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【摘 要】 目的 探讨婴儿牛奶蛋白过敏症（CMPA）的临床特点，为早期婴儿CMPA的及时诊疗提供依据。方法 总结3例不同表现的CMPA婴儿病例，分析其临床特点，结合实验室检查和诊断试验结果，参考有关文献和诊断标准。结果 3例早期婴儿CMPA临床表现各不相同，1例累及下消化道，1例以皮肤损害为主，1例上、下消化道均受累合并有皮肤损害。以皮肤损害为主者，特异性IgE检测阳性，早期即有呼吸系统受累。3例CMPA均经开放性食物激发试验确诊，回避牛奶饮食后短期内症状有明显好转。结论 CMPA临床表现复杂，有明显异质性，小婴儿以消化道和皮肤受累多见，因缺乏高特异性的诊断指标，常被误诊，使病情迁延，影响生长发育，牛奶回避既是诊断方法，也是治疗的主要措施，治疗期间以深度水解配方作替代饮食对早期婴儿的生长发育无明显不良影响。早期诊断，合理治疗预后好。
【关键词】 婴儿 牛奶蛋白过敏症 特应性皮炎
牛奶蛋白过敏症（Cow milk protein allergy， CMPA）是在摄入常规量的牛奶后反复出现的过敏症状及体征，病变主要累及消化道、呼吸系统、皮肤或出现全身过敏反应[1]，临床表现复杂多变，婴儿期有相对高的发病率，以消化系统受累多见，易影响营养物质吸收和生长发育，造成较为严重的后果。本文对CMPA进行详细阐述，并列举3例不同表现的患儿，旨在进一步提高临床医生对婴儿CMPA的认识和正确诊疗。
1 病历资料
1.1 病例1
5个月男婴，因呕吐、腹泻2个月，便中带血40天就诊。患儿2月前在母乳换配方奶过程中出现呕吐、腹泻表现，病初每日呕吐2～3次，为未消化奶，大便4～7次，稀黄便带粘液，有腥臭味，未予处理。40天前出现便中带血，经家长知情同意行开放性食物激发试验，服30ml普通配方奶2小时后，患儿出现呕吐2次，并有腹泻症状，查便常规白细胞5/HP。
1.2 病例2
1月14天男婴，因头面颈部皮疹16天就诊，G1P1，足月顺产，出生体重3600g，围产期无异常，生后配方奶喂养，16天前面部出现淡红色皮疹，逐渐增多，伴睡眠不安，易哭闹。皮疹在包被多时加重。母亲幼年有严重“湿疹”史，3岁后逐渐痊愈。查体：体重4800g，精神反应好，头、面、发际、颈部、两腋下、上下肢伸侧见散在淡红色丘疹或淡黄色疱疹，疹间皮肤充血发红，皮疹在眉间、面颊、下颏部位集中，有脱屑伴少量淡黄色渗出液，形成结痂。双肺呼吸音粗，有少许痰鸣音，心腹查体无异常。予尤卓尔乳膏外涂，每天2次，扑尔敏1mg，每天2次，建议改为eHF喂养，2周后复诊，皮疹已明显消退，4周后皮疹基本消退，查嗜酸性粒细胞3.4%。病情恢复1月后自行改为普通配方奶，再次出现颜面部皮疹，伴咳嗽、喉中痰鸣、呼吸粗重，更换为eHF后上述症状在2周后好转。
1.3 病例3
3个月男婴，吐奶伴阵发性哭闹1月就诊，患儿1月前出现频繁吐奶，有时混有黄绿色粘液，每日2～5次，量约10～40ml，多发生在进食后30分钟～1小时，伴阵发性哭闹，每次持续数十分钟，难安慰，睡眠欠安，大便3～6次/天，便常规正常。近1月体重增长约350g，较前缓慢。患儿为足月顺产，生后体重3600g，混合喂养。母孕期体健，无特殊病史。父亲幼年有“湿疹”史，现患过敏性鼻炎，对青霉素过敏，建议15°～30°半坡卧位，配方奶改为eHF，吗丁啉混悬液1mg，每日三次，复合维生素B，1片每日1次。母亲回避奶制品。1周后哭闹及吐奶现象减少，皮疹减轻。2周后皮疹消退，吐奶及夜间哭闹现象消失，体重增至5850g，病情稳定后1月，在家长知情同意下行开放性食物激发试验，服普通配方奶20ml，30分钟后患儿出现呕吐。
2 讨论
