论文部分内容阅读
[摘要]
本工作改善是通过制订疼痛评估工具及疼痛评估指引，让护理人员执行时有依可循，及时发现患者的疼痛问题，及时实施有效的止痛措施和完善的护理，相对提高癌症疼痛患者生活质量。
[关键词]
护理人员 癌症疼痛 疼痛评估
To improve the accuracy of nursing staff in the evaluation of cancer pain
Author： Liu Shuzhen
Work unit： Beijing Tsinghua Changgung Hospital 102218
[Abstract]
This project is by formulating a pain assessment tool and pain assessment guidelines， nursing staff will have according to follow when they are doing，and timely discover the pain in patients， and timely implementation of effective measures to relieve pain and perfect the nursing. Relative improvement of quality of life in patients with cancer pain.
[Key words]
Nursing Staff/Cancer Pain/ Pain Assessment
疼痛是肿瘤患者最常见的症状的之一，严重影响癌症病人的生活质量。初诊癌症病人疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%-80%，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，病人将感到极度不适，可能会引起或加重病人的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量[1]。
世界卫生组织（WHO）和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公共健康问题，并将癌痛列为继呼吸、血压、脉搏、体温的后的第五大生命体征[2]，消除疼痛成为了基本人权。
经调查发现：临床工作中护理人员每日需面对病人的疼痛感受，护理人员站在医疗的第一线，为疼痛评估与处理的重要角色，但目前对病人疼痛护理仍以医嘱给药为主，执行疼痛评估过程中没有可依循评量的工具及疼痛评估指引。故引发本工作改善的动机，通过制订疼痛评估工具及疼痛评估指引，让护理人员在执行有依可循，及时发现患者的疼痛问题，及时实施有效的止痛措施和完善的护理，相对提高癌症疼痛患者生活质量。
1现况分析
1.1基本资料
本病房总床数：50床、平均占床率71.7%，住院天数5.7天、收置科别以肿内、肾内、放疗、消内为主，其中肿瘤内科及放疗科病人占35.3%。经调查2014/06-2014/07入院的诊断为肿瘤的病人89人，有疼痛症状约占90%。
1.2护理人员癌症疼痛评估执行情形
本病房护理人员年龄以21-25岁居多，占86.4%。专科年资以<1年及>3年居多，占31.8%。职级以N1以上居多，占59.2%。
2014年7月1日-2014年7月7日使用《癌症疼痛评估稽核表》实际观察本科室22位护理人员，执行正确率为56.45%。其中疼痛部位、目前用药及反应正确率最高；而以使用疼痛评估工具、加重或缓解因素及疼痛程度正确率最低。
为深入了解护理人员癌症疼痛评估执行正确率低的原因，访谈本单位护理人员共22位。其访谈结果为：100%（22人）表示没有一致的评估工具、86.4%（19人）表示不了解疼痛评估具体内容、86.4%（19人）表示疼痛评估内容复杂，不知如何对病人进行评估、27.2%（6人）表示疼痛评估不重要。
1.3护理人员对疼痛评估认知调查情形
2014年7月1日-2014年7月7日使用《疼痛评估认知测验卷》测试本科室22位护理人员，答对率仅为58.81%，其中对疼痛的定义、对疼痛的护理措施、药物的副作用、评估工具的使用及内容得分最低，为36.4%。
2确立问题
依据特性要因图分析，本工作改善主要问题为护理人员对癌症疼痛评估行为的正确性低，导致不能及时发现患者的疼痛问题，以实施有效的止痛措施和完善的护理。
依我院护理质量监控办法拟定改善的指标：（1）提升护理人员癌症疼痛评估行为正确率，由56.48%至85%；（2）提升护理人员癌症疼痛评估认知答对率，由58.81%至85%。
3 实施改善
3.1查阅文献
1994年国际疼痛研究学会（LASP）定义[3]：疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。
疼痛是一种复杂的现象，具有多层面的本质评估疼痛的最佳方法是对疼痛本质的相信，使用可靠有效的工具并了解一些有关疼痛的问题，可以更好地理解疼痛的本质[4]。
