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【摘 要】 目的 本文主要探索慢性乙肝对肺结核一线标准化疗方案引起肝功能损害的发生率的影响。方法 随机选取2012年1月1日一2014年12月31日，江苏省盱眙县人民医院治疗的肺结核合并慢性乙肝病毒感染者（乙肝标志物阳性）40例为试验组，将所选病例分成HBVDNA阳性组及HBVDNA阴性组为亚组，选取40例同期住院的无乙肝肺结核患者作为对照组。分别在使用结核药前后监测肝功能的变化至治疗结束，然后对各组所得肝损害结果进行观察统计分析。分析慢性乙肝对抗结核治疗引起肝功能损害的相关性。为肺结核合并乙肝时乙肝治疗时机的选择提供客观依据。结果 慢性乙肝感染者40例中HBVDNA阳性者30例，发生肝损20例（ 66.7 %），HBVDNA阴性者10例，发生肝损5例（50%）；对照组患者有7例（17.5%）发生肝功能损害，三组患者的肝损害结果比较存在显著性差异，具有统计学意义，P<0.05。结论 抗结核药物的肝损发生率与乙肝相关，尤其与HBVDNA相关，即乙肝感染将增加抗结核药物的肝损发生率，HBVDNA阳性将进一步增加肝损发生率，这为临床抗结核治疗过程中护肝、抗病毒提供了临床依据。
【关键词】 肺结核 慢性乙肝 肝功能损害
随着肺结核发病率的增高，抗结核药物引起的肝功能损害也受到了越来越多的重视。我国乙型肝炎病毒（HBV）感染的高发区，肺结核合并HBV感染在临床上较为常见。现笔者对近三年本院感染科收治的初治肺结核患者的临床资料作一回顾性分析，以期了解乙肝对短程化疗方案2HRZE/4HR引起肝功能损害的发生率的影响，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2012年1月1日一2014年12月31日，江苏省盱眙县人民医院感染科治疗的肺结核合并乙肝病毒感染者40例为试验组，将所选病例分成HBVDNA阳性组及HBVDNA阴性组为亚组，选取40例同期住院的无乙肝病毒感染（乙肝标志物全阴性或表面抗体阳性）肺结核患者作为对照组。所有患者治疗前各项肝功能指标均正常，HAV、HCV、HDV、HEV肝炎病毒感染标志阴性，HIV阴性，排外COPD、心功能不全、肝硬化、脂肪肝、甲亢、自身免疫性肝炎及遗传代谢性肝病等可能影响结果的各种疾病，无服用其它慢性病药物，不嗜酒。所有患者均选择男性初治继发性肺结核，年龄、病变部位及范围相近，采用标准的2HRZE/4HR方案，所有患者都符合乙肝病毒携带者的诊断标准，肺结核的诊断标准符合结核病的诊断和治疗指南。
1.2 方法
抗结核治疗均采用一线标准化疗方案HRZE（异烟肼0.3/次，1次/日；利福平0.45/次，1次/日；吡嗪酰胺0.5/次，3次/日；乙胺丁醇0.75/次，1次/日。均口服）。用药第1个月内，每周复查肝功能；第二个月每两周复查肝功能；两个月后每月复查1次肝功能。
1.3 肝功能损害的判定标准[1]
①轻度：ALT≤3倍正常上限值，或者胆红素≤2倍正常上限值；②中度：ALT为正常上限值3倍以上，或者胆红素为正常上限值2～5倍；③重度：任何ALT，胆红素≥正常上限值5倍。只要转氨酶或胆红素大于正常值计为有肝功能损害。
1.4 統计学方法
应用SPSS17.0统计软件分析，试验组和对照组间比较采用x2检验。
2 结果
2.1 2组患者的肝损发生结果比较
试验组较对照组发生肝损伤更多，有统计差异（P<0.001）见表1。
表1 2组患者的肝损发生结果比较
x2 16.88 P<0.001
2.2 试验组内亚组患者的肝损发生结果比较
试验组内，HBVDNA阳性组较HBVDNA阴性组发生肝损伤更多，有统计差异（P<0.05），见表2。
