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【摘要】目的 探究疤痕子宫合并胎盘植入的因素及诊治方式，为后期临床治疗提供参考。方法 回顾性分析48例疤痕子宫合并胎盘植入患者的临床资料中孕周、年龄、临床诊治、围生期结局、胎盘前置率、影像学检出率等。结果 疤痕子宫与胎盘植入合并发生率为0.62%，30岁以上孕妇为81.25%，植入性胎盘31.25%，穿透性胎盘41.67%；超声与MRI诊断敏感度为44.71%、48.54%；胎盘位于前壁者75.00%，中央型胎盘前置者66.67%。结论 胎盘植入的危险因素是疤痕子宫，其产前诊断困难，对患者危害大。术前应进行预防性治疗，及时采取对应措施，减少产后出血和患者死亡率。
【关键词】疤痕子宫；胎盘植入；处理措施；临床分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0067-02
胎盘植入指因子宫底蜕膜不良发育或者创伤性内膜缺损等因素导致的胎盘绒毛穿透或侵入子宫肌层。剖宫产后切口邻近子宫内膜生长较差，肌层会渐渐被纤维组织代替，孕囊于此着床后极易引起胎盘植入或前置胎盘，导致产前和产时出血，有时还需行子宫切除。笔者特于2011年1月-2012年5月期间对我院收治的48例疤痕子宫并胎盘植入患者进行研究，取得满意的临床效果，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2011年1月-2012年5月期间总分娩和排胎病例数为7695例，其中胎盘植入者96例，疤痕子宫者698例，疤痕子宫并胎盘植入者48例，占胎盘植入的50%，占疤痕子宫的6.88%。48例患者中，年龄大于35者14例，30-35岁间者25例，小于30岁者9例；妊娠次数：2次者23例，3次者17例，4次及以上者8例；48例患者均有剖宫产史，其中2次及以上者6例；有人工流产史者22例（45.80%）；其中合并胎盘前置者38例（79.17%），胎盘位于前壁者36例（75.00%），中央型胎盘前置者32例（66.67%）。
1.2临床症状和诊断
48例患者中22例合并胎盘前置者均有产前出血症状，其余26例患者无异常。产前诊断：行B超诊断者19例，MRI诊断者13例，B超与MRI联合诊断者16例，经手术确诊显示B超诊断敏感度为44.71%，MRI诊断敏感度为48.54%。术中诊断48例，其中15例植入性胎盘，20例穿透性胎盘，13例粘连性胎盘；41例患者均经病理学诊断确诊，术中诊断符合率100%。
1.3数据处理
数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析。
2结果
2.1本组患者围生期结局，详见表1.
2.2本组产儿情况，详见表2.
2.3临床处理
本组48例患者中44例患者行剖宫产术，1例患者孕期6+月合并中央型胎盘前置行剖宫取胎，3例患者由阴道分娩或者排胎。其中子宫动脉结扎者22例，宫腔堵塞12例，介入治疗后行清宫术者3例，子宫切除者16例：其中穿透性胎盘13例，植入性胎盘3例。
3结论
3.1引起疤痕子宫并发胎盘植入的因素分析
据相关统计显示，胎盘植入的发生率为1.42%，而其在疤痕子宫产妇中的发病率高达12%[1]。胎盘种植与绒毛组织侵入能力和蜕膜反应之间的平衡密切相关，因蜕膜发育不全或者蜕膜损伤，导致绒毛在孕卵着床后入侵子宫肌层，特别是子宫瘢痕部位最易侵入。因此，剖宫产是导致胎盘植入的重要原因。张爱武等[2]学者在研究中指出，胎盘植入和前置胎盘的主要原因几乎一致，一方面是创伤性内膜缺损或蜕膜发育不全，导致蜕膜完全性或者部分性缺乏，引起供血障碍，胎盘延伸至下段或宫颈内获取以获取充足养分；另一方面由于子宫下段内膜薄弱，绒毛侵入后更容易形成植入胎盘。