近来食物过敏受到众多关注，婴幼儿是食物过敏的高发人群，这与其胃肠粘膜发育不完善，免疫机制不健全有关。引发食物过敏的主要致敏原是鸡蛋、牛奶、豆类、海鲜、小麦、坚果类，其中对牛奶蛋白引发食物过敏的研究比较多，欧州国家进行的5项出生队列研究，经双盲-安慰剂对照的食物激发试验确认，婴儿期CMPA发病率在1.9%～4.9%[1]，国内未见大规模出生队列研究资料。牛奶中最主要的致敏原是乳清蛋白和酪蛋白，这些水溶性糖蛋白的分子量在10～70kD，对热、酸和蛋白酶比较稳定，具体引发过敏反应的机制比较复杂，目前对IgE介导的食物过敏反应机制研究的较彻底，而其他途径引发食物过敏的机制尚不很清楚，笼统的称为非IgE介导的食物过敏反应。CMPA主要累及消化系统（50%～60%）、呼吸系统（20%～30%）、皮肤（50%～60%）或引起全身性过敏反应，临床表现及病情轻重有明显的异质性[2]。IgE介导的CMPA为速发型过敏反应，症状出现在摄入牛奶后数分钟到1小时，表现为荨麻疹、血管性水肿，流涕、鼻塞、咳嗽、喘息、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或导致严重的全身性过敏反应，出现血压降低，甚至过敏性休克。由IgE介导的CMPA，行抗原皮肤点刺试验（SPT）和特异性IgE抗体检测可呈阳性结果[3，4]。非IgE介导的CMPA，发病相对迟缓，免疫机制复杂，目前尚不是很清楚，涉及细胞免疫介导的迟发型变态反应，Th2细胞释放细胞因子，促使嗜酸性粒细胞活化与归巢，并与致敏原摄入时机、剂量、频率等有关，此外胃肠道共生菌失调、遗传因素等在CMPA的发病中亦有很重要的作用[1]。部分患者同时存在IgE及非IgE介导的异常免疫反应。非IgE介导或混合机制的CMPA，临床上以皮肤和胃肠道受累常见，症状出现在摄入牛奶后1小时至数天。皮肤症状以特应性皮炎（AD）多见，AD是一种慢性、复发性、瘙痒性皮肤炎症性疾病，小婴儿中至少1/3的中度AD与食物过敏有关，严重AD婴儿中有93%伴有食物过敏[1]，牛奶蛋白过敏是小婴儿AD常见的病因，可能同时涉及IgE和非IgE机制，部分患儿血清中牛奶蛋白特异性IgE抗体呈阳性结果[3，4，5]。
CMPA临床表现复杂，具有明显异质性，常得不到及时诊疗，严重影响婴儿的生长发育，对于早期婴儿出现难以解释的消化道症状时，需考虑到本病的可能，及早行牛奶回避，观察期为2～4周，若临床症状好转，取得家长知情同意后，可行食物激发试验，对于明确诊断是必要的。
【关键词】 婴儿 牛奶蛋白过敏症 特应性皮炎
牛奶蛋白过敏症（Cow milk protein allergy， CMPA）是在摄入常规量的牛奶后反复出现的过敏症状及体征，病变主要累及消化道、呼吸系统、皮肤或出现全身过敏反应[1]，临床表现复杂多变，婴儿期有相对高的发病率，以消化系统受累多见，易影响营养物质吸收和生长发育，造成较为严重的后果。本文对CMPA进行详细阐述，并列举3例不同表现的患儿，旨在进一步提高临床医生对婴儿CMPA的认识和正确诊疗。
1 病历资料
1.1 病例1
5个月男婴，因呕吐、腹泻2个月，便中带血40天就诊。患儿2月前在母乳换配方奶过程中出现呕吐、腹泻表现，病初每日呕吐2～3次，为未消化奶，大便4～7次，稀黄便带粘液，有腥臭味，未予处理。40天前出现便中带血，经家长知情同意行开放性食物激发试验，服30ml普通配方奶2小时后，患儿出现呕吐2次，并有腹泻症状，查便常规白细胞5/HP。
1.2 病例2
