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【摘要】目的：研究脉冲泵技术[程控硬膜外间歇脉冲注入+患者自控硬膜外镇痛（CEI+PCEA）]对比持续泵技术[单纯持续硬膜泵注+患者自控硬膜外镇痛（PIEB+PCEA）]用于分娩镇痛的效果及安全性。方法：选择初产妇150例，随机分三组。A组PIEB+PCEA，脉冲/h，6.mL/脉冲；B组PIEB+PCEA，脉冲/30.min，3.mL/脉冲；C组CEI+PCEA，6.mL/h。记录各时段VAS评分及分娩结局。结果：镇痛前三组视觉模拟（VAS）评分相近（P>0.05）；T1～T5时A组VAS评分均较B组、C组低（P<0.05）；B组、C组在T1～T5时间点中VAS评分相比均无统计学差异（P>0.05）；两组间运动升级阻滞（Bromage）评分、总产程时间、产后出血量、新生儿出生后1.min和5.min的Apgar评分、镇痛期间出现不良反应次数等比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：脉冲泵技术对比持续泵技术用于分娩镇痛的效果更好。
【关键词】脉冲泵；PIEB；分娩镇痛
【中图分类号】R714.3.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）14-0222-02
经阴道分娩疼痛感受，为影响产妇分娩意愿、影响剖宫产率重要因素[1]。随医疗技术发展，分娩镇痛在经阴道分娩中应用频率逐渐升高，可减轻产妇分娩痛苦感受，提升经阴道分娩安全性[2]。椎管内阻滞分娩镇痛是目前最有效且对母婴影响最小的分娩镇痛方式[3]，最接近“理想化”。其中以单纯持续硬膜外泵注+患者自控硬膜外镇痛（CEI+PCEA）应用最广泛，但仍存在镇痛不全等缺点。程控硬膜外间歇脉冲注入+患者自控硬膜外镇痛（PIEB+PCEA）作为一种新型分娩镇痛技术成为近年研究热点，相比CEI，PIEB在安全性提高的同时可提高产妇满意度，减少麻醉医生的额外干预，节省医疗资源，优势明显。本研究对比脉冲泵和传统持续泵技术，现报道如下。
1？对象与方法
1.1.研究对象
于2020年5月至2021年5月本院中选择ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，年龄21～42岁，妊娠≥37周，宫口扩张1～3 cm，体重指数（BMI）<32 kg/ ㎡，单胎、头位初产妇150例。随机双盲法分为A、B、C组，每组50例。A组年龄21～40（32.25±3.44）岁；妊娠时间37～42（39.85±0.38）周；宫口扩张1～3（2.51±0.20） cm；BMI21～31（26.52±1.02）kg/m2；ASA分级为Ⅰ级24例，Ⅱ级26例；B组年龄21～42（32.51±1.77）歲；妊娠时间37～42（39.47±0.41）周；宫口扩张1～3（2.47±0.31） cm；MI21～32（26.78±1.20）kg/m2；ASA分级为Ⅰ级22例，Ⅱ级28例；A组年龄22～42（33.01±2.45）岁；妊娠时间37～42（39.48±0.75）周；宫口扩张1～3（2.50±0.33） cm；BMI21～32（26.75±1.33）kg/m2；ASA分级为Ⅰ级23例，Ⅱ级27例。三组资料比较差异无统计意义（P>0.05）。
纳入标准：（1）无椎管内麻醉禁忌症；（2）近期未使用镇痛、镇静药物；（3）无基础疾病；（4）对研究知情同意。
排除标准：（1）孕期并发症；（2）阴道分娩过程中出现难产需要行产钳助产、胎头吸引方式助产或转剖宫产。
1.2.麻醉方法
常规开通静脉通路；镇痛干预开始前，宫缩间隙对产妇进行视觉模拟评分法（VAS）调查统计；产妇均左侧卧位，腰L2～L3硬膜外穿刺，头方向置入3 cm硬膜外导管；回抽，未见脑脊液、血液后提示置管成功，并经导管给予3 mL的1.5%利多卡因（生产厂家：山西晋新双鹤药业有限责任公司；国药准字H11022295；规格为5 mL∶0.1 g），维持5 min观察产妇药物反应，确认利多卡因输注准确后，经导管注入0.5 μg/ mL舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20054172；规格为1 mL∶50 μg）+0.1%罗哌卡因（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字H20060137；规格为10 mL∶100 mg），混合后取10 mL混合液经导管注入，另取100 mL混合液注入镇痛泵后，连接镇痛泵。（1）A组（PIEB+PCEA）经导管给药完成后，用药后1 h打开脉冲泵，将6 mL设置为单次脉冲剂量，推注速度为一个脉冲/ h，6 mL/脉冲。