当子宫蜕膜缺陷或缺失时无法阻止滋养细胞侵润，绒毛在不良组织中不能获得良好血液供应，容易出现胎盘植入。本研究中临床资料显示产妇中有人流史者占45.80%，30岁以上者占81.25%，胎盘植入的发生率为1.25%，在疤痕子宫产妇中的发生率为6.88%；两者合并的发生率为0.62%，在胎盘植入中发生率为50%，在疤痕子宫中发生率为6.88%，胎盘位于前壁者75.00%，中央型胎盘前置者66.67%。因此笔者认为30岁以上疤痕子宫妊娠妇更容易发生胎盘植入，尤其中央型胎盘前置发生率较高。
3.2临床诊断胎盘植入的方法
根据绒毛在子宫肌层中的侵入程度，可将胎盘植入分为以下三类：①粘连性胎盘，比例约80%；②植入性胎盘，比例约15%；③穿透性胎盘，比例约5%[3]。本研究资料显示植入性胎盘的比例为31.25%，穿透性胎盘比例为41.67%。因此疤痕子宫与胎盘植入合并发生时，穿透性和植入性胎盘的发病率明显更高。Placenta等[4]国外学者在研究中提出，超声检测疤痕子宫并胎盘植入的特异性及敏感度分别为100%、91%，而MRI检测时敏感度和特异性均为100%，同时胎盘植入的MRI分级完全正确，明显优于超声检测。目前我国主要采用超声辅助检查。本研究中显示超声、MRI检测的敏感度分别为44.71%、48.54%，远低于国外水平。MRI检测优势有成像范围广，肠气、骨骼、脂肪等因素影响小，且不受胎盘位置的影响。但MRI检查费用高，安全性尚不明确，幽闭症患者无法检查，且目前对于MRI诊断胎盘植入的标准、特异性征象，及准确性最高的检测序列等均无明确标准[4]。因此，疤痕子宫与胎盘植入合并发生时穿透性及植入性胎盘的发生率较高，但目前辅助检查手段的诊断率并不高。
3.3临床治疗
过去多采用子宫切除术治疗胎盘植入，据不完全统计显示[6]，70%患者选择子宫切除，术后1/3的患者因产后大出血而死亡，其余患者几乎丧失生育功能。目前并没有一种理想的治疗方法，处理原则主要根据置入程度、患者生育要求、术中情况等确定。本研究中，在症状发生前行期待治疗，严密监测感染指标、出血情况，尽量接近足月妊娠，对于合并前置胎盘者按照前置胎盘处理，及时发现临床症状，并给予对症处理，例如孕足月、阴道大出血、无法抑制的子宫规律收缩等，可注射适量欣母沛、缩宫素等促进子宫收缩，出血量大者可立即进行人工剥离，植入面积大、出血汹涌的穿透性胎盘植入者可直接性子宫切除术。本研究结果显示，出血量大于1000ml者占43.75%，无输卵管损伤和死亡出现。笔者认为因及时采取对症措施、适时行子宫切除术，明显减少了患者产后出血量，降低了产妇死亡率。
综上所述，剖宫术是导致胎盘植入的危险因素，且术后植入性和穿透性胎盘的发生率较高，对母婴有极大危害。因此术前应严格掌握剖宫产指征，减少胎盘植入发生率。术前使用辅助手段检查胎盘植入情况，并充分预知可能发生的情况，采取预防性治疗，尽量减少出血和产妇死亡率。
參考文献：
[1]黄莺，孙海燕，隋霜等.凶险型前置胎盘并发胎盘植入的临床分析[J].中国妇幼健康研究，2012，23（5）：603-604，623.
[2]张爱武，陈京芳.胎盘植入19例临床分析[J].中国基层医药，2012，19（9）：1373-1374.
[3]陈洁.32例凶险性前置胎盘的临床分析[J].中国血液流变学杂志 ，2013，（2）：324-326.
[4]Placenta accreta： Risk factors， perinatal outcomes， and consequences for subsequent births[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2013，208（3）：219-221.