影响疼痛正确评估的因素有[5]：（1）病人的年龄、性别、性格及文化背景：一般来说，年长者较年幼者耐受疼痛，性格内向者对疼痛的主诉较少，同等程度的疼痛在性格外向者反应会强烈，主诉更多。民族、家庭、过去的经历对疼痛的评估均会产生影响。疼痛亦是癌症病人家属最关心的议题[6]。（2）护士因素[7]：在很多医院，对疼痛的评估没有成为护理工作常规，只在患者提出疼痛或要求镇痛时才被动地予以处理。缺乏准确测量疼痛的工具导致患者主诉和护士评估不一致占77%，护士过低评估病人的疼痛占54%，护士过高评估疼痛仅占13%。 疼痛评估的工具：
（1）最可靠的指引是病人本身的主诉。
常见的疼痛量表分别：1）视觉类比量表（Visual Analogue Scale）：VAS）[8]：是一条实际为100mm的直线，最左边标出0mm，最右边标出100mm，两端并画上两个脸谱（左边为笑脸、右边为哭脸）。0mm代表不痛，100mm代表非常非常的痛，由左端往右移表示越来越痛，让患者在这条指出他疼痛的的位置。
（2）10cm量表（Numerical Scale）[9]：也是一条实际为10cm的直线，在最左边标出0，最右边标出10cm，当中每1cm即画出一条垂直短线，分别标出1，2，3…，向患者解释0代表都不痛、10代表非常的痛，由左到右疼痛程度增加，以笔垂直画出疼痛的感觉在几公分处，以所测量的cm值记录下来。
（3）面部表情分级评估表（face rating scale，FRs）[10]：FRs用图画形式将面部表情由高兴到极其痛苦分成6个等级，0为无痛，1为有一点疼痛，2为轻微疼痛，3为较明显疼痛，4为疼痛较严重，5为剧烈疼痛，从微笑到悲伤至哭泣来表达疼痛程度。这种方法简单直观、形象，易于掌握，适用于任何年龄，尤其是急性疼痛、儿童、老年人和文化程度低及存在认知障碍的病人。
3.2制定改善措施
为达此工作改善的目的，本改善小组成员依目前收集资料及相关文献，针对问题进行讨论，提出提升护理人员癌症疼痛评估能力的措施，共4项，依措施的可行性、适当性、效益及成本4项重要因素，由全体成员进行投票打分，每项分数依程度计1～5分，以5分为最佳，1分为最差。经7位小组成员评分后，选定70分以上者为改善对策，进行矩阵分析。由改善小组决策矩阵分析结果，以总得分与安全性较高者为优先考虑，故选择“举办癌症疼痛评估在职教育训练”、“制定癌症疼痛评估工具”、“制定癌症疼痛评估相关指引内容”及“拟定纳入年度护理品质监控项目”4项改善措施。
3.3执行过程
本改善小组执行期为2014年7月12日至2014年8月10日，共4周。依计划期、执行期、评值期3阶段进行。
3.3.1计划期（2014年7月12日至2014年7月15日）
（1）制定疼痛评估工具：与专科医师讨论疼痛评估工具的合宜性与可行性，选定工具为视觉模拟量表（Visual Analog Scale，VAS） 。
（2）规划教育训练：针对认知问卷错误率较高的项目拟定教育训练目标，邀请专科医师及专科护理师进行授课，安排每人一次疼痛评估技巧模拟训练。
（3）通过所查阅的文献制定单位疼痛评估相关指引内容和视觉模拟量表。视觉模拟量表适合意识清楚，能自我表达的病人。
项目名称：单一性疼痛评估，是利用数字、语词或图片让病人依疼痛部位，以0-10分作为疼痛程度的描述。评分结果：评估分数≧4分表示疼痛，直线的最右端分数越高表疼痛程度越强。
3.3.2执行期（2014年7月16日至2014年7月30日）
（1）举办癌症疼痛教育训练：分别于2014年7月16日及2014年7月19日举办课室训练与实务演练教育训练，共计18人，出席率78.2%，调查课程满意度为94.3%。
（2）制定癌症评估指引及倡导：参考文献资料而制定癌症疼痛评估指引置于护理站公布栏供人员参考，于交接班时临床教学中倡导，以作为人员在临床上执行癌症疼痛评估时参考。
（3）提供癌症疼痛评估工具：在每台工作车上放置评估工具，提供护理人员使用。
3.3.3评值期（2014年8月1日至2014年8月10日）
（1）改善后护理人员癌症疼痛评估执行情形：2014年8月1日至2014年8月10日使用《癌症疼痛评估稽核表》实际观察本科室18位护理人员（因科室人员2人休产假，2人期间外出学习中，返回科室后人员自学，并依科室监控计划对人员进行评值），执行正确率为87.75%，比改善前提升31.27%。其中询问病史、疼痛部位及疼痛程度正确率达100%，而以协助处理疼痛问题及疼痛程度正确率较低，具体结果见表二。
（2）改善后护理人员对疼痛评估认知调查情形：2014年8月1日至2014年8月10日使用《疼痛评估认知测验卷》对本单位护理人员18位护理人员进行测验，评量结果为94.40%，较改善前58.81%，上升35.59%。
4结论
疼痛引起的身心状况深深地影响病人的生活质量，若护理人员能针对癌症病人的疼痛做最正确及详细的评估，就能让病人更完善的疼痛照护，以达到以病人为中心的照护目的。
本次调查结果显示护理人员癌症疼痛评估知识不足，且未落实执行，籍由调查拟定对策，能达到此次改善目的。碍于教育时间训练的安排和人员休假及外出学习中，尚有4位人员未完成相关训练与评值，续追踪。
过程中最大的困难点在于行为的落实，为能突破这一限制，需不断地进行疼痛评估模拟演练，建议将此专案执行成效提供肿瘤专科病房推动使用。
参考文献
[1]癌症疼痛诊疗规范（2011年版）[J].中华危重症医学杂志（电子版），2012，01：31-38.