（2）B组（PIEB+PCEA）经导管给药完成后，用药后0.5 mL打开脉冲泵，将3 mL设置为单次脉冲剂量，推注速度为一个脉冲/30 min，3 mL/脉冲。
（3）C组（CEI+PCEA）给予负荷剂量后立即打开镇痛泵，按6 mL/ h持续泵注。三组均设置PCEA剂量为6 mL，控制0.5 h为锁定时间。用药期间保持全程胎心监护，强化产妇宫缩及生命体征监测。
1.3.观察指标
（1）于分娩镇痛前（T0）、镇痛后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）、宫口开全（T4）时和分娩（T5）时记录VAS评分。VAS评分范围为0～10分，分数高表示疼痛程度重；（2）比较三组分娩结局。包括运动阻滞程度、总产程、产后出血量、新生儿1 min和5 min的Apgar评分及镇痛期间出现不良反应次数（低血压、瘙痒、恶心、呕吐等）；其中运动神经阻滞程度采用Bromage评分法评价。
1.4.统计学分析
研究数据以SPSS 22.0软件计算。以（x±s）、（%）表示计量、计数资料，采用t或F、χ2检验。当P<0.05提示差异有统计学意义。
2？结果
2.1.不同时间点三组疼痛程度
镇痛前三组VAS评分相近（P>0.05）；T1～T5时A组VAS评分均较B组、C组低（P<0.05）；B组、C组在T1～T5时间点中VAS评分相比均无统计学差异（P>0.05），见表1。 2.2.比较三组分娩结局
两组间Bromage评分、总产程时间、产后出血量、新生儿出生后1 min和5 min的Apgar评分、镇痛期间出现不良反应次数等比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3？讨论
分娩时宫缩痛属于VAS评分10分的剧烈疼痛可影响产妇自主神经稳定性，诱发内分泌紊乱，出现内啡肽、儿茶酚胺分泌量增加情况，可引发宫缩紊乱、子宫动脉受压，进而影响胎盘血流灌注能力，增加胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生风险。我国剖宫产率居世界第一，达46.2%[4]，其中一个重要原因就是产妇对分娩痛的担心和恐惧[5-6]。硬膜外分娩镇痛是目前分娩镇痛的首选，也是最有效的方案。传统的给药方式为CEI+PCEA，其在降低爆发痛方面具有显著优势，并实现了用药的个体化，但仍存在镇痛不全[7-9]。
本研究中新型的脉冲给药方式PIBE+PCEA（A组）镇痛后2 h、3 h、宫口开全及分娩时的VAS评分明显低于B组和C组，提示将脉冲时间延长至60 min，更有利于药物均匀分布在硬膜外腔，脊神经阻滞范围更广。并且产妇自控镇痛（PCA）按压次数明显减少，总产程用药量减少均说明间隔60 min脉冲式给药可有效减少药物滞后出现镇痛“窗口期”，有效减少爆发痛的发生，使整个产程的舒适性提高，最终体现在产妇对分娩镇痛的满意度上，PIBE+PCEA明显更优。
本研究首次剂量和泵注维持均采用0.1%罗哌卡因，浓度在安全范围。研究结果显示，三组产妇运动阻滞情况改良Bromage评分>1分结果相近，对其用药后行走能力无明显影响，提示三种镇痛方式不会明显影响产妇运动能力。但因脉冲模式下，镇痛药物在高压力、高速给药作用下，镇痛药物会在短时间内均匀分布在硬膜外腔，但恒速泵注模式下镇痛药物给药速度可能会呈现不均匀球状扩散状态，因此单侧阻滯，或阻滞不全发生风险更高，所以在使用恒速泵镇痛模式下行走运动时，需要更加谨慎。
另外，三组的总产程时间、产后出血量、新生儿Apgar评分、不良反应次数等比较均无统计学差异（P>0.05），说明本研究所采用的药物浓度及给药方式给药量均可安全有效地应于分娩镇痛，对母婴安全。
综上所述，间隔60 min的脉冲式给药联合患者自控镇痛（PIEB+PCEA）在分娩镇痛中比传统的恒速给药方式（CEI+PCEA）镇痛效果更好，可显著提升分娩镇痛效果，同时此种镇痛模式下对产妇行走需求无影响。
参考文献
[1] 徐铭军.分娩镇痛是降低剖宫产率的有效手段[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（3）：196-197.