[5]张金娥，丁刚，徐玲等.米非司酮治疗疤痕子宫早期妊娠药流后部分胎盘浅植入52例临床应用[J].中国保健营养（中旬刊），2012，（10）：272.
[6]张玲.瘢痕子宫妊娠胎盘植入26例临床分析[J].中国医疗前沿，2012，07（9）：49-50.
【关键词】疤痕子宫；胎盘植入；处理措施；临床分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0067-02
胎盘植入指因子宫底蜕膜不良发育或者创伤性内膜缺损等因素导致的胎盘绒毛穿透或侵入子宫肌层。剖宫产后切口邻近子宫内膜生长较差，肌层会渐渐被纤维组织代替，孕囊于此着床后极易引起胎盘植入或前置胎盘，导致产前和产时出血，有时还需行子宫切除。笔者特于2011年1月-2012年5月期间对我院收治的48例疤痕子宫并胎盘植入患者进行研究，取得满意的临床效果，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2011年1月-2012年5月期间总分娩和排胎病例数为7695例，其中胎盘植入者96例，疤痕子宫者698例，疤痕子宫并胎盘植入者48例，占胎盘植入的50%，占疤痕子宫的6.88%。48例患者中，年龄大于35者14例，30-35岁间者25例，小于30岁者9例；妊娠次数：2次者23例，3次者17例，4次及以上者8例；48例患者均有剖宫产史，其中2次及以上者6例；有人工流产史者22例（45.80%）；其中合并胎盘前置者38例（79.17%），胎盘位于前壁者36例（75.00%），中央型胎盘前置者32例（66.67%）。
1.2临床症状和诊断
48例患者中22例合并胎盘前置者均有产前出血症状，其余26例患者无异常。产前诊断：行B超诊断者19例，MRI诊断者13例，B超与MRI联合诊断者16例，经手术确诊显示B超诊断敏感度为44.71%，MRI诊断敏感度为48.54%。术中诊断48例，其中15例植入性胎盘，20例穿透性胎盘，13例粘连性胎盘；41例患者均经病理学诊断确诊，术中诊断符合率100%。
1.3数据处理
数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析。
2结果
2.1本组患者围生期结局，详见表1.
2.2本组产儿情况，详见表2.
2.3临床处理
本组48例患者中44例患者行剖宫产术，1例患者孕期6+月合并中央型胎盘前置行剖宫取胎，3例患者由阴道分娩或者排胎。其中子宫动脉结扎者22例，宫腔堵塞12例，介入治疗后行清宫术者3例，子宫切除者16例：其中穿透性胎盘13例，植入性胎盘3例。
3结论
3.1引起疤痕子宫并发胎盘植入的因素分析
据相关统计显示，胎盘植入的发生率为1.42%，而其在疤痕子宫产妇中的发病率高达12%[1]。胎盘种植与绒毛组织侵入能力和蜕膜反应之间的平衡密切相关，因蜕膜发育不全或者蜕膜损伤，导致绒毛在孕卵着床后入侵子宫肌层，特别是子宫瘢痕部位最易侵入。因此，剖宫产是导致胎盘植入的重要原因。张爱武等[2]学者在研究中指出，胎盘植入和前置胎盘的主要原因几乎一致，一方面是创伤性内膜缺损或蜕膜发育不全，导致蜕膜完全性或者部分性缺乏，引起供血障碍，胎盘延伸至下段或宫颈内获取以获取充足养分；另一方面由于子宫下段内膜薄弱，绒毛侵入后更容易形成植入胎盘。当子宫蜕膜缺陷或缺失时无法阻止滋养细胞侵润，绒毛在不良组织中不能获得良好血液供应，容易出现胎盘植入。本研究中临床资料显示产妇中有人流史者占45.80%，30岁以上者占81.25%，胎盘植入的发生率为1.25%，在疤痕子宫产妇中的发生率为6.88%；两者合并的发生率为0.62%，在胎盘植入中发生率为50%，在疤痕子宫中发生率为6.88%，胎盘位于前壁者75.00%，中央型胎盘前置者66.67%。因此笔者认为30岁以上疤痕子宫妊娠妇更容易发生胎盘植入，尤其中央型胎盘前置发生率较高。