表2 试验组内亚组患者的肝损发生结果比较
x2 4.44 0.025 3 讨论
我国乙型肝炎病毒感染者已经有很多，据资料显示我国乙肝表面抗原阳性率为7.18% [2]，肺结核患者中乙肝阳性率也很高，肺结核化疗用药时间长，同时并用几种药物，而抗结核一、二线药物中大多数对肝脏功能有一定影响，可产生一定的毒性[3-4]，肺结核病人低免疫力状态下乙肝病毒又易有高复制状态，用药稍不当会增加不同程度的肝损伤发生率，甚至导致肝衰竭。本研究中虽然大多数肝损为轻度，但乙肝组有5名（12.5%）患者是重度肝功能损害。
因此，有必要在抗结核治疗前进行乙肝筛查[2]，并常规检测肝功能。如果发现乙肝病毒感染（如HBsAg阳性、HBeAb或HBcAb等任一乙肝标志物阳性），要进一步检测HBV DNA水平，了解病毒复制情况，并酌情给予护肝、抗病毒治疗。如果肝功能明显异常，病毒复制活跃（HBVDNA明显升高），应尽量暂缓抗结核治疗，先予以控制乙肝病情，待乙肝病毒复制得到一定程度抑制、肝功能恢复正常或接近正常后，再给予抗结核治疗，同时继续乙肝的抗病毒治疗。若患者HBVDNA阳性，但肝功能正常，可酌情在抗结核治疗的同时，预防性使用乙肝抗病毒药物，防止抗病毒治疗期间肝损害发生。若HBVDNA低于检测下限，肝功能正常，可先进行抗结核治疗，在治疗期间监测肝功能和HBV DNA，发现异常时再考虑抗病毒治疗。所以对乙肝表面抗原阴性、仅HBeAb和（或）HBcAb阳性患者，若HBVDNA阳性、乙肝仍处于病毒复制状态，亦应该引起重视。
总之，合并乙肝病毒感染的肺结核患者更易发生肝功能损害，我们需注意患者的乙肝情况，密切关注患者的肝功能，定期检测肝功能，酌情加用护肝、抗病毒药物，避免严重肝功能损害的发生。
参考文献
[1] 中华医学会传染与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.[J].中华传染病杂志，2001，19（1）：58.
[2] 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.[J].胃肠病学杂志，2011，16（6）：351，359.
[3] 宁秀花，杨永红.还原型谷胱甘肽防治乙肝病毒感染者抗结核治疗的肝损害[J].中国现代医生，2011，49（3）：29-30 .
[4] 王新梅，浅论肺结核合并乙肝病毒标志物阳性者抗结核治疗体会[J].中国中医药咨讯，2010，36：299-299
【关键词】 肺结核 慢性乙肝 肝功能损害
随着肺结核发病率的增高，抗结核药物引起的肝功能损害也受到了越来越多的重视。我国乙型肝炎病毒（HBV）感染的高发区，肺结核合并HBV感染在临床上较为常见。现笔者对近三年本院感染科收治的初治肺结核患者的临床资料作一回顾性分析，以期了解乙肝对短程化疗方案2HRZE/4HR引起肝功能损害的发生率的影响，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2012年1月1日一2014年12月31日，江苏省盱眙县人民医院感染科治疗的肺结核合并乙肝病毒感染者40例为试验组，将所选病例分成HBVDNA阳性组及HBVDNA阴性组为亚组，选取40例同期住院的无乙肝病毒感染（乙肝标志物全阴性或表面抗体阳性）肺结核患者作为对照组。所有患者治疗前各项肝功能指标均正常，HAV、HCV、HDV、HEV肝炎病毒感染标志阴性，HIV阴性，排外COPD、心功能不全、肝硬化、脂肪肝、甲亢、自身免疫性肝炎及遗传代谢性肝病等可能影响结果的各种疾病，无服用其它慢性病药物，不嗜酒。所有患者均选择男性初治继发性肺结核，年龄、病变部位及范围相近，采用标准的2HRZE/4HR方案，所有患者都符合乙肝病毒携带者的诊断标准，肺结核的诊断标准符合结核病的诊断和治疗指南。
