即降阶梯治疗(deescalation therapy)。及时进行病原学监测，据药敏试验选用抗生素控制感染，避免滥用多种广谱抗生素，以降低细菌耐药性。本组万古霉素及替考拉宁对革兰氏阳性球菌保持极高敏感率及亚胺培南、复方哌拉西林对革兰氏阴性菌保持极高敏感率与本院严格使用该类药品有一定关系。国内有文献报道，病原菌多重耐药性增加,特别是嗜麦芽窄食单胞菌感染上升［9］；与本研究相似，其给临床治疗带来的困难,应开始受到重视。
参考文献
［1］ Bonten MJ,Kollef MH,Hall JB.Risk factors fur ventilatorassociated pneumonia：from epidenfiology to patient management.Clin Infect Dis,2004,38(8):l1411149.
［2］ 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):201202.
［3］ Jonge E de,Schuhz MJ,Spanjaard L,et al.Efects of selective decontamination of the digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteriain intensive care:a randomised controlied trial.Lancet,2003,362(9389):10111016.
［4］ 肖秀英，诸爱群，李志英，等.重症监护病房肺部感染细菌学分析及护理.现代临床护理,2006，5（3）：68.
［5］ Kollf MH.Ventilatorassociated pneumonia:A multivariate analysis.JAMA,1993，270:19651970.
［6］ Drakulovic MB.Lying on back is the danger factor of ventilator associated pneumonia.Foreign Medical Sciences Nursing Fascicle,2001,19(6):292.
［7］ 刘亚平，韩江娜，马遂.呼吸机管道系统更换与呼吸机相关性肺炎.中华结核和呼吸杂志，2001，24（8）：507508.
［8］ Sandiumenge A, Diaz E,Bodi M.et al.Therapy of ventilat or associated pneumonia:A patientbased approach based on the tenroles of The Tarragona Strategy. Intensive Care Med,2003,29l:876883.
［9］ 陈梅，樊孝廉，周金凤，等. ICU病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药状况研究. 国际医药卫生导报,2007,13(17)：8186.