3.2临床诊断胎盘植入的方法
根据绒毛在子宫肌层中的侵入程度，可将胎盘植入分为以下三类：①粘连性胎盘，比例约80%；②植入性胎盘，比例约15%；③穿透性胎盘，比例约5%[3]。本研究资料显示植入性胎盘的比例为31.25%，穿透性胎盘比例为41.67%。因此疤痕子宫与胎盘植入合并发生时，穿透性和植入性胎盘的发病率明显更高。Placenta等[4]国外学者在研究中提出，超声检测疤痕子宫并胎盘植入的特异性及敏感度分别为100%、91%，而MRI检测时敏感度和特异性均为100%，同时胎盘植入的MRI分级完全正确，明显优于超声检测。目前我国主要采用超声辅助检查。本研究中显示超声、MRI检测的敏感度分别为44.71%、48.54%，远低于国外水平。MRI检测优势有成像范围广，肠气、骨骼、脂肪等因素影响小，且不受胎盘位置的影响。但MRI检查费用高，安全性尚不明确，幽闭症患者无法检查，且目前对于MRI诊断胎盘植入的标准、特异性征象，及准确性最高的检测序列等均无明确标准[4]。因此，疤痕子宫与胎盘植入合并发生时穿透性及植入性胎盘的发生率较高，但目前辅助检查手段的诊断率并不高。
3.3临床治疗
过去多采用子宫切除术治疗胎盘植入，据不完全统计显示[6]，70%患者选择子宫切除，术后1/3的患者因产后大出血而死亡，其余患者几乎丧失生育功能。目前并没有一种理想的治疗方法，处理原则主要根据置入程度、患者生育要求、术中情况等确定。本研究中，在症状发生前行期待治疗，严密监测感染指标、出血情况，尽量接近足月妊娠，对于合并前置胎盘者按照前置胎盘处理，及时发现临床症状，并给予对症处理，例如孕足月、阴道大出血、无法抑制的子宫规律收缩等，可注射适量欣母沛、缩宫素等促进子宫收缩，出血量大者可立即进行人工剥离，植入面积大、出血汹涌的穿透性胎盘植入者可直接性子宫切除术。本研究结果显示，出血量大于1000ml者占43.75%，无输卵管损伤和死亡出现。笔者认为因及时采取对症措施、适时行子宫切除术，明显减少了患者产后出血量，降低了产妇死亡率。
综上所述，剖宫术是导致胎盘植入的危险因素，且术后植入性和穿透性胎盘的发生率较高，对母婴有极大危害。因此术前应严格掌握剖宫产指征，减少胎盘植入发生率。术前使用辅助手段检查胎盘植入情况，并充分预知可能发生的情况，采取预防性治疗，尽量减少出血和产妇死亡率。
參考文献：
[1]黄莺，孙海燕，隋霜等.凶险型前置胎盘并发胎盘植入的临床分析[J].中国妇幼健康研究，2012，23（5）：603-604，623.
[2]张爱武，陈京芳.胎盘植入19例临床分析[J].中国基层医药，2012，19（9）：1373-1374.
[3]陈洁.32例凶险性前置胎盘的临床分析[J].中国血液流变学杂志 ，2013，（2）：324-326.
[4]Placenta accreta： Risk factors， perinatal outcomes， and consequences for subsequent births[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2013，208（3）：219-221.
[5]张金娥，丁刚，徐玲等.米非司酮治疗疤痕子宫早期妊娠药流后部分胎盘浅植入52例临床应用[J].中国保健营养（中旬刊），2012，（10）：272.
[6]张玲.瘢痕子宫妊娠胎盘植入26例临床分析[J].中国医疗前沿，2012，07（9）：49-50.