[2] 昊方银，张燕，肖兵，等.四川省非医学指征剖宫产现状分析[J].实用妇产科杂志，2012，28（3）：187-190.
[3] 黄遐，杨娟，杨永秀.分娩镇痛研究进展[J].国际妇产科学杂志，2017，44（2）：197 -201.
[4] 徐铭军，姚尚龙.中国分娩镇痛现状与对策[J].国际麻醉学与复苏杂志 2018.39（4）：289-337.
[5] 刘昱升，曹艳，姚献强等.分娩潜伏期硬膜外镇痛对宫缩的影响[J].江苏医药，2013，39（6）：671-674.
[6] 李志全，王茜，刘涛涛，等.罗哌卡因单用或联合纳布啡在程控硬膜外间歇脉冲注射分娩镇痛中的效果比较[J].四川医学，2020，41（9）：898-902.
[7] 李飞，李兴源，陈丽珍，等.机械泵持续硬膜外注射与电子脉冲泵间歇性注射麻醉剂对分娩镇痛效果的比较[J].临床和实验医学杂志，2020，19（17）：1876-1879.
[8] 孙慧娟，林福清.右美托咪定联合程控硬膜外脉冲式注射分娩镇痛对产妇去甲肾上腺素及胎儿脐动脉血心钠素、内皮素1水平的影响[J].广西医科大学学报，2019，36（6）：934-938.
[9] 潘秀红，段宏伟，Delivery R.硬背膜穿破硬膜外阻滞联合程控硬膜外间歇脉冲给药在分娩镇痛中应用[J].海南医学，2021，32（9）：1132-1135.