[2]McCaffery M.Pasero CL.Pain ratings：the fifth vital sign[J].Am JNurs，1997，97（2）：15-16.
[3]赵志奇.疼痛及其脊髓机理[M].上海：上海科学技术教育出版社，2002：1-193.
[4]佟术艳.疼痛的护理评估.中华护理杂志，1995，30（2）：123-124.
[5]申萍，施毅.用面部表情量表法评估疼痛[J].国外医学.护理学分册，1998，03：29.
[6]Savage SR Opioid use in the management of chronic pain Med 1999；83（3）：761-8.
[7]Eloise CJ.Post operative pain，Patients expectations and experience.
Journal of advanced nursing 1990；15：89-100.
[8]刘雪琴，李漓.老年人疼痛强度评估量表的选择[J].中华护理杂志，2004，39（3）：165-168.
[9]尤承忠，桂小安，张亚男，等.癌痛评估结果对镇痛治疗效果的影响[J].现代医学，2005，33（6）：360-362.
[10]徐波.肿瘤护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：99.
本工作改善是通过制订疼痛评估工具及疼痛评估指引，让护理人员执行时有依可循，及时发现患者的疼痛问题，及时实施有效的止痛措施和完善的护理，相对提高癌症疼痛患者生活质量。
[关键词]
护理人员 癌症疼痛 疼痛评估
To improve the accuracy of nursing staff in the evaluation of cancer pain
Author： Liu Shuzhen
Work unit： Beijing Tsinghua Changgung Hospital 102218
[Abstract]
This project is by formulating a pain assessment tool and pain assessment guidelines， nursing staff will have according to follow when they are doing，and timely discover the pain in patients， and timely implementation of effective measures to relieve pain and perfect the nursing. Relative improvement of quality of life in patients with cancer pain.
[Key words]
Nursing Staff/Cancer Pain/ Pain Assessment
疼痛是肿瘤患者最常见的症状的之一，严重影响癌症病人的生活质量。初诊癌症病人疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%-80%，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，病人将感到极度不适，可能会引起或加重病人的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量[1]。
世界卫生组织（WHO）和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公共健康问题，并将癌痛列为继呼吸、血压、脉搏、体温的后的第五大生命体征[2]，消除疼痛成为了基本人权。
经调查发现：临床工作中护理人员每日需面对病人的疼痛感受，护理人员站在医疗的第一线，为疼痛评估与处理的重要角色，但目前对病人疼痛护理仍以医嘱给药为主，执行疼痛评估过程中没有可依循评量的工具及疼痛评估指引。故引发本工作改善的动机，通过制订疼痛评估工具及疼痛评估指引，让护理人员在执行有依可循，及时发现患者的疼痛问题，及时实施有效的止痛措施和完善的护理，相对提高癌症疼痛患者生活质量。
1现况分析
1.1基本资料
