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1例62岁男性直肠癌术后吻合口复发伴肝转移患者自2012年7月19日起接受西妥昔单抗(第1周：716 mg，第2～34周：447.5 mg；1次/周静脉滴注)单药治疗。2013年3月28日为接受该药第35次治疗入院，实验室检查示血镁水平明显低下(0.35 mmol/L)，其他电解质水平、血生化指标、醛固酮、甲状腺功能和血、尿、大便常规检查均未见异常。复习患者病历资料，显示应用西妥昔单抗后其血镁水平逐渐降低，2013年1月31日降至0.51 mmol/L。考虑系西妥昔单抗致低镁血症。给予硫酸镁10 ml＋0.9%氯化钠注射液500 ml静脉滴注，1次/d。应用硫酸镁第3天患者血镁升至0.54 mmol/L，当日给予西妥昔单抗447.5 mg，患者出院。继续在门诊接受补镁治疗，8 d后复查，血镁0.82 mmol/L。