【关键词】脉冲泵；PIEB；分娩镇痛
【中图分类号】R714.3.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）14-0222-02
经阴道分娩疼痛感受，为影响产妇分娩意愿、影响剖宫产率重要因素[1]。随医疗技术发展，分娩镇痛在经阴道分娩中应用频率逐渐升高，可减轻产妇分娩痛苦感受，提升经阴道分娩安全性[2]。椎管内阻滞分娩镇痛是目前最有效且对母婴影响最小的分娩镇痛方式[3]，最接近“理想化”。其中以单纯持续硬膜外泵注+患者自控硬膜外镇痛（CEI+PCEA）应用最广泛，但仍存在镇痛不全等缺点。程控硬膜外间歇脉冲注入+患者自控硬膜外镇痛（PIEB+PCEA）作为一种新型分娩镇痛技术成为近年研究热点，相比CEI，PIEB在安全性提高的同时可提高产妇满意度，减少麻醉医生的额外干预，节省医疗资源，优势明显。本研究对比脉冲泵和传统持续泵技术，现报道如下。
1？对象与方法
1.1.研究对象
于2020年5月至2021年5月本院中选择ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，年龄21～42岁，妊娠≥37周，宫口扩张1～3 cm，体重指数（BMI）<32 kg/ ㎡，单胎、头位初产妇150例。随机双盲法分为A、B、C组，每组50例。A组年龄21～40（32.25±3.44）岁；妊娠时间37～42（39.85±0.38）周；宫口扩张1～3（2.51±0.20） cm；BMI21～31（26.52±1.02）kg/m2；ASA分级为Ⅰ级24例，Ⅱ级26例；B组年龄21～42（32.51±1.77）歲；妊娠时间37～42（39.47±0.41）周；宫口扩张1～3（2.47±0.31） cm；MI21～32（26.78±1.20）kg/m2；ASA分级为Ⅰ级22例，Ⅱ级28例；A组年龄22～42（33.01±2.45）岁；妊娠时间37～42（39.48±0.75）周；宫口扩张1～3（2.50±0.33） cm；BMI21～32（26.75±1.33）kg/m2；ASA分级为Ⅰ级23例，Ⅱ级27例。三组资料比较差异无统计意义（P>0.05）。
纳入标准：（1）无椎管内麻醉禁忌症；（2）近期未使用镇痛、镇静药物；（3）无基础疾病；（4）对研究知情同意。
排除标准：（1）孕期并发症；（2）阴道分娩过程中出现难产需要行产钳助产、胎头吸引方式助产或转剖宫产。
1.2.麻醉方法
常规开通静脉通路；镇痛干预开始前，宫缩间隙对产妇进行视觉模拟评分法（VAS）调查统计；产妇均左侧卧位，腰L2～L3硬膜外穿刺，头方向置入3 cm硬膜外导管；回抽，未见脑脊液、血液后提示置管成功，并经导管给予3 mL的1.5%利多卡因（生产厂家：山西晋新双鹤药业有限责任公司；国药准字H11022295；规格为5 mL∶0.1 g），维持5 min观察产妇药物反应，确认利多卡因输注准确后，经导管注入0.5 μg/ mL舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20054172；规格为1 mL∶50 μg）+0.1%罗哌卡因（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字H20060137；规格为10 mL∶100 mg），混合后取10 mL混合液经导管注入，另取100 mL混合液注入镇痛泵后，连接镇痛泵。（1）A组（PIEB+PCEA）经导管给药完成后，用药后1 h打开脉冲泵，将6 mL设置为单次脉冲剂量，推注速度为一个脉冲/ h，6 mL/脉冲。
（2）B组（PIEB+PCEA）经导管给药完成后，用药后0.5 mL打开脉冲泵，将3 mL设置为单次脉冲剂量，推注速度为一个脉冲/30 min，3 mL/脉冲。
（3）C组（CEI+PCEA）给予负荷剂量后立即打开镇痛泵，按6 mL/ h持续泵注。三组均设置PCEA剂量为6 mL，控制0.5 h为锁定时间。用药期间保持全程胎心监护，强化产妇宫缩及生命体征监测。
1.3.观察指标
（1）于分娩镇痛前（T0）、镇痛后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）、宫口开全（T4）时和分娩（T5）时记录VAS评分。VAS评分范围为0～10分，分数高表示疼痛程度重；（2）比较三组分娩结局。包括运动阻滞程度、总产程、产后出血量、新生儿1 min和5 min的Apgar评分及镇痛期间出现不良反应次数（低血压、瘙痒、恶心、呕吐等）；其中运动神经阻滞程度采用Bromage评分法评价。