本病房总床数：50床、平均占床率71.7%，住院天数5.7天、收置科别以肿内、肾内、放疗、消内为主，其中肿瘤内科及放疗科病人占35.3%。经调查2014/06-2014/07入院的诊断为肿瘤的病人89人，有疼痛症状约占90%。
1.2护理人员癌症疼痛评估执行情形
本病房护理人员年龄以21-25岁居多，占86.4%。专科年资以<1年及>3年居多，占31.8%。职级以N1以上居多，占59.2%。
2014年7月1日-2014年7月7日使用《癌症疼痛评估稽核表》实际观察本科室22位护理人员，执行正确率为56.45%。其中疼痛部位、目前用药及反应正确率最高；而以使用疼痛评估工具、加重或缓解因素及疼痛程度正确率最低。
为深入了解护理人员癌症疼痛评估执行正确率低的原因，访谈本单位护理人员共22位。其访谈结果为：100%（22人）表示没有一致的评估工具、86.4%（19人）表示不了解疼痛评估具体内容、86.4%（19人）表示疼痛评估内容复杂，不知如何对病人进行评估、27.2%（6人）表示疼痛评估不重要。
1.3护理人员对疼痛评估认知调查情形
2014年7月1日-2014年7月7日使用《疼痛评估认知测验卷》测试本科室22位护理人员，答对率仅为58.81%，其中对疼痛的定义、对疼痛的护理措施、药物的副作用、评估工具的使用及内容得分最低，为36.4%。
2确立问题
依据特性要因图分析，本工作改善主要问题为护理人员对癌症疼痛评估行为的正确性低，导致不能及时发现患者的疼痛问题，以实施有效的止痛措施和完善的护理。
依我院护理质量监控办法拟定改善的指标：（1）提升护理人员癌症疼痛评估行为正确率，由56.48%至85%；（2）提升护理人员癌症疼痛评估认知答对率，由58.81%至85%。
3 实施改善
3.1查阅文献
1994年国际疼痛研究学会（LASP）定义[3]：疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。
疼痛是一种复杂的现象，具有多层面的本质评估疼痛的最佳方法是对疼痛本质的相信，使用可靠有效的工具并了解一些有关疼痛的问题，可以更好地理解疼痛的本质[4]。
影响疼痛正确评估的因素有[5]：（1）病人的年龄、性别、性格及文化背景：一般来说，年长者较年幼者耐受疼痛，性格内向者对疼痛的主诉较少，同等程度的疼痛在性格外向者反应会强烈，主诉更多。民族、家庭、过去的经历对疼痛的评估均会产生影响。疼痛亦是癌症病人家属最关心的议题[6]。（2）护士因素[7]：在很多医院，对疼痛的评估没有成为护理工作常规，只在患者提出疼痛或要求镇痛时才被动地予以处理。缺乏准确测量疼痛的工具导致患者主诉和护士评估不一致占77%，护士过低评估病人的疼痛占54%，护士过高评估疼痛仅占13%。 疼痛评估的工具：
（1）最可靠的指引是病人本身的主诉。
常见的疼痛量表分别：1）视觉类比量表（Visual Analogue Scale）：VAS）[8]：是一条实际为100mm的直线，最左边标出0mm，最右边标出100mm，两端并画上两个脸谱（左边为笑脸、右边为哭脸）。0mm代表不痛，100mm代表非常非常的痛，由左端往右移表示越来越痛，让患者在这条指出他疼痛的的位置。
（2）10cm量表（Numerical Scale）[9]：也是一条实际为10cm的直线，在最左边标出0，最右边标出10cm，当中每1cm即画出一条垂直短线，分别标出1，2，3…，向患者解释0代表都不痛、10代表非常的痛，由左到右疼痛程度增加，以笔垂直画出疼痛的感觉在几公分处，以所测量的cm值记录下来。
（3）面部表情分级评估表（face rating scale，FRs）[10]：FRs用图画形式将面部表情由高兴到极其痛苦分成6个等级，0为无痛，1为有一点疼痛，2为轻微疼痛，3为较明显疼痛，4为疼痛较严重，5为剧烈疼痛，从微笑到悲伤至哭泣来表达疼痛程度。这种方法简单直观、形象，易于掌握，适用于任何年龄，尤其是急性疼痛、儿童、老年人和文化程度低及存在认知障碍的病人。
3.2制定改善措施
为达此工作改善的目的，本改善小组成员依目前收集资料及相关文献，针对问题进行讨论，提出提升护理人员癌症疼痛评估能力的措施，共4项，依措施的可行性、适当性、效益及成本4项重要因素，由全体成员进行投票打分，每项分数依程度计1～5分，以5分为最佳，1分为最差。经7位小组成员评分后，选定70分以上者为改善对策，进行矩阵分析。由改善小组决策矩阵分析结果，以总得分与安全性较高者为优先考虑，故选择“举办癌症疼痛评估在职教育训练”、“制定癌症疼痛评估工具”、“制定癌症疼痛评估相关指引内容”及“拟定纳入年度护理品质监控项目”4项改善措施。