1.2 方法
抗结核治疗均采用一线标准化疗方案HRZE（异烟肼0.3/次，1次/日；利福平0.45/次，1次/日；吡嗪酰胺0.5/次，3次/日；乙胺丁醇0.75/次，1次/日。均口服）。用药第1个月内，每周复查肝功能；第二个月每两周复查肝功能；两个月后每月复查1次肝功能。
1.3 肝功能损害的判定标准[1]
①轻度：ALT≤3倍正常上限值，或者胆红素≤2倍正常上限值；②中度：ALT为正常上限值3倍以上，或者胆红素为正常上限值2～5倍；③重度：任何ALT，胆红素≥正常上限值5倍。只要转氨酶或胆红素大于正常值计为有肝功能损害。
1.4 統计学方法
应用SPSS17.0统计软件分析，试验组和对照组间比较采用x2检验。
2 结果
2.1 2组患者的肝损发生结果比较
试验组较对照组发生肝损伤更多，有统计差异（P<0.001）见表1。
表1 2组患者的肝损发生结果比较
x2 16.88 P<0.001
2.2 试验组内亚组患者的肝损发生结果比较
试验组内，HBVDNA阳性组较HBVDNA阴性组发生肝损伤更多，有统计差异（P<0.05），见表2。
表2 试验组内亚组患者的肝损发生结果比较
x2 4.44 0.025
我国乙型肝炎病毒感染者已经有很多，据资料显示我国乙肝表面抗原阳性率为7.18% [2]，肺结核患者中乙肝阳性率也很高，肺结核化疗用药时间长，同时并用几种药物，而抗结核一、二线药物中大多数对肝脏功能有一定影响，可产生一定的毒性[3-4]，肺结核病人低免疫力状态下乙肝病毒又易有高复制状态，用药稍不当会增加不同程度的肝损伤发生率，甚至导致肝衰竭。本研究中虽然大多数肝损为轻度，但乙肝组有5名（12.5%）患者是重度肝功能损害。
因此，有必要在抗结核治疗前进行乙肝筛查[2]，并常规检测肝功能。如果发现乙肝病毒感染（如HBsAg阳性、HBeAb或HBcAb等任一乙肝标志物阳性），要进一步检测HBV DNA水平，了解病毒复制情况，并酌情给予护肝、抗病毒治疗。如果肝功能明显异常，病毒复制活跃（HBVDNA明显升高），应尽量暂缓抗结核治疗，先予以控制乙肝病情，待乙肝病毒复制得到一定程度抑制、肝功能恢复正常或接近正常后，再给予抗结核治疗，同时继续乙肝的抗病毒治疗。若患者HBVDNA阳性，但肝功能正常，可酌情在抗结核治疗的同时，预防性使用乙肝抗病毒药物，防止抗病毒治疗期间肝损害发生。若HBVDNA低于检测下限，肝功能正常，可先进行抗结核治疗，在治疗期间监测肝功能和HBV DNA，发现异常时再考虑抗病毒治疗。所以对乙肝表面抗原阴性、仅HBeAb和（或）HBcAb阳性患者，若HBVDNA阳性、乙肝仍处于病毒复制状态，亦应该引起重视。
总之，合并乙肝病毒感染的肺结核患者更易发生肝功能损害，我们需注意患者的乙肝情况，密切关注患者的肝功能，定期检测肝功能，酌情加用护肝、抗病毒药物，避免严重肝功能损害的发生。
参考文献
[1] 中华医学会传染与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.[J].中华传染病杂志，2001，19（1）：58.
[2] 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.[J].胃肠病学杂志，2011，16（6）：351，359.
[3] 宁秀花，杨永红.还原型谷胱甘肽防治乙肝病毒感染者抗结核治疗的肝损害[J].中国现代医生，2011，49（3）：29-30 .
[4] 王新梅，浅论肺结核合并乙肝病毒标志物阳性者抗结核治疗体会[J].中国中医药咨讯，2010，36：299-299