1.4.统计学分析
研究数据以SPSS 22.0软件计算。以（x±s）、（%）表示计量、计数资料，采用t或F、χ2检验。当P<0.05提示差异有统计学意义。
2？结果
2.1.不同时间点三组疼痛程度
镇痛前三组VAS评分相近（P>0.05）；T1～T5时A组VAS评分均较B组、C组低（P<0.05）；B组、C组在T1～T5时间点中VAS评分相比均无统计学差异（P>0.05），见表1。 2.2.比较三组分娩结局
两组间Bromage评分、总产程时间、产后出血量、新生儿出生后1 min和5 min的Apgar评分、镇痛期间出现不良反应次数等比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3？讨论
分娩时宫缩痛属于VAS评分10分的剧烈疼痛可影响产妇自主神经稳定性，诱发内分泌紊乱，出现内啡肽、儿茶酚胺分泌量增加情况，可引发宫缩紊乱、子宫动脉受压，进而影响胎盘血流灌注能力，增加胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生风险。我国剖宫产率居世界第一，达46.2%[4]，其中一个重要原因就是产妇对分娩痛的担心和恐惧[5-6]。硬膜外分娩镇痛是目前分娩镇痛的首选，也是最有效的方案。传统的给药方式为CEI+PCEA，其在降低爆发痛方面具有显著优势，并实现了用药的个体化，但仍存在镇痛不全[7-9]。
本研究中新型的脉冲给药方式PIBE+PCEA（A组）镇痛后2 h、3 h、宫口开全及分娩时的VAS评分明显低于B组和C组，提示将脉冲时间延长至60 min，更有利于药物均匀分布在硬膜外腔，脊神经阻滞范围更广。并且产妇自控镇痛（PCA）按压次数明显减少，总产程用药量减少均说明间隔60 min脉冲式给药可有效减少药物滞后出现镇痛“窗口期”，有效减少爆发痛的发生，使整个产程的舒适性提高，最终体现在产妇对分娩镇痛的满意度上，PIBE+PCEA明显更优。
本研究首次剂量和泵注维持均采用0.1%罗哌卡因，浓度在安全范围。研究结果显示，三组产妇运动阻滞情况改良Bromage评分>1分结果相近，对其用药后行走能力无明显影响，提示三种镇痛方式不会明显影响产妇运动能力。但因脉冲模式下，镇痛药物在高压力、高速给药作用下，镇痛药物会在短时间内均匀分布在硬膜外腔，但恒速泵注模式下镇痛药物给药速度可能会呈现不均匀球状扩散状态，因此单侧阻滯，或阻滞不全发生风险更高，所以在使用恒速泵镇痛模式下行走运动时，需要更加谨慎。
另外，三组的总产程时间、产后出血量、新生儿Apgar评分、不良反应次数等比较均无统计学差异（P>0.05），说明本研究所采用的药物浓度及给药方式给药量均可安全有效地应于分娩镇痛，对母婴安全。
综上所述，间隔60 min的脉冲式给药联合患者自控镇痛（PIEB+PCEA）在分娩镇痛中比传统的恒速给药方式（CEI+PCEA）镇痛效果更好，可显著提升分娩镇痛效果，同时此种镇痛模式下对产妇行走需求无影响。
参考文献
[1] 徐铭军.分娩镇痛是降低剖宫产率的有效手段[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（3）：196-197.
[2] 昊方银，张燕，肖兵，等.四川省非医学指征剖宫产现状分析[J].实用妇产科杂志，2012，28（3）：187-190.
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[6] 李志全，王茜，刘涛涛，等.罗哌卡因单用或联合纳布啡在程控硬膜外间歇脉冲注射分娩镇痛中的效果比较[J].四川医学，2020，41（9）：898-902.
[7] 李飞，李兴源，陈丽珍，等.机械泵持续硬膜外注射与电子脉冲泵间歇性注射麻醉剂对分娩镇痛效果的比较[J].临床和实验医学杂志，2020，19（17）：1876-1879.
[8] 孙慧娟，林福清.右美托咪定联合程控硬膜外脉冲式注射分娩镇痛对产妇去甲肾上腺素及胎儿脐动脉血心钠素、内皮素1水平的影响[J].广西医科大学学报，2019，36（6）：934-938.
[9] 潘秀红，段宏伟，Delivery R.硬背膜穿破硬膜外阻滞联合程控硬膜外间歇脉冲给药在分娩镇痛中应用[J].海南医学，2021，32（9）：1132-1135.