3.3执行过程
本改善小组执行期为2014年7月12日至2014年8月10日，共4周。依计划期、执行期、评值期3阶段进行。
3.3.1计划期（2014年7月12日至2014年7月15日）
（1）制定疼痛评估工具：与专科医师讨论疼痛评估工具的合宜性与可行性，选定工具为视觉模拟量表（Visual Analog Scale，VAS） 。
（2）规划教育训练：针对认知问卷错误率较高的项目拟定教育训练目标，邀请专科医师及专科护理师进行授课，安排每人一次疼痛评估技巧模拟训练。
（3）通过所查阅的文献制定单位疼痛评估相关指引内容和视觉模拟量表。视觉模拟量表适合意识清楚，能自我表达的病人。
项目名称：单一性疼痛评估，是利用数字、语词或图片让病人依疼痛部位，以0-10分作为疼痛程度的描述。评分结果：评估分数≧4分表示疼痛，直线的最右端分数越高表疼痛程度越强。
3.3.2执行期（2014年7月16日至2014年7月30日）
（1）举办癌症疼痛教育训练：分别于2014年7月16日及2014年7月19日举办课室训练与实务演练教育训练，共计18人，出席率78.2%，调查课程满意度为94.3%。
（2）制定癌症评估指引及倡导：参考文献资料而制定癌症疼痛评估指引置于护理站公布栏供人员参考，于交接班时临床教学中倡导，以作为人员在临床上执行癌症疼痛评估时参考。
（3）提供癌症疼痛评估工具：在每台工作车上放置评估工具，提供护理人员使用。
3.3.3评值期（2014年8月1日至2014年8月10日）
（1）改善后护理人员癌症疼痛评估执行情形：2014年8月1日至2014年8月10日使用《癌症疼痛评估稽核表》实际观察本科室18位护理人员（因科室人员2人休产假，2人期间外出学习中，返回科室后人员自学，并依科室监控计划对人员进行评值），执行正确率为87.75%，比改善前提升31.27%。其中询问病史、疼痛部位及疼痛程度正确率达100%，而以协助处理疼痛问题及疼痛程度正确率较低，具体结果见表二。
（2）改善后护理人员对疼痛评估认知调查情形：2014年8月1日至2014年8月10日使用《疼痛评估认知测验卷》对本单位护理人员18位护理人员进行测验，评量结果为94.40%，较改善前58.81%，上升35.59%。
4结论
疼痛引起的身心状况深深地影响病人的生活质量，若护理人员能针对癌症病人的疼痛做最正确及详细的评估，就能让病人更完善的疼痛照护，以达到以病人为中心的照护目的。
本次调查结果显示护理人员癌症疼痛评估知识不足，且未落实执行，籍由调查拟定对策，能达到此次改善目的。碍于教育时间训练的安排和人员休假及外出学习中，尚有4位人员未完成相关训练与评值，续追踪。
过程中最大的困难点在于行为的落实，为能突破这一限制，需不断地进行疼痛评估模拟演练，建议将此专案执行成效提供肿瘤专科病房推动使用。
参考文献
[1]癌症疼痛诊疗规范（2011年版）[J].中华危重症医学杂志（电子版），2012，01：31-38.
[2]McCaffery M.Pasero CL.Pain ratings：the fifth vital sign[J].Am JNurs，1997，97（2）：15-16.
[3]赵志奇.疼痛及其脊髓机理[M].上海：上海科学技术教育出版社，2002：1-193.
[4]佟术艳.疼痛的护理评估.中华护理杂志，1995，30（2）：123-124.
[5]申萍，施毅.用面部表情量表法评估疼痛[J].国外医学.护理学分册，1998，03：29.
[6]Savage SR Opioid use in the management of chronic pain Med 1999；83（3）：761-8.
[7]Eloise CJ.Post operative pain，Patients expectations and experience.
Journal of advanced nursing 1990；15：89-100.
[8]刘雪琴，李漓.老年人疼痛强度评估量表的选择[J].中华护理杂志，2004，39（3）：165-168.
[9]尤承忠，桂小安，张亚男，等.癌痛评估结果对镇痛治疗效果的影响[J].现代医学，2005，33（6）：360-362.
[10]徐波.肿瘤护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：99.