1月14天男婴，因头面颈部皮疹16天就诊，G1P1，足月顺产，出生体重3600g，围产期无异常，生后配方奶喂养，16天前面部出现淡红色皮疹，逐渐增多，伴睡眠不安，易哭闹。皮疹在包被多时加重。母亲幼年有严重“湿疹”史，3岁后逐渐痊愈。查体：体重4800g，精神反应好，头、面、发际、颈部、两腋下、上下肢伸侧见散在淡红色丘疹或淡黄色疱疹，疹间皮肤充血发红，皮疹在眉间、面颊、下颏部位集中，有脱屑伴少量淡黄色渗出液，形成结痂。双肺呼吸音粗，有少许痰鸣音，心腹查体无异常。予尤卓尔乳膏外涂，每天2次，扑尔敏1mg，每天2次，建议改为eHF喂养，2周后复诊，皮疹已明显消退，4周后皮疹基本消退，查嗜酸性粒细胞3.4%。病情恢复1月后自行改为普通配方奶，再次出现颜面部皮疹，伴咳嗽、喉中痰鸣、呼吸粗重，更换为eHF后上述症状在2周后好转。
1.3 病例3
3个月男婴，吐奶伴阵发性哭闹1月就诊，患儿1月前出现频繁吐奶，有时混有黄绿色粘液，每日2～5次，量约10～40ml，多发生在进食后30分钟～1小时，伴阵发性哭闹，每次持续数十分钟，难安慰，睡眠欠安，大便3～6次/天，便常规正常。近1月体重增长约350g，较前缓慢。患儿为足月顺产，生后体重3600g，混合喂养。母孕期体健，无特殊病史。父亲幼年有“湿疹”史，现患过敏性鼻炎，对青霉素过敏，建议15°～30°半坡卧位，配方奶改为eHF，吗丁啉混悬液1mg，每日三次，复合维生素B，1片每日1次。母亲回避奶制品。1周后哭闹及吐奶现象减少，皮疹减轻。2周后皮疹消退，吐奶及夜间哭闹现象消失，体重增至5850g，病情稳定后1月，在家长知情同意下行开放性食物激发试验，服普通配方奶20ml，30分钟后患儿出现呕吐。
2 讨论
近来食物过敏受到众多关注，婴幼儿是食物过敏的高发人群，这与其胃肠粘膜发育不完善，免疫机制不健全有关。引发食物过敏的主要致敏原是鸡蛋、牛奶、豆类、海鲜、小麦、坚果类，其中对牛奶蛋白引发食物过敏的研究比较多，欧州国家进行的5项出生队列研究，经双盲-安慰剂对照的食物激发试验确认，婴儿期CMPA发病率在1.9%～4.9%[1]，国内未见大规模出生队列研究资料。牛奶中最主要的致敏原是乳清蛋白和酪蛋白，这些水溶性糖蛋白的分子量在10～70kD，对热、酸和蛋白酶比较稳定，具体引发过敏反应的机制比较复杂，目前对IgE介导的食物过敏反应机制研究的较彻底，而其他途径引发食物过敏的机制尚不很清楚，笼统的称为非IgE介导的食物过敏反应。CMPA主要累及消化系统（50%～60%）、呼吸系统（20%～30%）、皮肤（50%～60%）或引起全身性过敏反应，临床表现及病情轻重有明显的异质性[2]。IgE介导的CMPA为速发型过敏反应，症状出现在摄入牛奶后数分钟到1小时，表现为荨麻疹、血管性水肿，流涕、鼻塞、咳嗽、喘息、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或导致严重的全身性过敏反应，出现血压降低，甚至过敏性休克。由IgE介导的CMPA，行抗原皮肤点刺试验（SPT）和特异性IgE抗体检测可呈阳性结果[3，4]。非IgE介导的CMPA，发病相对迟缓，免疫机制复杂，目前尚不是很清楚，涉及细胞免疫介导的迟发型变态反应，Th2细胞释放细胞因子，促使嗜酸性粒细胞活化与归巢，并与致敏原摄入时机、剂量、频率等有关，此外胃肠道共生菌失调、遗传因素等在CMPA的发病中亦有很重要的作用[1]。部分患者同时存在IgE及非IgE介导的异常免疫反应。非IgE介导或混合机制的CMPA，临床上以皮肤和胃肠道受累常见，症状出现在摄入牛奶后1小时至数天。皮肤症状以特应性皮炎（AD）多见，AD是一种慢性、复发性、瘙痒性皮肤炎症性疾病，小婴儿中至少1/3的中度AD与食物过敏有关，严重AD婴儿中有93%伴有食物过敏[1]，牛奶蛋白过敏是小婴儿AD常见的病因，可能同时涉及IgE和非IgE机制，部分患儿血清中牛奶蛋白特异性IgE抗体呈阳性结果[3，4，5]。
CMPA临床表现复杂，具有明显异质性，常得不到及时诊疗，严重影响婴儿的生长发育，对于早期婴儿出现难以解释的消化道症状时，需考虑到本病的可能，及早行牛奶回避，观察期为2～4周，若临床症状好转，取得家长知情同意后，可行食物激发试验，对于明确诊断是必要的。